Descriptores DeCS: BROTES DE ENFERMEDADES/prevención & control; HEPATITIS VIRAL HUMANA/epidemiología; HEPATITIS VIRAL HUMANA/sangre; VACUNAS CONTRA HEPATITIS B; BECAS; GUINEA.
A partir de la aparición de varios casos con un cuadro sintomático de hepatitis viral aguda y fulminante entre jóvenes guineanos que estudiaban en Cuba en el municipio Isla de la Juventud, el Viceministerio de Higiene y Epidemiología del Ministerio de Salud Pública solicitó asesoría al Departamento de Inmunología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, para realizar una evaluación etiológica del brote mediante la búsqueda de marcadores de algunos de los virus que infectan el hígado y tomar medidas para su control epidemiológico.
El propósito consistió entonces en realizar el estudio de marcadores de los virus A, B, C y D en los pacientes con hepatitis aguda y fulminante, y buscar marcadores de aquéllos que producen enfermedad crónica del hígado en el suero del resto de los estudiantes, pues estaban en una institución cerrada.
A los casos agudos se les determinó la presencia de anti-VHA IgM (Organon Teknika), anti-VHC (Heber Biotec, CIGB), AgsHB (ELISA-AgsHB, Girón), AgeHB (Organon Teknika), anti-AgcHB total (Organon Teknika), anti-AgsHB (anti-AgsHB, Girón), anti-VHD (Organon Teknika), así como la concentración del AgsHB mediante un procedimiento diseñado en el laboratorio de inmunología.1 Una vez establecida la presencia de marcadores del virus B entre los casos con enfermedad aguda, se procedió a estudiar el resto de las muestras en busca de indicadores de infección por este virus (AgsHB) o de puesta en contacto previamente con él (anti-AgsHB o anti-AgcHB), en las que resultaron AgsHB negativas. Del total de sueros positivos para el AgsHB, se determinó la presencia del AgeHB en 86 y del anti-AgcHB total en 50, por limitaciones en la disponibilidad de reactivos.
Se evaluaron la coinfección o superinfección por virus Delta (anti-VHD Organon Teknika) en los sueros de 15 enfermos clasificados clínicamente como agudos, 2 de ellos que en el transcurso del estudio fallecieron con un cuadro de hepatitis fulminante, 12 con formas en apariencia autolimitadas pero que sólo 3 evolucionaron a la recuperación en un período de 6 meses, 7 que sin haber presentado síntomas de la enfermedad tuvieron antecedentes de elevación de la alaninaminotransferasa (ALAT) y 28 reservorios asintomáticos procedentes de los dormitorios escolares de los casos reportados como agudos.
Se determinó el tiempo de vida media del AgsHB en todos los infectados, mediante la expresión t ½ Ln 2/l, donde l es la velocidad con la cual el antígeno disminuye su concentración a la mitad del valor anterior en un tiempo T, y t ½ es el tiempo requerido para que ocurra ese cambio en la concentración. Una transformación logarítmica de la curva exponencial [C(t) = Ce -lT] se utilizó para el ajuste de la ecuación lineal (López A, Alerm A, González Griego A. Usefulness of the longitudinal study of the markers of the hepatitis B virus (HbsAg) in cases affected by the same [Thesis for the obtention of the degree of Specialist in Internal Medicine]. Institute of Medical Sciences. Havana, Cuba, 1994). Para lograr la estimación del tiempo de semivida del AgsHB se realizaron extracciones diarias durante 1 semana, después 1 por semana durante 2 meses y 1 mensual hasta el sexto mes a los casos clasificados como agudos, con la excepción de los fallecidos. A los reservorios asintomáticos se les efectuó una extracción mensual a lo largo de 1 año.
Los jóvenes cuyos sueros fueron AgsHB negativos y que no tuvieron positivos ni el anti-AgsHB ni el anti-AgcHB total fueron vacunados con la vacuna cubana antihepatitis B (Heberbiovac HB) con el empleo de 3 dosis de 20 mg cada una, espaciadas por 1 mes y administradas por vía intramuscular. Después de 1 mes de administrada la tercera dosis se evaluó la concentración de anti-AgsHB.2
En 3 de los casos diagnosticados clínicamente como agudos, la cuantificación evolutiva del AgsHB mostró un tiempo de semivida para este antígeno de casi 7 d (fig. 1), mientras que en 11 clasificados también como portadores de formas autolimitadas se prolongó hasta más de 35 d. En 2 de los que presentaron un cuadro fulminante el t - fue de 48 h (fig. 2), mientras que en los reservorios crónicos fue de 60 d como promedio (fig. 3). Uno de los fallecidos no tuvo positivo el AgsHB, pero sí el anti-AgsHB con una concentración de 238 UI/L. Entre los enfermos agudos, sólo los 3 que mostraron tiempos de semivida del AgsHB de 7 d evolucionaron a la recuperación total con posterior seroconversión al anti-AgsHB antes del sexto mes; pero aquéllos donde ese tiempo se prolongó por más de 35 d, mantuvieron el AgsHB positivo durante los 6 meses en que fueron estudiados. Los pacientes diagnosticados como crónicos mostraron fluctuaciones de la concentración del AgsHB, con tendencia a la disminución en determinados períodos, seguido de incrementos también transitorios; pero sin que se hiciera negativo en ningún momento durante el año en que se realizó el seguimiento.
La cuantificación del AgsHB permitió clasificar las muestras en 4 grupos de acuerdo con los rangos de concentración y evidenció que 59 % tuvo cifras entre 10 y 100 mg/mL. Le siguieron aquéllas con concentraciones entre 1 y 10 mg/mL y el menos representado fue el de concentraciones inferiores a 1 mg/mL (tabla 1). ]]>
TABLA 1. Distribución de las muestras de acuerdo con la concentración del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB)| Grupos de concentración del AgsHB | | |
| Menos de 1 µg/mL | | |
| Entre 1-9 µg/mL | | |
| Entre 10-100 µg/mL | | |
| Más de 100 µg/mL | ]]> 13 | |
| Total | | |
No se encontró diferencia significativa al analizar la prevalencia total por sexos (24 % en las mujeres y 29 % en los hombres) y los casos sintomáticos se comportaron de forma similar, con 4,14 % en los hombres y 3,08 % en las mujeres, resultó destacable que todos los fallecidos pertenecían al sexo masculino. Por otra parte, en lo que respecta a la recuperación y la seroconversión al anti-AgsHB, no se observó tendencia en cuanto al sexo. Sin embargo, al desglosar los grupos de concentración del AgsHB por sexos, se encontró que en los de mayores concentraciones predominaron los hombres, mientras que en los de menores lo hicieron las mujeres (tabla 2).
TABLA 2. Distribución de las muestras de acuerdo con la concentración del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) y por sexo
| Grupo de concentración AgsHB | | | | ||
| ]]> No. | | | | ||
| Menos de 1 µg/mL | | | | | |
| Entre 1-9 µg/mL | | ]]> 26,31 | | | |
| Entre 10-100 µg/mL | | | | | |
| Más de 100 µg/mL | | ]]> 7,89 | | | |
| Total | | | | | |
TABLA 3. Relación entre la concentración del antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHb) y la presencia del antígeno e (AgeHb) ]]>
| Grupos de concentración AgsHB | | | |
| Menos de 1 µg/mL | | | |
| Entre 1-9 µg/mL | | | ]]> 10 |
| Entre 10-100 µg/mL | | | |
| Más de 100 µg/mL | | | |
De las 50 muestras AgsHB positivas que fueron estudiadas para determinar la presencia del anti-AgcHB total, 2 resultaron negativas para este marcador y correspondieron a reservorios asintomáticos con cifras superiores a 100 mg/mL. ]]>
La prevalencia global de virus Delta fue de 15,2 %, se distribuyó fundamentalmente entre los que tuvieron formas fulminantes que los llevaron a la muerte; así como en los que durante el brote tuvieron manifestaciones fenomenológicas de la enfermedad (con clasificación clínica de agudos), pero que se mantuvieron infectados a lo largo del período que duró la evaluación (tabla 4).| Clasificación | | | |
| Fallecidos | | | |
| Enfermos agudos | | ]]> 0 | |
| Enfermos clínicos | | | |
| Asintomáticos con ALAT elevada | | | |
| Asintomáticos | | | ]]> 3,57 |
La cuantificación evolutiva del AgsHB en los casos con cuadros agudos corroboró los resultados obtenidos por este colectivo de autores en trabajos anteriores, pues los que tuvieron tiempos de semivida del antígeno entre 5 y 7 d evolucionaron hacia la curación con sero-conversión para el anti-AgsHB. El comportamiento de la desaparición del AgsHB con una curva de primer orden y un tiempo de semivida de casi 7 d en 3 de los 14 casos con cuadros sintomáticos de hepatitis viral permitió pronosticar una evolución favorable, pues en las formas autolimitadas de hepatitis B la respuesta inmune frena la replicación viral y lleva a la erradicación de la infección. Este comportamiento se ha asociado con la activación de células Th1 que segregan citocinas relacionadas con los mecanismos que contribuyen a una respuesta inmune apropiada, incremento de la actividad antiviral de los macrófagos mediante la producción de óxido nítrico, inducción de resistencia a la infección en las células vecinas, incremento de la expresión de moléculas HLA en las membranas de las células infectadas y expansión de clonos de linfocitos T citotóxicos específicos.5
Los que tuvieron tiempos muy superiores a 7 d mantuvieron indicadores de infección crónica, al ser positivos para el AgsHB durante el año que duró el seguimiento. En los enfermos donde esta variable estuvo en un rango de horas, se interpretó el rápido aclaramiento viral como manifestación de respuesta inmune facilitada, neutralización incrementada del antígeno y posible destrucción masiva del parénquima hepático; con la consiguiente limitación de los sitios de replicación para el virus.6,7 Estudios recientes vinculan el desarrollo de formas fulminantes de hepatitis B con mutantes del virus en la región pre-core (pre-c) y plantean que los niveles elevados de sobrexpresión del AgcHB en las células hepáticas podría desencadenar una vigorosa respuesta inmune celular, la cual, si no es citopática per se, resultaría sensibilizadora de los hepatocitos infectados a mediadores solubles capaces de destruirlos.8-10 Considerando que 68,6 % de los reservorios crónicos fueron AgeHB negativos podría inferirse la probabilidad de que en la población estuviesen circulando esas mutantes capaces de provocar hepatitis fulminante,10 evento que no pudo demostrarse ante la imposibilidad de estudiar la presencia o ausencia de AgeHb, anti-AgeHB o anti-AgcHB en el suero de los fallecidos. De hecho, la cuantificación del AgsHB con carácter prospectivo permitirá predecir la aparición de un cuadro de hepatonecrosis aguda masiva y realizar intervenciones con el propósito de reducir la mortalidad por esta forma de hepatopatía.
Teniendo en cuenta el elevado porcentaje (59 %) de estudiantes AgsHB positivos con antigenemias superiores a 10 mg/mL se puede suponer que existió en la población una elevada circulación viral, de acuerdo con resultados recientes obtenidos por el colectivo de este trabajo donde se observaron que cifras de AgsHB superiores a 10 mg/mL correspondían a más de 7 000 x 106 Eq/mL de material genético viral. En términos moleculares, cada microgramo de AgsHB corresponde a 2,2 x 1013 moléculas (PM 27 x 103, número de avogadro) y cada partícula está constituida casi por 100 moléculas de AgsHB (2,2 x 1011 partículas). Si 1 de cada 1 000 constituye un virión completo, 2,2 x 108 sería el número de partículas infectantes por cada microgramo de AgsHB detectado en el suero.11 ]]>
La tendencia en los estudiantes del sexo masculino a presentar cifras más elevadas de antigenemia con respecto de las del sexo femenino, podría interpretarse como que en las mujeres la respuesta inmune es superior, si se tiene en cuenta que la magnitud de la masa antigénica circulante está en parte relacionada con el control que esta respuesta ejerce sobre la replicación viral y la circulación del virus en la periferia.6La asociación encontrada entre la presencia del AgeHB y elevadas cifras de AgsHB pone en evidencia el valor de la cuantificación del AgsHB como criterio indirecto de infecciosidad, tal y como se ha reportado antes,1 pues los enfermos AgeHB positivos tienen en general más de 106 viriones/mL y trasmiten el VHB con más frecuencia que los AgeHB negativos.12 Se ha reportado que en infectados crónicos con mutaciones en la región pre-c que no expresan el AgeHB, la detección del ADN viral coincide con altos niveles del AgeHB durante los períodos de exacerbación de la enfermedad hepática.13 Si tenemos en cuenta además, el criterio de que los reservorios crónicos del virus pueden clasificarse en infectados por virus salvaje con AgeHB presente en el suero, o por mutantes pre-c con ausencia del AgeHB,13,14 la cuantificación del AgsHB permitiría asociar las cifras de este antígeno con la pertenencia a uno u otro grupo, y orientar los procederes terapéuticos de acuerdo con los reportes que afirman que los infectados donde predominan las mutantes pre-c responden de manera diferente al interferón, comparados con aquellos provocados por virus salvaje.15
La ausencia de positividad del anti-AgcHB total en el suero de 2 de los enfermos hace pensar en la posibilidad de que estuviesen circulando formas defectivas del virus reportadas en África, capaces de modificar el patrón serológico de la enfermedad y su desarrollo;16 a pesar de que actualmente se interpreta la ausencia del anti-AgcHB como la incapacidad de algunos individuos para producir el anticuerpo y no como consecuencia de un serotipo diferente del VHB.14
Con respecto al VHD, la distribución encontrada está en relación con lo reportado sobre factores de riesgo para la trasmisión parenteral inaparente del virus, donde se afirma que el más importante es el contacto próximo o íntimo con individuos infectados por este virus.17,18 Por otra parte, el comportamiento evolutivo de los fallecidos con un cuadro de hepatonecrosis se corresponde con algunos resultados que demuestran que la replicación persistente del VHB en casos crónicamente infectados por el VHD, se asocia con una peor evolución y mayor gravedad de la enfermedad hepática, comparado con infectados por el VHD pero sin replicación activa del VHB. Se sugiere que esta replicación favorece la patogénesis del virus Delta, y lleva a un fallo hepático agudo con necrosis hepática masiva.19 Durante la evolución fulminante en pacientes con injertos primarios, fueron detectados inmunohistoquímicamente, abundantes AgsHB, AgcHB y Ag-VHD; resultaron positivas las serologías para el ADN del VHB con títulos elevados del ARN del VHD. Esto confirmaría la hipótesis de que la replicación viral activa del VHB durante las recurrencias puede asociarse con la evolución hacia formas fatales.20
Sin embargo, en otros estudios se encontró que la superinfección por el VHD con recuperación de la infección aguda por este virus, provocó la desaparición del AgsHB y regresión del daño hepático crónico; quizás por un incremento del aclaramiento de las células infectadas durante la fase replicativa de la infección crónica por VHB, como consecuencia de la activación de mecanismos inmunológicos relacionados con la citotoxicidad.21 Quedaría por demostrar si la evolución hacia el aclaramiento con patrones autolimitados o hacia formas letales se relaciona con elementos dependientes del huésped, del hospedero o de ambos, pues en estos estudios no se señala la existencia de mutantes virales o de fenotipos HLA que pudiesen explicar la dicotomía en el comportamiento clínico.
Los niveles de anti-AgsHB alcanzados en los individuos vacunados tuvieron un comportamiento similar al observado en otros grupos estudiados durante las fases de evaluación de la vacuna,22,23 se pudo considerar como elevado el porcentaje con seroprotección, lo cual reafirmó la inmunogenicidad del producto vacunal con la novedad de ser la primera vez que esta vacuna es utilizada en africanos. Por la homogeneidad de la muestra en cuanto a edades no se consideró esta variable al analizar los resultados de la inmunización. La ausencia de nuevos casos una vez culminada la intervención, es indicador de que se logró frenar el brote epidémico mediante el uso de esta vacuna.
Se concluye que la presencia del AgsHB en 27,67 % de la población estudiada hizo que pudiera catalogarse como de prevalencia elevada y se evidenció un riesgo relativo de 27 veces con respecto de la población cubana. La cuantificación del AgsHB demostró su utilidad en la clasificación y el pronóstico de los reservorios del virus, y resultó destacable la corta vida media de este marcador en los fallecidos por hepato-necrosis masiva. Las elevadas cifras de antigenemia encontradas en un alto porcentaje de los reservorios crónicos, así como su asociación con la presencia del AgeHB, puso de manifiesto el nivel de infecciosidad que prevaleció en este brote y el valor de la cuantificación del AgsHB como método indirecto para predecirla. La circulación del virus Delta posiblemente influyó en el comportamiento clínico de la enfermedad, y estuvo relacionada la evolución a la hepatonecrosis con una coinfección o superinfección por este virus defectivo. La vacunación de los no reservorios frenó la aparición de nuevos casos clínicos y confirió seroprotección a un elevado porcentaje de estudiantes.
Subject headings: DISEASE OUTBREAKS/prevention and control; HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/epidemiology; HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/blood; HEPATITIS B VACCINES; FELLOWSHIPS AND SCHOLARSHIPS; GUINEA.