Efecto hemolítico de la cloroquina en estudiantes deficientes de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Lic. Tatiana Acosta, Lic. Mayelin Suárez, Dr. Vladimir Núñez, Téc. Lilia C. Marín y Téc. Altinay Cordero

Resumen

Se estudió la presencia de estudiantes portadores de la deficiencia en la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa eritrocitaria en el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón" mediante el método del azul de metileno, la actividad enzimática y la electroforesis en geles de almidón. Luego se estudió el efecto hemolítico de la administración profiláctica de fosfato de cloroquina en estos sujetos, estudiando las variaciones con significación clínica en la concentración de hemoglobina y el hematócrito, antes y después del tratamiento con este fármaco. Se descartó la presencia de enfermedades asociadas a cuadros hemolíticos en sujetos portadores de esta deficiencia. De los 994 estudiantes latinoamericanos que arribaron al instituto en el año 2001, 8 fueron confirmados como deficientes de G6PD y el tratamiento de cloroquina suministrado no provocó hemólisis.

DeCS: GLUCOSAFOSFATO DESHIDROGENASA; CLOROQUINA / uso terapéutico; HEMOLISIS; OXIDANTES; AZUL DE METILENO.

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) constituye en la actualidad el defecto enzimático congénito más frecuente y mejor estudiado en el mundo. Alrededor de 400 000 000 de personas en el mundo padecen esta enfermedad.1 Esta enzima, que actúa en el primer paso de la vía de las pentosas, tiene como función principal generar poder reductor, proporcionando al glóbulo rojo nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido (NADPH), imprescindible para mantener el glutatión en su estado reducido (GSH), forma en la que puede proteger a los eritrocitos del daño oxidativo y disminuir la susceptibilidad a la hemólisis.2, 3

Hoy día, cuando existe inmigración proveniente de países endémicos de paludismo se administra, de forma profiláctica, fosfato de primaquina y cloroquina.4 Mientras está demostrado que la primaquina produce hemólisis en individuos con deficiencia en la G6PD, estudios recientes demuestran que otros fármacos, como la cloroquina, pueden producir cuadros hemolíticos en dependencia de la dosis administrada, susceptibilidad y estado metabólico del individuo al momento de su administración, entre otros factores.5 Los individuos deficientes de esta enzima, que tengan problemas hepáticos o infecciones, están también sujetos a cuadros clínicos de hemólisis, por lo que se hace necesario diagnosticar certeramente la presencia de portadores deficientes de la G6PD con el objetivo de prevenir las crisis a las que están sujetos.6 Para eso se determinaron los estudiantes portadores de deficiencia de G6PD por el método del azul de metileno, actividad enzimática y la electroforesis en geles de almidón. También se obtuvieron los valores de referencia de actividad enzimática de G6PD, en los estudiantes latinoamericanos que cursaron el premédico en el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas (ICBP) "Victoria de Girón" en el año 2001 y se estudió la relación de la administración de cloroquina y el desarrollo de cuadros hemolíticos en los estudiantes deficientes de G6PD.

Métodos ]]>

Se sometieron al estudio los estudiantes latinoamericanos que arribaron a las instalaciones del ICBP "Victoria de Girón" en los meses de febrero y marzo del año 2001, con edades comprendidas entre los 17 y 24 años, provenientes de 12 países el área de América Latina y el Caribe.

Se realizaron extracciones de sangre, en condiciones de ayuno, en 3 tiempos muestrales.

Toma de muestras I: se efectuó a las 24 h después de haber llegado a Cuba.

Determinaciones: deficiencia de G6PD por el método del azul de metileno,7 HBAgS y marcador de hepatitis C, hematócrito y hemoglobina.8

Toma de muestras II: se realizó a los estudiantes positivos por el test del azul de metileno una vez concluido el ciclo de administración de cloroquina. ]]>
Determinaciones: hemoglobina, hematócrito, leucocitos totales, leucograma, eritrosedimentación, bilirrubina total, directa e indirecta, alanina amino transferasa, gamma glutamil transferasa, fosfatasa alcalina.8

Toma de muestras III: se realizó a los estudiantes reportados como deficientes de G6PD según el método del azul de metileno (grupo A) y a 120 estudiantes "sanos", no deficientes de G6PD (grupo B), seleccionados de manera que estuvieron representados todos los países, cuyas muestras de sangre fueron provenientes de todas las series de ensayos de esta prueba, 60 femeninos y 60 masculinos.

Determinaciones: actividad enzimática de G6PD, electroforesis en geles de almidón de G6PD.9 Se determinó rango de referencia de actividad de G6PD en esta población utilizando el método no paramétrico de los percentiles.10

Resultados

De las 994 muestras de sangre analizadas por el método del azul de metileno, 13 resultaron positivas (deficientes de G6PD) y 981 negativas (no deficientes).

El rango de referencia de actividad enzimática obtenido fue: 3,78-8,90 UI/g Hb. ]]>
Los valores de actividad enzimática y de la electroforesis en geles de almidón correspondientes a los estudiantes deficientes según el método del azul de metileno, son mostrados en las figuras 1 y 2, respectivamente.

Fig. 1. Valores de actividad enzimática de estudiantes positivos al test de Sass y Carusso.

Fig. 2. Resultados de la electroforesis en gel de almidón.

Tabla 1. Valores de hemoglobina (g/L) y hematocrito (fvol) I y II de los estudiantes deficientes

Los parámetros hematológicos y de química sanguínea de los estudiantes estudiados, con excepción del No. 4 (tabla 2 y 3), estuvieron dentro de los valores de referencia reportados en la literatura para cada uno de estos parámetros según los métodos utilizados.

Tabla 2. Resultados de los parámetros hematológicos estudiante No. 4

Tabla 3. Resultados de los parámetros de química sanguínea del estudiante No. 4

Los resultados obtenidos en las determinaciones de HBAgS y HVC fueron negativos en las 13 muestras analizadas.

Discusión

Después de interpretar los resultados obtenidos, 13 muestras de sangre se declararon como positivas en el método del azul de metileno, lo que indica una deficiencia de la enzima G6PD eritrocitaria en los estudiantes correspondientes. Con el objetivo de confirmar cuáles de los 13 estudiantes eran realmente portadores de formas enzimáticas de G6PD deficientes se procedió a determinar el rango de referencia para la actividad enzimática de esta enzima;10 así como la actividad enzimática en cada caso (fig. 1) y una electroforesis en gel de almidón (fig. 2). Se comprobó la deficiencia de G6PD en aquellos individuos cuyas muestras presentaron valores de actividad enzimática por debajo del límite inferior del rango de referencia determinado. Las muestras con actividad enzimática comprendida en el rango de referencia se consideraron como no deficientes de G6PD.9 Con la electroforesis se confirmó la presencia de 8 estudiantes con variantes enzimáticas deficientes de G6PD; 5 estudiantes se reportaron como portadores de la variante G6PD-B (variante normal, con 100 % de actividad y 100 % de movilidad electroforética).11 Para determinar la variante especifica es necesario realizar el estudio molecular de la enzima pues en la literatura se han reportado muchas variantes de G6PD.1,12 ]]>
Para analizar los efectos de la cloroquina como inductor de hemólisis en el grupo de estudiantes reportados como deficientes de G6PD, se determinaron los valores de hemoglobina (Hb) y hematócrito (Hto) para cada uno de ellos una vez concluido el tratamiento con cloroquina y se compararon con los valores obtenidos en ambos parámetros al llegar a Cuba (tabla 1). Esta comparación no mostró variación de significado clínico, excepto en un caso (No.4), donde se obtuvo una disminución en la concentración de hemoglobina de aproximadamente 30 g/L y una disminución en el porcentaje de glóbulos rojos de 0,06 fvol, quedando los valores finales por debajo de los valores de referencia establecidos internacionalmente para el comportamiento de estos parámetros, por lo que se interpreta que el paciente presentaba un cuadro anémico.2,13 Para determinar si la causa de esta disminución se debía a la administración de cloroquina y/o a otras causas como procesos infecciosos agudos, función hepática alterada, ingestión de otro medicamento, se procedió a analizar otro conjunto de parámetros hematológicos, de química sanguínea y a realizar una consulta médica a este estudiante. Al analizar los resultados obtenidos en estas pruebas, en el caso del estudiante correspondiente a la muestra 4 se sospecha la presencia de algún proceso infeccioso de tipo viral (tabla 2), y estos se verifican con los síntomas y signos recogidos durante la consulta médica. También la concentración de bilirrubina total estaba elevada a expensas de la bilirrubina indirecta (tabla 3), comportamiento clásico de anemia hemolítica. Este aumento de concentraciones concuerda con el fenómeno de la disminución de la hemoglobina y el hematócrito observado para este caso.2,13 El resto de las determinaciones para este paciente estuvieron dentro de los valores normales.

Se procedió entonces a realizar una entrevista con el estudiante y se comprobó que presentaba un estado gripal y se conoció de la ingestión de aspirina y vitamina C por él. Con estos datos se justifica la hipótesis del desarrollo de un proceso hemolítico en el estudiante, proceso que al parecer fue provocado por los efectos de los fármacos que había ingerido: cloroquina, aspirina y vitamina C, los cuales pueden inducir hemólisis significativa en individuos deficientes de G6PD cuando son administrados durante un tiempo prolongado 5,14 (en este caso se sumó el efecto de los 3 fármacos). Se le indicó al estudiante suspender la administración de la vitamina C y la aspirina y se procedió a efectuar una vigilancia de los valores de los parámetros hematológicos del estudiante hasta llegar a valores normales.

Se concluye que de los 994 estudiantes latinoamericanos que llegaron al ICBP "Victoria de Girón", 8 eran portadores de variantes deficientes de G6PD. Se obtuvo el rango de referencia de actividad enzimática normal de G6PD, que fue de 3,78 a 8,90 UI/L. Se apreció que el tratamiento con la cloroquina no provocó cuadros hemolíticos en los estudiantes latinoamericanos del ICBP "Victoria de Girón" portadores de la deficiencia de G6PD.

Summary

The presence of students carriers of the deficiency in the glucose-6-phosphate erytrocitary dehydrogenase enzyme was studied at the "Victoria de Girón" Institute of Basic and Preclinical Sciences by using the methylene blue method, the enzymatic activity and the starch gel electrophoresis. Later, it was studied the hemolytic effect of the prophylactic administration of chloroquine phosphate to these subjects and the variations in the concentration of hemoglobin and hematocrit with clinical significance before and after the treatment with this drug. The existance of diseases associated with hemolytic pictures among individuals carriers of this disease was discarded. Of the 994 Latin American students attended at the Institute in 2001, 8 were confirmed as G6PD deficient. The treatment with chloroquine did not cause hemolysis.

Subject headings: GLUCOSEPHOSPHATE DEHYDROGENASE; CHLOROQUINE / therapeutic use; HEMOLYSIS; OXIDANTS; METHYLENE BLUE.

Referencias bibliográficas

]]>
1. Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D. Metabolic and molecular bases of inherited disease. McGraw-Hill Comp, Inc. [CD-ROM]. 1997.
2. Cardellá L, Hernández R. Bioquímica Médica, La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999. p1344-1345.
3. Luzzatto L, Metha A. Glucose 6 phosphate deficiency. The metabolic bases of inherited disease. 7th ed. New York: Mc Graw Hill;1995. p.3367-79.
4. Valdés L, Carbonell I, Delgado J, Sant M. Enfermedades emergentes y reemergentes. MINSAP 1998.
5. Baer CL, Williams BR. Clinical pharmacology and nursing. 3rd ed. Springhouse; 1996;64:1108-24.
6. Metha A. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:21-38.
7. Sass M, Caruso C. A simple and rapid dye test for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency for routine use. J Lab Clin Med 1970;76:523-9.
8. Acosta T, García JC. Manual de Procedimientos Normalizados de Operación del Laboratorio Clínico. Ed 2. CIBIOMED, 2001.
9. Beutler E, Blume KG, Kaplan JC, Löhr GW, Ramot B, Valentine WN. International Committee for the Standardization in Haematology: recommended methods for red cell enzyme analysis. Br J Haematol 1977;35:331-40.
10. Dybkaer M, Mc Queen MJ, Rej R, Wilde CE. Mejoría continua de la calidad. Guía para laboratorios de latinoamérica. Editorial Medica Panamericana 1996. p.90.
11. Beutler E. Molecular heterogeneity of G6PD variant A-. Blood 1989;74:2550.
12. Beutler E, Vulliamy T, Luzzatto L. Hematologically important mutations: glucose-6-phosphate dehydrogenase. Blood cells, molecules and diseases 1996;22:49-56.
13. Widmann FK. Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio. De Rev 1989.
14. Beutler E. G6PD deficiency. Blood 1994;84(11):3613-36.

Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 16 de junio de 2003.
Lic. Tatiana Acosta. Avenida 49 No. 5406 e/ 54 y 56. La Ceiba, municipio Playa. Ciudad de La Habana, Cuba.