La lesión aterosclerótica coronaria en la muerte súbita: aplicación del sistema aterométrico

RESUMEN

Descriptores DeCS: ATEROSCLEROSIS CORONARIA/complicaciones; MUERTE SUBITA/complicaciones; VASOS CORONARIOS/patología.

La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas y el aumento en la expectativa de vida en los países con buen nivel preventivo-asistencial de salud han incrementado las afecciones cardiovasculares, fundamentalmente la enfermedad aterosclerótica y sus consecuencias, que hoy día constituye un problema de salud no resuelto y un reto para las próximas décadas donde es de esperar un aumento importante de la población mayor de 65 años.

Entre las complicaciones del proceso aterosclerótico, la cardiopatía isquémica ocupa en Cuba un lugar importante en el cuadro de morbilidad y mortalidad nacional, con tasas que la hacen alcanzar el primer lugar entre las causas de defunciones no violentas (Estadística Anual del Ministerio de Salud Pública, 1996). Más de 25 % de las muertes por cardiopatía isquémica ocurren de forma súbita,^1,2 afectándose cualquier sexo y grupo de edad^3,4 y tiene como sustrato anatómico común la aterosclerosis coronaria.⁵

El propósito de este trabajo consistió en estudiar la expresión patomorfológica y morfométrica del proceso aterosclerótico que afecta las arterias coronarias de fallecidos súbitamente y contribuir al conocimiento de la etiogenia, evolución y complicaciones de la lesión aterosclerótica, trabajo que se desarrolla en el Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH).

MÉTODOS

Las arterias coronarias epicárdicas, derecha, descendente anterior y circunfleja izquierda fueron abiertas en sentido longitudinal, separadas de sus relaciones anatómicas, fijadas en formalina neutra 10 % durante 72 h, coloreadas según la técnica de Holman,⁸ y trazados su contorno y el de cada lesión en un acetato trasparente.

Para la caracterización morfológica y morfométrica de la lesión aterosclerótica, se utilizó el sistema aterométrico (SA).^9,10 Siguiendo este método, por análisis cualitativo se definieron 3 tipos de lesiones: las estrías o bandas adiposas, las placas fibrosas y las placas graves (complicadas y calcificadas). El análisis cuantitativo o morfométrico se realizó mediante un digitalizador (Digitizer KD-4300) acoplado a una PC-486 DX-100 MHZ-32MB RAM, y el programa Digit, software creado para tales fines. Se midió la superficie total de la arteria, el área intimal ocupada por cada lesión y la longitud arterial, y se obtuvieron así las variables primarias a partir de las cuales se calcularon los 2 grupos de variables del SA de este trabajo: las variables relativas o normalizadas referidas a las lesiones ateroscleróticas, y las ponderativas o índices.

El SA define a las variables relativas o normalizadas como la relación de la superficie endoarterial ocupada por cada lesión aterosclerótica, x para las estrías adiposas, y para las placas fibrosas y z para las graves (medida en mm²) y el total de superficie intimal (S) de la arteria en cuestión. Así se estudiaron 4 variables:

• Superficie relativa de estrías adiposas, expresada por X=x/S.
• Superficie relativa de placas fibrosas, Y=y/S.
]]> Superficie relativa de placas graves, Z=z/S.
• Superficie relativa total de aterosclerosis, que resulta de la suma de las superficies relativas de cada lesión y se expresa por S = X+Y+Z.

• Índice de obstrucción. W =2Y+3Z, representa el volumen de obstrucción promedio de todas las lesiones elevadas de la arteria correspondiente.
• Índice de estenosis P=4W /r, se refiere a la resistencia al paso de la sangre por el interior del vaso, influenciada por la obstrucción producida por las lesiones elevadas y el diámetro arterial.
• Índice de benignidad B= (S-s/S)+ X, considerada la suma de la superficie arterial no afectada.

RESULTADOS

La media aritmética y la desviación estándar de la superficie intimal afectada por las lesiones ateroscleróticas, representadas por las variables normalizadas o relativas SA, se muestran en la tabla 3. Las lesiones ateroscleróticas son más extensas en las coronarias de los sujetos fallecidos súbitamente, y muestran diferencias notables las lesiones elevadas, placas fibrosas y graves, con respecto al grupo control.

En la tabla 4 se muestra la distribución de los valores medios de las variables ponderativas (índices). Los valores medios superiores de los índices de obstrucción (W ) y estenosis (P) corresponden a las coronarias del grupo de muerte súbita, grupo más afectado por la aterosclerosis, mientras que el índice de benignidad es más elevado en el grupo control.

En la tabla 5 se resume el resultado de los análisis de varianza de una vía (ANOVA) y multivariado (MANOVA) realizados entre los grupos de muerte súbita y control. Utilizando el primer análisis (ANOVA) las placas fibrosas y graves mostraron alta significación y ésta fue superior con las placas fibrosas.

En la tabla 6 se muestra el resultado de los análisis de varianza de una vía (ANOVA) y multivariado (MANOVA) realizados entre los grupos de muerte súbita y control con las variables ponderativas (índices) del SA. Todos los índices muestran una fuerte significación en todas las arterias, a excepción del índice de estenosis (P) de la circunfleja izquierda.

DISCUSIÓN

Las placas graves (Z), lesiones también elevadas capaces de disminuir el riesgo sanguíneo al miocardio de una forma más súbita, y que desempeñan un papel de más protagonismo que las placas fibrosas, predominan en el grupo de muerte súbita, tanto en frecuencia como en extensión. Otros investigadores comparten también estos criterios.^13,14 La relativa poca presencia y extensión de las estrías por causa de su posible conversión en lesiones más avanzadas, así como la pérdida de la estabilidad de la placa fibrosa y su paso a placa grave es influenciada por diferentes factores aterogénicos^15-17 presentes en el grupo de fallecidos súbitamente. Esto explica las diferencias de los valores medios de superficie arterial afectada entre ambos grupos estudiados.

El análisis estadístico entre los grupos estudiados muestra una elevada significación (p < 0,005), y puede inferirse que las diferencias entre ambas muestras se deben a la presencia de las placas elevadas, cosa que no resulta cierta con las estrías adiposas. Al comparar el efecto de las lesiones ateroscleróticas, estrías adiposas, placas fibrosas y placas graves, en su conjunto, para explicar las diferencias intermuestras (MANOVA) se observa una elevada significación (p < 0,005) en las 3 coronarias estudiadas, lo que explica el valor patogénico del proceso aterosclerótico en su conjunto.

Las coronarias descendente anterior y derecha presentan igual superficie intimal dañada en el grupo de sujetos fallecidos de forma súbita; sus diferencias están caracterizadas por el fuerte componente fibroso y de placas graves y los valores de los índices de obstrucción (W ) y estenosis (P), más elevados en la descendente anterior, lo que hace que esa arteria sea las más afectada por el proceso aterosclerótico en fallecidos súbitamente. Estos hallazgos son también sustentados por otros autores.^18-23

SUMMARY

Subject headings: CORONARY ATEROSCLEROSIS/complications; DEATH SUDDEN/complications; CORONARY VESSELS/pathology.

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Recibido: 2 de abril del 2000. Aprobado: 18 de abril del 2000.
Dr. Leonel Falcón Vilaú. Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis. Apartado 6493, La Habana 10600, Cuba. Correo electrónico: jfbritto@infomed.sld.cu ]]> 1997 18 1 1 91-8 1996 41 6 6 373-9 1996 60 12 12 947-53 1996 6 2 2 130-6 1997 96 9 9 3215-23 OMS 1985 33 1986 57 1410-3 1958 7 42-7 1988 73 113-23 1987 133 361-8 1989 135 183-4 1988 134 243-9 1987 182 4 4 489 1998 17 2 2 143-51 1996 93 7 7 1354-63 1997 98 7-8 7-8 351-9 1995 49 ^sSuppl ^sSuppl Suppl S3-9 1997 336 18 18 1312-4 1997 336 18 18 1276-82 1996 94 12 12 3138-45 1997 27 1 1 45-50 1995 74 5 5 528-30 1996 3 1 1 69-75