0864-0300 0864-0300 S0864-03001999000300010 Cuba 00 12 1999 00 12 1999 18 3 231 235

Hospital General "Ciro Redondo García"

El pie del diabético

Dr. Mayque Guzmán Cayado

RESUMEN

Se revisaron algunas publicaciones recientes sobre el tema que ponen de manifiesto la magnitud del problema desde un enfoque social, médico y familiar. Se expusieron los principales mecanismos implicados en la patogenia: neuropatía periférica, macroangiopatía y microangiopatía, sepsis y deformidades podálicas, así como los principales elementos a tener en cuenta por parte del personal de salud para la prevención de las amputaciones. Se concluyó que la educación diabetológica, como vía de prevención desde la atención primaria, constituye la piedra angular para el logro de los acuerdos de San Vicente de reducir en 50 % las amputaciones relacionadas con la diabetes.

Descriptores DeCS: PIE DIABETICO/prevención & control EDUCACION DEL PACIENTE; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

Magnitud del problema

En las Américas viven alrededor de 30 000 000 de diabéticos según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).1 En Cuba, según datos de dispensarización del año 1996, la prevalencia de la enfermedad fue de 1,9 %,2 lo que indica que el número de pacientes sobrepasa los 200 000, más aún si se considera el subregistro que existe de la enfermedad.

En Virginia (EE.UU.), en un estudio retrospectivo de 14 años, las úlceras de los miembros inferiores constituyeron 14 % de todos los ingresos por diabetes y 14 % de los pacientes fueron amputados.3 Los pacientes diabéticos con complicaciones de los miembros inferiores son los que con mayor frecuencia ocupan los servicios de cirugía general.4,5

La amputación menor o mayor constituye el desenlace más desagradable y temido por el paciente diabético, su costo afecta emocional y económicamente al paciente, sus familiares, los médicos de asistencia y a la sociedad.6,8

Se ha descrito que la diabetes incrementa en 40 veces el riesgo de amputación al ser comparado con sujetos no diabéticos.9 El costo de los ingresos por amputaciones en el estado de California en los EE.UU., en 1991, fue de 141 000 000 de dólares (27 930 por paciente) y la estadía media 15,9 d; resultó mayor en los pacientes sometidos a amputaciones múltiples (44 731 dólares por paciente y 23,4 d).7 En Australia la estadía media por motivo de amputaciones en diabéticos entre 1992 y 1994 fue de 48 d.10 El costo promedio por una amputación en los EE.UU. en 1992 fue de 11 000 y 27 000 dólares por paciente en el programa Medicare y en las clínicas privadas, respectivamente.11

La tasa de supervivencia fue baja (apenas 40 % a los 5 años) después de una am-putación, resultaron predictores negativos la edad del paciente y las amputaciones múltiples.12-15

Mecanismos fisiopatogénicos

Cuando se hace referencia al pie diabético (PD) debemos incluir en este concepto una serie de alteraciones: neurológicas, vasculares, infecciosas y óseas que a pesar de su origen variado convergen en los miembros inferiores y pueden ocasionar su amputación.

Neuropatía

Se ha observado que existe una asociación significativa entre la percepción vibratoria (Razón de ventaja [RV]= 4,38), el examen clínico alterado (RV = 2,3) y la hemoglobina glicosilada (HbA1C) (RV = 1,30) y el desarrollo posterior de complicaciones en miembros inferiores.16 En un estudio realizado en Inglaterra (1998) se detectó que 42 % de los diabéticos tipo 2 presentaban evidencias clínicas de afectación neurológica periférica.17

La toma autonómica predispone a la anhidrosis y sequedad secundaria lo que favorece la formación de fisuras y la infección. Se ha descrito incluso asociación entre la presencia de neuropatía autonómica cardiovascular y la aparición de úlceras en los miembros inferiores.18 La polineuro-patía simétrica distal, en sus formas sensitiva y motora, es otro elemento clave en la génesis del pie diabético. La pérdida de la sensibilidad condiciona que el paciente no se percate de pequeños traumas mecánicos, químicos o térmicos que dañan la integridad de la piel y pueden convertirse en puertas de entrada para las infecciones. Hace poco se ha descrito que hasta el color del calzado puede influir en los traumas térmicos.19

Aunque la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad bioquímica tiene consecuencias biomecánicas en las extremidades inferiores. La neuroartropatía de Charcot se debe, en la mayoría de las ocasiones, a la DM y predispone a las ulceraciones e infecciones.20 La toma motora provoca atrofia muscular lo que altera la marcha y provoca deformidades en el pie, con aparición de nuevos puntos de presión plantar y el riesgo de ulceraciones.

Macroangiopatía

Junto a los lechos vasculares cerebral y cardíaco, la circulación hacia los miembros inferiores es también afectada en los pacientes con DM. La enfermedad constituye un elemento clave en la aterogénesis, toda vez que la glicoxidación de las lipoproteínas, el hiperinsulinismo y las alteraciones hemorreológicas favorecen la formación de la placa de ateroma.

La ausencia de una irrigación eficiente hacia los miembros inferiores impide que los mecanismos de defensa ante infecciones funcionen, retarda la cicatrización de las heridas e interfiere en que los antimicrobianos puedan llegar al área infectada. De esta forma, desencadenan, la gangrena y la amputación subsecuente.

El láser y la radioterapia antiinflamatoria han probado ser útiles en la reducción de las amputaciones al mejorar la microcirculación.21,22 La revascularización autógena constituye un proceder que, aplicado precozmente en los casos en que se constate la isquemia o cuando el tratamiento conservador no surte efecto, disminuye la incidencia de las amputaciones.23-25

SEPSIS

Wahid y otros, 1988, al buscar lesiones dermatológicas en diabéticos encontraron que 49 % presentaban infecciones y 30 % de éstas incluían los pies.26 La DM predispone a las infecciones por varios mecanismos: metabólicos (hiperglicemia, deshidratación por diuresis osmótica, pobre estado nutricional, cetoacidosis), factores de defensa del huésped (función alterada de los leucocitos polimorfonucleares -quimiotaxis, fagocitosis y actividad bactericida-, disminución en la producción de radicales superóxido) y otros (microangiopatía, macroangiopatía, y neuropatía).27 ]]> La presencia de potenciales patógenos como el Staphylococcus aureus se encuentra incrementada en diabéticos tipo 1, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones locales posteriores a traumas menores de la piel. Este microorganismo ha sido el más comúnmente aislado en las osteomielitis, seguido por otros cocos grampositivos aerobios, anaerobios y bacilos gramnegativos.28 El estreptococo, no del grupo A, también ha aumentado su incidencia en las infecciones necrotizantes.29

La afectación ósea por la sepsis (osteomielitis) es un evento grave que anuncia la amputación.30 En centros especializados se usan medios diagnósticos sofisticados en su detección como la gammagrafía con el uso de leucocitos marcados con Indio 111 y la RMN.28,31 Una vez hecho el diagnóstico de la osteomielitis no deben hacerse esperar las correcciones metabólicas, la antibioticoterapia, la debridación quirúrgica precoz y enérgica o la resección del hueso infectado.28,32-38

Deformidades podálicas

 Diversas alteraciones en el pie (hallux valgus, dedos en martillo, en garra, en maza, subluxaciones de dedos, pie equino, pie varo, valgo o sus combinaciones) así como los trastornos de la marcha condicionan la aparición de nuevos puntos de presión en el pie, por demás desprotegido, y ocasionan la aparición de úlceras. Esto ha determinado que estas alteraciones sean consideradas, junto a la neuropatía y a la macroangiopatía de miembros inferiores, un factor de mayor riesgo de amputación.37

La corrección quirúrgica de las deformidades óseas del pie es una alternativa viable en aquellos casos que no puedan ser sometidos a una amputación.38

Consideraciones finales

A pesar de los recientes avances en el tratamiento del PD en los últimos años, no ha sucedido lo mismo con su prevención. La concientización de este fenómeno por parte de los proveedores de salud en la atención primaria constituye un elemento vital. El pie del diabético ha de ser enfocado desde una visión multidisciplinaria que agrupe a una serie de trabajadores de la salud: endocrinólogos, internistas, orto-pédicos, angiólogos, cirujanos, quiropedistas y enfermeras, con una meta común: evitar la amputación.

El conocimiento de los elementos implicados en su patogenia debe sobrepasar todo obstáculo que impliquen las clasificaciones, muchas veces divergentes y carentes de equivalencia.

Resulta de vital importancia el diagnóstico y tratamiento precoces de los casos con DM del tipo 2, pues muchos de ellos ya habrán transitado años de hiperglicemia previo al diagnóstico, lo que pudiera constituir un freno para el cumplimiento de los acuerdos de la declaración de San Vicente de reducir, en 50 % o más, las amputaciones relacionadas con la DM.

La educación del paciente diabético, el control metabólico, la higiene de los pies, el cuidado de las uñas, el uso de un calzado adecuado, la corrección de las deformidades podálicas y las callosidades, la supresión del alcoholismo y el hábito de fumar, así como el diagnóstico y tratamiento precoces de la neuropatía, las dislipidemias y la vasculopatía periférica constituyen la piedra angular en la prevención de algo tan desagradable como una amputación.

SUMMARY

Some recent publications on the topic of diabetic foot that show the magnitude of the problem from a social, medical and family point of view were reviewed. The main mechanisms involved in the pathogeny: peripheral neuropathy, macroangiopathy and microangiopathy, sepsis and foot deformities; as well as the most important elements to be taken into account by the health personne to prevent amputations were explained. It was concluded that diabetes education as a way of prevention from the primary health care level is the milestone to attain a 50 % reduction of the amputations related to diabetes, as it was agreed upon in San Vicente.

Subject headings: DIABETIC FOOT/prevention & control; PATIENT EDUCATION; PRIMARY HEALTH CARE.

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Recibido: 21 de julio de 1999. Aprobado: 3 de agosto de 1999.
Dr. Mayque Guzmán Cayado. Hospital "Ciro Redondo García". Artemisa 33800. La Habana. Cuba.
  ]]> 1996 30 3 3 261-5 Cuba^dMinisterio de Salud Pública 1997 35 1999 117 4 4 282-6 1998 47 3 3 98-101 1998 43 1 1 109-13 1998 44 4 4 56-8 1998 37 3 3 186-90 1997 14 4 4 691-739 1993 328 1676-85 1998 68 4 4 258-60 1998 21 12 12 2161-77 1998 37 3 3 181-5 1997 103 5 5 383-8 1996 13 11 11 967-72 1996 13 2 2 192-7 1998 15 9 9 765-71 1998 15 ^sSuppl 4 ^sSuppl 4 Suppl 4 S57-9 1998 21 7 7 1173-7 1998 88 7 7 344-8 1999 38 1 1 34-40 1998 21 4 4 580-4 1997 9 10 10 27-8 1998 15 1 1 49--83 1997 163 9 9 659-65 1994 168 2 2 111-4 1998 48 10 10 304-5 1995 79 1 1 53-77 1997 25 6 6 1318-26 1998 88 6 6 305-7 1997 38 2 2 123-7 1998 23 2 2 77--82 1995 9 1 1 131-42 1998 19 12 12 849-55 1998 15 5 5 412-7 1998 19 3 3 160-5 1998 15 1 1 41-8 1998 57 6 6 1325-32 1998 19 2 2 102-9