Impacto del tabaquismo como factor de riesgo aterosclerótico en edades tempranas

RESUMEN

Descriptores DeCS: TABAQUISMO/efectos adversos; ATEROSCLEROSIS/etiología; FACTORES DE RIESGO; AORTA TORACICA/patología; AORTA ABDOMINAL/patología; VASOS CORONARIOS/patología.

La aterosclerosis es una enfermedad tan vieja como la historia conocida del hombre en la humanidad.¹ En la actualidad la aterosclerosis y sus consecuencias orgánicas constituyen la primera causa de muerte y de morbilidad hospitalaria en todos los países donde las infecciones no ocupan este lugar preponderante, incluidos los países desarrollados y gran parte de los países en vías de desarrollo.²

Determinantes patobiológicas de la aterosclerosis en la juventud (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth)(PBDAY), es un estudio en colaboración multinacional realizado con el propósito de explorar los cambios estructurales en las arterias, en especial en las primeras etapas de la vida, en distintas regiones y países de muy diferentes climas y costumbres. También se estudió la progresión de la aterosclerosis. En esta investigación se utilizaron numerosos métodos y técnicas, entre ellos: microscopia de luz y electrónica, morfometría, aterometría, histoquímica, inmunohistoquímica, análisis bioquímicos, métodos morfométricos automatizados y otros de análisis de imagen semiautomáticos.³

Desde la década de los años 30 de este siglo algunos investigadores comenzaron el estudio macroscópico de gradación de la gravedad de las lesiones ateroscleróticas en arterias de pacientes a los que se han realizado autopsias. Es bien conocido que el tipo y extensión de la aterosclerosis varía considerablemente de una parte del cuerpo a otra.⁴ También se conoce que la distribución de lesiones de acuerdo con la edad y el sexo^5,6 puede diferir no sólo en las diferentes regiones arteriales, sino aun dentro de una misma arteria.

Un considerable número de diferentes métodos de estudio de las lesiones ateroscleróticas está disponible en la literatura universal. La Organización Mundialde la Salud (OMS) reunió un grupo de estudio para la aterosclerosis y la cardiopatía isquémica desde 1955 hasta 1957,⁷ los que concluyeron en la importancia de estandarizar los criterios y la terminología clínica y patológica. Durante 1957 y 1958⁸ la OMS reunió otro grupo de expertos para la clasificación de las lesiones ateros-cleróticas y la obtención de un método regular para la gradación de estas lesiones. En 1976 un grupo de expertos de la OMS⁹ publica que "solamente el material de autopsia puede proporcionar un cuadro completo de la historia natural de la aterosclerosis e indicar la influencia de numerosos factores exógenos y endógenos, como son la localización geográfica, el clima, el tabaquismo, el alcoholismo, la obesidad y la realización de actividades físicas, entre otras. La autopsia también puede utilizarse para tener una idea de la prevalencia y la extensión de la aterosclerosis en habitantes de una comunidad en particular".

Para obtener estos objetivos algunos factores deben tenerse en consideración, como son la metodología para el examen de las arterias e identificar adecuadamente cada tipo de lesión aterosclerótica de manera uniforme.

El objetivo del presente trabajo es investigar el impacto que el tabaquismo, considerado como un importante e independiente factor de riesgo aterogénico, ejerce en el desarrollo de la lesión aterosclerótica en la arteria coronaria derecha y en la aorta, en un grupo de autopsias de niños y adultos jóvenes cuyas edades estaban comprendidas entre los 5 y los 34 años.

MÉTODOS

La población de autopsias

Países y regiones de la oms participantes

Preparación de las arterias¹⁴

La grasa periadventicial y la vaina de tejido conectivo fibroso que recubre la arteria se diseca y se separa. Se corta la aorta torácica en el nivel del orificio de las arterias bronquiales y se desecha el cayado que no se estudia. La aorta se abre longitudinalmente por su parte posterior entre los orificios de las arterias intercostales y lumbares, desde el orificio de las arterias bronquiales hasta la bifurcación de las iliacas. En el nivel del orificio del tronco celiaco se secciona la aorta en 2 porciones, la torácica y la abdominal. La mitad derecha de la aorta se utilizó para estudios histológicos y bioquímicos en otros centros de referencia de esta investigación. La mitad izquierda de la aorta se adhiere por su adventicia a un pedazo de cartón humedecido con antelación. Cada arteria se identifica con el número que le corresponda de acuerdo con su registro central en la investigación, después se cubre con un pedazo de algodón, nunca gasa para que no le introduzcan deformidades en la superficie intimal. A continuación se introduce en un recipiente con formalina neutra 10 %. Se deja fijar durante 48 h, se le quita el cartón y se almacena la arteria ya fijada en el recipiente destinado para ello. Por último la arteria se coloca en una bolsa plástica con alrededor de 30 mL de formol y se sella. Las arterias así preparadas pueden conservarse por mucho tiempo sin que se alteren sus condiciones anatómicas. De esta manera la aorta ha quedado lista para su transportación al Centro Coordinador de la investigación.

Arteria coronaria derecha (CD)

Antes de abrir el corazón, la CD se abre a partir del ostium lo más longitudinal y recto posible y se recomienda una fina tijera de iris de punta roma para esta operación. Con discreta tracción desde su terminación la arteria se diseca y se separa del corazón con un mínimo de grasa epicárdica incluida. Después de removida a la CD se le realiza el mismo procedimiento que se describió en la aorta para su fijación y almacenamiento.

Coloración de las arterias

Para el estudio de las lesiones ateroscleróticas se utilizó la técnica de Holman (Sudán IV).¹⁴

Análisis cualitativo y cuantitativo

Este procedimiento se estableció en 1958 por el Comité de Expertos de la OMS¹⁵ para el estudio de la aterosclerosis con el objetivo de lograr uniformidad en los datos obtenidos en diferentes laboratorios en diversos países.

El análisis macroscópico se realizó por observación y palpación y cuando se consideró necesario se utilizó el microscopio estereoscópico. Este análisis representa el primer paso para la aplicación posterior del sistema aterométrico. Las lesiones se clasificaron de la forma siguiente: ]]> a. La estría adiposa y la placa adiposa se consideraron como la lesión aterosclerótica tipo I con la denominación de estría adiposa.
b. La lesión aterosclerótica tipo II, se denominó placa fibrosa.
c. Las placas complicadas y calcificadas se consideraron juntas como la lesión grado III, denominada como placa grave.Análisis cuantitativo

Para el análisis cuantitativo se utilizó un plástico transparente colocado sobre la superficie intimal de cada preparación arterial. Sobre este plástico se calcaron los contornos de la arteria (toda la superficie intimal) y en 4 diferentes colores los contornos de cada uno de los 4 tipos de lesiones ateroscleróticas. Para la utilización del SA las lesiones identificadas como placas complicadas y las calcificadas se consideraron como un solo tipo de lesión e identificadas como placas graves. Para la cuantificación de cada una de las medidas mencionadas (estría adiposa, placa fibrosa y placa grave) se utilizó un digitalizador acoplado a una PC-Pentium-133MHz. Cada arteria fue medida en 3 ocasiones por 3 diferentes investigadores con gran experiencia en esta actividad y el promedio obtenido se introdujo en la PC como dato primario. Los errores interobservador e intraobservador fueron analizados para prevenir datos falsos.

Sistema aterométrico

Análisis estadísticos

RESULTADOS

En la AA se observaron muchas más placas fibrosas que en la AT. Los índices ponderativos del SA exhibieron sus mayores valores de obstrucción y estenosis en los fumadores en la AA y en la CD. En completo acuerdo con estos resultados los menores valores del índice de benignidad se observaron en estas 2 arterias en los fumadores. ]]> En la tabla 6 en el segundo grupo de edades se observó que los valores de superficie intimal ocupados por estrías adiposas en lo fumadores fueron siempre mayor que en los no fumadores en ambas aortas, pero no así en las CD; esto se interpretó de igual manera al razonamiento realizado en el párrafo anterior. En relación con la distribución de las placas fibrosas en las CD los fumadores presentaron valores 2 veces mayores que los no fumadores. Esto se debió a la rápida transformación de las EA en placas fibrosas en los fumadores. Idénticos resultados se observaron en la tabla 6 para el tercer grupo de edades.

En la tabla 7 el resultado del análisis estadístico de comparación de la t de Student entre los 2 grupos se observó de la forma siguiente: en la AT las estrías adiposas y el total de aterosclerosis fueron significativas. En la AA sólo las placas graves no fueron significativas; este hecho en realidad no tiene importancia para su interpretación, pues se observaron muy pocas placas graves en esta investigación por la corta edad de los pacientes. En la CD las placas fibrosas mostraron fuerte significación y los 3 índices ponderativos. del SA también fueron muy significativos

Los análisis multivariados de ANOVA y MANOVA entre los 2 grupos de fumadores y no fumadores en la AT se observó que las estrías adiposas manifestaron muy fuerte significación como variables individuales (ANOVA) y como variables en su conjunto (MANOVA) las 3 variables exhibieron fuerte significación. En la AA las estrías adiposas y las placas fibrosas fueron significativas como variables individuales cada una de ellas y cuando se reunieron las 3 también se observó significación. En la CD las placas fibrosas mostraron significación en ANOVA y las 3 variables en MANOVA.

DISCUSIÓN

También en esta investigación se observó que todos los coeficientes de regresión de los fumadores fueron positivos y demostraron que éstos tienen más lesiones que los no fumadores. El fumar estaba positivamente asociado con la prevalencia de las lesiones elevadas en ambas aortas y la coronaria derecha. En estos resultados el fumar fue un fuerte predictor con significación estadística de la prevalencia de las lesiones elevadas en la coronaria derecha. Una de sus conclusiones más importantes, de acuerdo con los efectos de fumar como factor de riesgo aterogénico, fue su dramático impacto en la prevalencia de las lesiones elevadas en la aorta abdominal y la arteria coronaria derecha.

También otros investigadores^20,21 han publicado las ventajas de usar tiocianato del suero como indicador del nivel de fumador de una persona. ]]> En la investigación de la OMS de 5 ciudades,⁹ Lifsic²² observó una asociación positiva del hábito de fumar y las lesiones ateroscleróticas de la aorta, con la única excepción de las estrías adiposas. Pero ellos encontraron fuerte significación estadística con lesiones elevadas y lesiones calcificadas. Lifsic²² mencionó que con el estímulo de la nicotina el sistema nervioso simpático contribuye a la movilización de los ácidos grasos, del colesterol y otros lípidos procedentes de los depósitos de grasa, con la elevación de sus niveles en sangre. En la coronaria derecha también encontraron significación estadística entre la prevalencia de las lesiones elevadas de fumadores y no fumadores. Este mismo autor reportó que la influencia de fumar en el desarrollo de la aterosclerosis fue similar a la del consumo de alcohol. Ambos factores fueron encontrados positivamente correlacionados con lesiones elevadas de la aorta y la arteria coronaria derecha. Se realizó un análisis con la intención de demostrar cuál de los 2 factores era el responsable de la intensificación de la aterosclerosis de la aorta. La conclusión de este análisis señaló a fumar como el peor factor.

Strong y otros²³ en 1969 y después en 1976²⁴ publicaron resultados del Proyecto Internacional de Aterosclerosis y en sus conclusiones quedó claramente demostrado la influencia de fumar en el desarrollo y progreso de esta enfermedad y sus consecuencias orgánicas.

Strong y otros en los resultados de PDAY²⁵ mencionan que la concentración de tiocianato del suero como marcador de fumar estaba muy asociada con la prevalencia de lesiones elevadas particularmente de la aorta abdominal, pero el efecto de fumar no se podía explicar por los niveles sanguíneos de lipoproteínas. Ellos observaron que los negros tienen mayor extensión de lesiones de la aorta abdominal y mayores valores del colesterol total. Se sugiere que esta asociación índica que la concentración de las lipoproteínas del colesterol en el suero de los fumadores son un importante indicador de la aterosclerosis en edades tempranas en adolescentes y hombres adultos jóvenes.

Berenson y otros²⁶ en el estudio de corazón de Bogalusa observaron que en personas mayores de 20 años con placas fibrosas en la arterias coronarias los valores más altos correspondieron a hombres blancos fumadores. La relación de fumar con el desarrollo de la enfermedad en las arterias coronarias debe ser enfatizada. Aunque en este estudio de Bogalusa la cantidad de pacientes no permite una evaluación definitiva de su significación, fumar impresiona como desempeño de un papel muy importante en el desarrollo de estas lesiones en los niños. En el estudio de PBDAY se encontraron 782 protocolos y sus respectivas arterias, aortas torácicas y abdominales y coronarias derechas, que reunían las condiciones suficientes para estudiar con rigor el impacto que fumar produce en la aterosclerosis.²⁷

Los resultados de la investigación de PBDAY aquí reportados en relación con el eventual impacto que fumar tiene sobre la aterosclerosis desde las más tempranas edades, queda bien demostrado por los mayores valores en los fumadores, de todo los tipos de lesiones ateroscleróticas en las 3 arterias estudiadas.

Resulta aun más importante señalar que en la aorta abdominal y en la coronaria derecha, arterias bien conocidas como las más afectadas por la aterosclerosis en los adultos y adultos mayores, es precisamente donde se presentan con mayor intensidad en el grupo de los fumadores las lesiones más avanzadas, como son las placas fibrosas. Estas placas resultan muy importantes para el desarrollo futuro de la enfermedad aterosclerótica y sus consecuencias orgánicas, por su doble condición de hacer protrusión o saliencia hacia la luz arterial al reducir el volumen por donde tiene que pasar la sangre que nutre al órgano, y por la posibilidad de su transportación en un plazo más o menos breve en placa grave causante directa de las grandes crisis ateroscleróticas. El valor de ambas investigaciones PDAY y PBDAY se demuestra con los resultados muy similares encontrados en poblaciones con múltiples condiciones muy diferentes donde se exceptúan la edad y las causas de muerte.

Se concluye que la prevalencia de las estrías adiposas y de la superficie intimal cubierta por este tipo de lesión aterosclerótica fue siempre mayor en los fumadores, la principal diferencia se observó en ambos segmentos de la aorta.

El estudio comparativo con la utilización de la t de Student entre fumadores y no fumadores mostró en la AT significación estadística solamente en las estrías adiposas, pero en la AA todas las arterias y todas las variables ponderativas del SA exhibieron significación estadística con la única excepción de las placas graves. En la coronaria derecha las placas fibrosas, el total de aterosclerosis y los 3 índices mostraron significación. En las placas fibrosas y lesiones elevadas la prevalencia de la superficie intimal ocupada por los 3 tipos de lesiones ateroscleróticas se mostraron en la AA y la CD más de 2 veces en cada una de ellas.

Resultados interesantes se observaron en la CD. En esta arteria la superficie intimal ocupada por los 3 tipos de lesiones ateroscleróticas (total de ATS) fue casi exacto y en las estrías adiposas presentaron un poco más de superficie intimal ocupada en los no fumadores, esto se puede interpretar como que el impacto principal de fumar está desarrollando las placas fibrosas y en general hacia las lesiones elevadas.

Los índices ponderativos del SA ayudan considerablemente para la interpretación de estos interesantes resultados cuando los valores de estenosis y obstrucción en los fumadores son 2 y 3 veces mayores que en los no fumadores.

ANEXO

PBDAY COLLABORATING CENTERS PBDAY COLLABORATING CENTERS

Beijing: P:R: China: Drs. Wen-Ying Huang and Thao Kaunas, Lithuania Prof. E. Stalioraityte and Z. ]]> Peizhen Januskevicius

Berlín, Germany, F.R.: Dr. F. Vollmar México, City, México. Drs. L. Cueto and C. Posadas R.

Budapest, Hungary. Prof. A. Kadar and Dr. G. IIyés Peradenitya, Sri Lanka: Dr. S. Mendis

Calabar, Nigaria: Prof. Ed. B. Attahj Provost Riga, Latvia: Dr. V. A. Volkov

Chandigarh, India: Dr. B. N. Datta Siena, Italy: Profs. G. Weber and G. Bianciardi and P.

Havana,Cuba: Prof. J.E. Fernández-Britto Tanganelli

Heidelberg, Germany Prof. G. Mall, Dr. I. Siemens Tashkent, Uzbekistan: Dr. M.S. Abdullakhodjaeva

Hong Kong: Prof. F.C.S: Ho and Dr. L.J. McGuire Tokyo, Japan: Dr. T. Ishii

Ibadan, Nigaria: Prof. T.A. Junaid Yaoundé, Cameroon: Dr. A. Mbakop.

SUMMARY

Subject headings: SMOKING/adverse effects; ATHEROSCLEROSIS/etiology; RISK FACTORS; AORTA, THORACIC/ pathology; AORTA, ABDOMINAL/pathology; CORONARY VESSELS/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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