Dra. Mérida Cano garcía, Dr. Pedro Figueredo Rodríguez y Dr. Manuel Morais Delgado
El reflejo bulbocavernoso es una prueba electromiográfica que contribuye al diagnóstico de la disfunción sexual eréctil por causas orgánicas, en especial las de origen neurológico, pues el tiempo de latencia de este reflejo es de gran utilidad para determinar la integridad de la médula espinal sacra (S2-S4). Debe realizarse a todos los pacientes diabéticos con disfunción sexual eréctil y a los pacientes con lesiones en el nivel de los segmentos sacros. La velocidad de conducción nerviosa y sensitiva del pene y sus potenciales corticales evocados somatosensoriales, complementan los resultados del reflejo bulbocavernoso. Se analizó la importancia de esta prueba y cómo se realiza en la práctica médica.
DeCS: ELECTROMIOGRAFIA/métodos; IMPOTENCIA/diagnóstico; POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES; PENE/inervación. ]]>
La disfunción sexual eréctil (DSE) se produce cuando el pene no tiene la rigidez necesaria para penetrar en la vagina o no puede mantenerse rígido dentro de esta para realizar el coito.1
La causa de la DSE es multifactorial (psicógena, vascular, endocrina, nerviosa, medicamentosa, anormalidades estructurales y otras), dentro de la cual los trastornos en la inervación del pene están directamente relacionados con el sistema nervioso autónomo (SNA), el sistema nervioso somático (SNS), o ambos. Aunque las lesiones neurógenas puras son raras, no ha sido posible la evaluación directa del SNA para detectar el componente neurógeno de la DSE.2
Por otro lado, la necesidad de conocer la participación del SNS en su mecanismo de producción ha facilitado el desarrollo de técnicas electrofisiológicas que permiten diagnosticar la naturaleza de la DSE por causas orgánicas, esencialmente las de origen neurológico, entre las cuales está el reflejo bulbocavernoso (RBC), por lo que se analizará la importancia de esta prueba y cómo se realiza en la práctica médica.
El pene está inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas que proceden de los nervios hipogástricos y esplácnicos respectivamente, y por fibras somáticas. El nervio dorsal del pene es una rama del nervio pudendo, está situado en la línea media y dorso, se extiende hasta la base del glande3 y sirve de vía de transmisión de los impulsos nerviosos procedentes de la estimulación.
Los impulsos parasimpáticos se transmiten a través del nervio pudendo desde la porción sacra de la médula espinal hasta el pene; dilatan las arterias dorsal pareada, corpórea y esponjosa del pene4 y probablemente al mismo tiempo constriñen las venas, y esto permite que el flujo sanguíneo arterial se incremente 6 veces su valor normal.5 La sangre al circular a presión elevada dentro de los sinusoides venosos de los cuerpos cavernosos produce la dilatación del tejido eréctil del pene, al punto que este se endurece y se alarga.6 Además, las áreas corticales estimuladas psicogénicamente transmiten impulsos nerviosos hacia los segmentos toracolumbares y sacros, de forma tal, que la erección ocurra normal.4
Trastornos en la inervación del pene pueden producir la DSE, por lo que la evocación del RBC sería de gran utilidad para conocer la participación del sistema nervioso en su génesis. El RBC se puede evocar de forma clínica cuando se comprime rápido el glande, con el pulgar y el dedo índice del experimentador, y con la otra mano se pone el pulgar en el esfínter externo del ano y se palpa en forma simultánea la contracción refleja de los músculos bulbocavernosos (BC) o isquiocavernosos (IC). ]]>
La demostración clínica evalúa las respuestas del esfínter anal externo, músculos BC o IC. Es menos sensible que la demostración electromiográfica del RBC porque esta detecta la respuesta refleja de grupos musculares diferentes, todos inervados por las ramas del nervio pudendo que también estimula el glande, por ejemplo, el esfínter uretral externo.5,6
Para la evocación electromiográfica del RBC se utilizan electrodos de estimulación en forma de anillos, a los que se les aplica una sustancia conductora. El electrodo distal activo se sitúa en el nivel del surco balano-prepucial y se conecta al anódo del electromiógrafo y a 1 cm del primero se coloca el electrodo proximal que se conecta al catodo.7-10 En la base del pene se coloca la conexión a tierra.
El estímulo eléctrico dura aproximadamente 0,2 ms, y su intensidad debe ser siempre por debajo del umbral doloroso del paciente. El registro se puede realizar con un electrodo de aguja coaxial monopolar9,10 esterilizado con solución de Buch e hipoclorito de sodio, e insertado en los músculos bulbocavernoso derecho e izquierdo en la línea media entre la piel del escroto y el ano.3,7,9
Los electrodos de aguja pueden causar dolor cuando se introducen en el periné y producir ansiedad al paciente, entonces este no se relaja adecuadamente y la respuesta refleja esperada no se obtiene. Por otra parte, se requiere experiencia, un procedimiento estéril y un conocimiento clínico de cómo y dónde insertar el electrodo.4,7 La tendencia actual es la utilización de electrodos de superficie. Kirkeby y otros lo registran en el esfínter anal porque es menos sensible al dolor.10
La respuesta obtenida se promedia y se replica para validarla consistentemente. Se registra en el electromiógrafo, donde se guarda la señal, es decir, el potencial motor bifásico, en ocasiones trifásico, con un pico negativo prominente N1 y un pico positivo P1.
La latencia del RBC es el tiempo que transcurre desde que se estimula el nervio dorsal del pene, la transmisión de los impulsos evocados a través de la sinapsis en la médula espinal y la unión neuromuscular hasta que se contrae el músculo bulbocavernoso, y se mide hasta el inicio del primer pico negativo N1. Algunos autores consideran de 40 a 43 ms el rango normal de la latencia.7,9,10
Evaluar la latencia del potencial motor producido por evocación del RBC es de gran utilidad para determinar la integridad de la médula espinal sacra (S2-S4) y tiene valor diagnóstico en pacientes con lesión de la médula sacra3,11 o en el nivel de la cola de caballo y en pacientes diabéticos porque en estos, además de los cambios vasculares que produce esta enfermedad y del envejecimiento, pueden presentar la neuropatía pene/pudendo.3
La normalidad del RBC en un caso dado no excluye la naturaleza orgánica de la DSE y en particular, la neurógena.
Esta última puede ser consecuencia de una neuropatía periférica, de lesiones de la médula torácica y de los nervios autonómicos, de un trauma craneal o de operaciones pélvicas. Por lo tanto es necesario aplicar otras pruebas neurológicas que complementen los resultados del RBC como son: la velocidad de conducción nerviosa sensitiva (VCNS) del nervio dorsal del pene, que permite evaluar la función nerviosa periférica y los potenciales evocados somatosensoriales del pene (PESS-P), el funcionamiento de la vía sensitiva por encima de los segmentos sacros.9 ]]>
Se concluye que la latencia del RBC es útil para determinar la integridad de los segmentos S2 y S4 de la médula espinal. La normalidad de los valores de latencia del RBC en un caso no excluye la naturaleza orgánica de la DSE. La VCNS y los PESS-P complementan los resultados del RBC y permiten diagnosticar la DSE de origen neurológico.
The bulbocavernous reflex is an electromyographic test that assists in diagnosing sexual erectile dysfunction by organic causes, specially those of neurologic origin since this reflex latency is of great help for determining the integrity of sacral spinal cord (S2-S4). This test should be applied to every diabetic patient with sexual erectile dysfunction and to patients with sacral segment lesions. Nervous and sensitive conduction velocity of the penis and its cortical somatosensory evoked potentials complete the results of the bulbocavernous test. The importance of this test as well as the way in which it is performed in medical practice were discussed.
Subject headings: ELECTROMYOGRAPHY/methods; IMPOTENCE diagnosis; EVOKED POTENTIALS, SOMATOSENSORY; PENIS/innervation.
Recibido: 15 de Julio de 1999. Aprobado: 31 de julio de 1999. ]]>