Descriptores DeCS: HECES/parasitología; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitología; PERSONAL DE LABORATORIO/normas; RECOLECCION DE DATOS
El diagnóstico parasitológico de amebiasis intestinal se ha basado tradicionalmente en el hallazgo de quistes o trofozoitos de Entamoeba histolytica, en el examen microscópico de heces.1 Este procedimiento, sin embargo, se asocia con falsos diagnósticos frecuentes.2,3
En 1988, Luaces y Barret4 describieron una proteasa de E. histolytica a la que denominaron histolisina. Posteriormente, Luaces y otros5 desarrollaron un ensayo inmunoenzimático (ENZYMEBA) para la detección de esta enzima (renombrada histolisaína a partir de este trabajo) en heces. La eficacia de este procedimiento fue probada en un estudio realizado en Mérida, México (comunicación escrita, Comisión de Expertos de la Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, México, 1992).
Teniendo en cuenta las ventajas de ENZYMEBA, en especial el hecho de que sus altos índices de sensibilidad y especificidad no dependen de la subjetividad asociada con un observador,5 se decidió demostrar con precisión la presencia, y su cuantía, del sobrediagnóstico de amebiasis asociado con el examen microscópico de heces en la provincia de Cienfuegos. Al mismo tiempo se quiso incursionar en los factores que podrían estar incidiendo en la calidad del trabajo de los técnicos que realizan el diagnóstico parasitológico por observación microscópica de heces. Para ello, se aplicó una encuesta a técnicos de laboratorio de esta provincia, sobre aspectos técnico-organizativos y cognoscitivos relacionados con este tipo de diagnóstico.
Todas las muestras fueron conservadas, congeladas, en las respectivas instituciones en que se realizó el diagnóstico primario, y fueron transportadas, también congeladas, al Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de la provincia Cienfuegos y de allí, en iguales condiciones, al Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK).
ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO EN FASE SÓLIDA PARA LA DETECCIÓN DE HISTOLISAÍNA, PROTEASA DE E. HISTOLYTICA (ENZYMEBA)
Una vez en el IPK, sobre todas las muestras de heces, con la intención de confirmar la presencia de E. histolytica en cada una de ellas, se realizó ENZYMEBA, procedimiento para la detección en heces de este protozoo, basado en la captura de histolisaína, enzima proteolítica liberada por éste.
ENZYMEBA se realizó según reportaron Luaces y otros en 1992,5 con algunas modificaciones. Placas de poliestireno de fondo plano y de 96 pocillos (Marxisorp, NUNC) fueron sensibilizadas durante 16 h a 4 °C con 125 µL/pocillo de una solución 0,1 M de carbonato de sodio pH 9,6, contentiva de anticuerpos antihistolisaína obtenidos en conejo (5 µg/mL). Los sitios no recubiertos por el anticuerpo fue-ron bloqueados durante 2 h a 37 °C con 150 µL/mL de seroalbúmina bovina (BSA) 0,1 %. Transcurrida esta incu-bación, se eliminó el agente bloqueante y se añadieron las muestras de heces previamente diluidas en agua destilada (1 g de heces en 3 mL de agua destilada).
Después de 4 h en contacto con la placa a 4 °C el material no "capturado" fue desechado y tras 4 lavados con Tween-20 a 0,05 % en tampón fosfato salino (PBS) (PBS-T) en los pocillos fueron colocados 100 µL de 100 mM benziloxicarbonil L-Arginil L-Arginine 2-(4-metoxi) naphthylamida (z-arg-arg Mna) Bachen, Suiza, en solución 50 mM glicina-EDTA pH 9,5 que contenía, además, L-cysteína 2 mM. ]]>
Luego de 16 h de incubación a 37 °C, la acción de la enzima capturada fue revelada mediante la adición de 100 µL de una solución que contenía p-cloro mercuribenzoato 5 mM, Fast garnet 22,5 µg/µL, EDTA 25 mM y Tween 20 a 1 % pH 6,0. La aparición inmediata de color rosado (de diferente intensidad) fue considerada como un resultado positivo, y negativo en aquellos pocillos cuyo contenido continuó amarillo. En cada ensayo se utilizaron 2 controles (positivo y negativo).Para la confección de esta encuesta, que se aplicó durante el mes de septiembre de 1996, se tuvo en cuenta, además de las intenciones arriba mencionadas, la experiencia acumulada en este tipo de encuestas en el Departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" y las opiniones de especialistas relacionados con el tema en cuestión.
Una vez confeccionado el cuestionario (23 preguntas), éste se sometió a criterio de expertos y la factibilidad de su empleo fue demostrada mediante la aplicación a un pequeño grupo de técnicos de similar categoría a los encuestados en el estudio. No se consideró necesario la preparación de un instructivo para la aplicación de la encuesta porque esta actividad fue realizada directamente por los autores.
Se confeccionó una base de datos con toda la información obtenida de las encuestas mediante el programa EPI-INFO, versión 6.0, y se realizó un análisis de frecuencia de las respuestas dadas con el uso del mismo programa.
La tabla 1 muestra los resultados del estudio de la eficacia del diagnóstico morfológico en la provincia Cienfuegos. Como puede observarse, de las 424 muestras incluidas en el estudio, sólo 61 (14,4 %) fueron positivas a ENZYMEBA. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la calidad del diagnóstico en los hospitales (18,2 % de eficacia) y la de los policlínicos (13,8 %) (p > 0,05).
| No. de muestras | ENZYMEBA positivas | Porcentaje | |
| Hospitales | 55 | 10 | 18,2 |
| Policlínicos | 369 | 51 | 13,8 |
| Total | 424 | 61 | 14,4 |
Como puede observarse en la tabla 2, se logró encuestar a la casi totalidad (92,4 %) de los técnicos de laboratorio que realizaban el diagnóstico parasitológico por examen microscópico de heces, durante el período en que se aplicó el cuestionario. Algunos de los encuestados no contestó la totalidad de las preguntas incluidas. Cuando así ocurrió se registró el resto de las respuestas y no se anularon las encuestas. ]]>
TABLA 2. Técnicos de laboratorio a encuestar y encuestados en los hospitales y policlínicos de la provincia Cienfuegos| | ||
| Tipo de Centro | | |
| Hospitales | | |
| Policlínicos | ||
| (muncipio Cienfuegos) | | |
| Policlínicos | ||
| (municipios periféricos) | | ]]> 38 |
| Total | | |
De los 96 técnicos encuestados, 88 (91,7 %) eran menores de 50 años y 60 (62,5 %) eran menores de 40 años de edad. Esto refleja que las personas que realizan el examen morfológico de heces son aún en consideración jóvenes, y hace pensar que no son ineptitudes físicas (visuales, ortopédicas, u otras), causas importantes de los errores diagnósticos detectados. Resultó paradójico que la inmensa mayoría de los técnicos dijeron tener más de 5 años de experiencia en el trabajo de laboratorio, en general, y en el diagnóstico parasitológico, en particular (96,9 y 94,8 %, respectivamente), lo que de cierta manera sugiere, como se demostrará más adelante, que la forma de organizar el trabajo en los años precedentes no ha permitido la acumulación de conocimientos, ni el desarrollo de habilidades suficientes para la realización de un trabajo más eficiente.
En la encuesta, 4 preguntas a los técnicos de laboratorio incursionaban en aspectos cognoscitivos de la actividad de éstos, relacionados con el diagnóstico morfológico de amebiasis. De ellos, llamó mucho la atención los bajos porcentajes de encuestados que identificaron bien el conjunto de características que correspondía a cada uno de los estadios de E. histolytica: trofozoitos, 23 (35,9 %); quiste, 50 (61,7 %); prequiste, 17 (54,8 %). Sólo 28 (38,9 %) de los técnicos seleccionaron correctamente al conjunto de características morfológicas que correspondían a leucocitos. Esta última pregunta fue incluida porque, como es bien conocido, son estas células fáciles de confundir con trofozoitos de E. histolytica, de modo que el buen conocimiento de su estructura puede ayudar a evitar falsos diagnósticos de amebiasis.
Un grupo de preguntas de este cuestionario evaluaba aspectos técnico-organizativos del trabajo de los técnicos de laboratorio encuestados. De las respuestas, los elementos más interesantes son los que se relacionan a continunación:
Algunos comentarios a las respuestas dadas a las preguntas que evaluaban aspectos cognoscitivos relacionados con la eficiente detección de E. histolytica por observación microscópica de heces, fueron realizados al exponer en el acápite anterior los resultados. Analizadas de conjunto estas respuestas, se podría concluir que en relación con estos aspectos la preparación teórica de los técnicos es insuficiente. En este sentido, se hace necesario un uso más eficiente de las actividades tradicionales de formación continuada (cursos, readiestramientos, etc.) y el desarrollo de nuevas herramientas docentes que, unidas a las ya existentes, permitan al sistema de salud disponer de técnicos más calificados.
La realización de un eficiente diagnóstico parasitológico por el personal técnico encargado de esta labor requiere, además de una suficiente acumulación e integración de conocimientos y habilidades, de adecuadas condiciones técnico-organizativas y materiales. El conjunto de los resultados de esta encuesta en relación con este segundo grupo de aspectos, hace pensar que posiblemente tras el marcado sobrediagnóstico de amebiasis demostrado en este trabajo existen, además de una insuficiente preparación teórica, deficiencias técnico-organizativas y materiales. El estudio de control de la calidad realizado en Ciudad de La Habana, al que se hizo referencia antes,6 también encontró algunas de las dificultades ya mencionadas.
Los autores de este trabajo, al tener en cuenta las consecuencias yatrógenas y económicas que el sobrediagnóstico de amebiasis intestinal puede tener, consideran que, en la medida en que la situación concreta de cada lugar lo permita, deben crearse las condiciones adecuadas para atenuar las dificultades evidenciadas en este estudio.
Subject headings: FECES/parasitology; ENTAMOEBA HISTOLYTICA/parasitology; LABORATORY PERSONNEL/standards; DATA COLLECTION.