Efectividad absoluta y relativa de la vacunación antihepatitis B en niños de Quillabamba, Perú, 1997-1999

RESUMEN

Descriptores DeCS: VACUNAS CONTRA HEPATITIS B/inmunología; ANTIGENOS DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B/análisis; CAMPAÑAS DE VACUNACION; VACUNAS SINTETICAS; ESQUEMA DE INMUNIZACION; PERU.

La hepatitis viral B se mantiene como un problema de salud importante en el nivel mundial, se estima que hay 2 000 000 000 de personas infectadas y que el número de portadores del virus de hepatitis B (VHB) alcanza hasta 350 000 000. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta 1 000 000 de muertes por año en el nivel mundial.^1-3 En América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) señala que existen 6 600 000 de portadores crónicos, entre los que hay coinfección o superinfección con el virus Delta.^4-7 El Perú se caracteriza en este sentido por su heterogeneidad, se han establecido niveles de endemicidad intermedia y alta en la selva peruana y algunos valles interandinos de la vertiente oriental de los Andes.^6-11 Como se sabe, una de las características de la infección por el VHB es la relativa baja frecuencia de expresión clínica, sobre todo en los estadios iniciales y más aún cuando la infección se adquiere en edades tempranas de la vida,^9,12 donde la probabilidad de convertirse en portador crónico es mayor;¹ es por esto que resultan importantes los estudios seroepidemiológicos para conocer la prevalencia de circulación viral.^11,13,14 Investigadores peruanos y de otras latitudes han señalado que, además de las rutas clásicas de transmisión conocidas, la transmisión horizontal es una de las formas más frecuentes, principalmente en zonas hiperendémicas y en edades tempranas de la vida;^15,16 se plantea que en este mecanismo de transmisión pudiesen estar implicados vectores no reconocidos en esta entidad.^15-20

Teniendo en cuenta la magnitud del problema, el Ministerio de Salud y el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha orientado estudios epidemiológicos y la vacunación en niños, y se han priorizado las regiones de alta endemicidad.¹⁵ En el presente trabajo el propósito era evaluar la efectividad absoluta y relativa de la vacunación antihepatitis B en una población abierta de niños peruanos, para esto se estimó el estado seroepidemiológico de un grupo que había recibido la vacuna dentro del Programa Ampliado de Inmunizaciones a partir del año 1996 y de otro grupo que no había sido vacunado.

Se estudiaron las características seroepidemiológicas en estos niños en un ensayo clínico de fase IV en vacunas, que en última instancia son los que informan sobre la efectividad de la intervención profiláctica mediante la vacunación.^21-26

MÉTODOS

Población estudiada

No se establecieron criterios de exclusión para el estudio y después de informar a los padres de los niños acerca de la importancia de éste y obtener su consentimiento, se realizó una encuesta escrita a los padres y la toma de muestras serológicas a los niños involucrados en el estudio, y que voluntariamente acudieron a la convocatoria realizada en marzo de 1999.

El esquema de inmunización dentro del cual fueron vacunados los niños de acuerdo con lo orientado por el PAI se inició como promedio a los 3,24 meses, con intervalos interdosis de 1,5 meses entre la primera y la segunda y de 4,67 meses entre la segunda y la tercera.

La edad al terminar el esquema fue de 8 ± 3,8 meses, por lo que el tiempo transcurrido entre la terminación del esquema y la evaluación de la intervención fue de 25,6 ±3,58 meses (tabla 1).

Lugar de estudio

Métodos

Se estimaron la seroconversión (valores de anticuerpos menores que 10 UI/L), la seroprotección (valores de anticuerpos 10 UI/L), y la hiperrespuesta (valores de anticuerpos³ 100 UI/L). El criterio de infección anterior se estableció por la presencia de marcadores totales (anti-AgcHB y AgsHB para todos los integrantes de la muestra y además el anti-AgsHB

para todos los integrantes de las muestra y además el anti-HgsAB en el caso de los no vacunados) y la prevalencia de portadores de acuerdo con la presencia del AgsHB.

Se realizó un análisis de eficacia-efectividad de la intervención vacunal. Los métodos estadísticos empleados fueron chi cuadrado para variables cualitativas, se tomaron como significativas la p < 0,05. La eficacia (E) relativa para infección y para portadores se estimó mediante la ecuación de Greenwood.²⁷

RESULTADOS

Características de la respuesta en los niños vacunados

Niños no vacunados

 DISCUSIÓN

Las diferencias en los promedios de edades entre los niños vacunados y no vacunados explica precisamente el por qué coexistían ambos en una misma región, pues lo orientado en el momento en que se inició la campaña fue la vacunación de niños menores de 1 año.

Los altos niveles de seroprotección detectados en los niños vacunados resultaron un indicador de la buena inmunogenici

dad de la vacuna aplicada en la población infantil, y la ausencia de anti-AgcHB y AgsHB en el suero puso de manifiesto la no existencia de infección anterior ni presente en este grupo. Esto permitió afirmar que la vacunación tuvo una eficacia absoluta de 100 %.

Los 2 niños sin seroprotección tenían antecedentes personales y familiares de inmunodeficiencias secundarias como son desnutrición y tuberculosis, datos que fueron recogidos en la encuesta; esto podría explicar la ausencia de anticuerpos en respuesta a la vacunación, pero en general los resultados son comparables a los obtenidos en estudios controlados con esta vacuna, en este grupo etáreo^28-30 (Juliao O. Estudio longitudinal de inmunogenicidad con la vacuna Heberbiovac HB a la segunda, tercera dosis, segundo y cuarto años pos-esquema 0, 1, 2 meses, en niños de 1 a 10 años. Material Básico. Hospital Pediátrico "Juan M. Márquez". Ciudad de La Habana, febrero de 1997, pp. 21-27).

La prevalencia de infección encontrada para marcadores totales y del AgsHB puede ser considerada como intermedia. Sin embargo debe tenerse en cuenta la corta edad de los niños, por lo tanto debe esperarse que en grupos etáreos mayores, estos valores se incrementen, y puedan clasificarse entonces como de alta prevalencia; tal como han señalado otros autores en regiones geográficas similares de América del Sur,^14,17 y en el Perú en particular.¹⁰

Los valores para la concentración del AgsHB obtenidos pusieron de manifiesto la circulación viral existente y permitieron estimar el reto a que estuvieron sometidos los niños vacunados, por lo que la efectividad de la vacunación, en este caso relativa, fue también de 100 %.

La edad promedio en la que se detectó circulación viral fue de 47 meses, por lo que, al menos en la muestra estudiada, no se evidenció circulación viral en estadios más tempranos de la vida. A priori, estos resultados no avalan una transmisión de tipo vertical, pues como se sabe, la infección ocurre casi siempre en período perinatal y los marcadores se detectan precozmente. Autores peruanos y de otros países han señalado formas de transmisión parenteral inaparente para este virus, en poblaciones similares a la estudiada.^17-19 La ausencia de marcadores para otros virus de transmisión parenteral, hepatotropos o no, ha sido planteada por algunos autores como criterio serológico a favor de esta propuesta.¹⁹ ]]> Al evaluar las características de las muestras serológicas donde se detectó positivo el AgsHB, llamó la atención que los valores de antigenemia estuviesen en el rango de los nanogramos por milímetro, los que de acuerdo con la clasificación son bajos, pues así se estableció en este estudio para las concentraciones del AgsHB inferiores a 1 µg/mL,³¹ además de que el número de niños infectados no era muy elevado para un área de prevalencia entre intermedia y alta. Otro elemento de interés fue que, en 50 % de las muestras serológicas anti-AgcHB positivas, las señales en densidades ópticas estuvieron muy cerca del valor límite establecido para el método diagnóstico utilizado; lo que de acuerdo con nuestra experiencia no se encuentra frecuentemente en infectados por el VHB con este patrón de transmisión. A partir de estos elementos, son planteables otras formas de transmisión, puede ser horizontal con características particulares, tal vez relacionadas con factores adicionales que existen en estas regiones tropicales, y que se ha señalado pueden desempeñar un papel importante.^15-20 Entre ellos se podrían acotar las picaduras repetidas por artrópodos, aspecto que aún no ha podido demostrarse y en cuyo diseño experimental se trabaja en el laboratorio. Teniendo en cuenta estos elementos y lo señalado en relación con la eficiencia profesional de los trabajadores que colaboraron en este trabajo, se puede y debe profundizar en el estudio del patrón de transmisión en estos niños. Sea ésta u otra la vía aún no identificada la que esté presente, los resultados de este trabajo demuestran que todos los vacunados fueron protegidos contra el reto, pues en ninguno se detectó evidencia de infección por el virus de la hepatitis B.

Se demostró una eficacia absoluta y relativa de 100 % para la vacuna en los niños inmunizados en un área de endemicidad entre intermedia y alta, y con índices elevados de ataque para la hepatitis viral B. Los altos niveles de inmunidad detectados permiten estimar como buena la inmunogenicidad de la vacuna cubana. Existen evidencias serológicas que alertan acerca de posibles patrones no convencionales de transmisión de la infección entre los niños no vacunados a partir del número de infectados y las concentraciones del AgsHB y del anti-AgcHB detectadas en el suero. De acuerdo con estos resultados se recomienda inmunizar a los niños no vacunados que participaron en este trabajo y que permanecen susceptibles, así como estudiar a los conviventes donde se demuestre circulación viral.

AGRADECIMIENTOS

SUMMARY

Subject headings: HEPATITIS B VACCINES;/immunology; HEPATITIS B SURFACE ANTIGENS/analysis; MASS VACCINATION; VACCINES,SYNTHETIC; IMMUNIZATION SCHEDULE; PERU.

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