Hospital General “Ciro Redondo García”
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Algunos factores clínicos de riesgo cardiovascular en un grupo de diabéticos del municipio Artemisa

Dr. Mayque Guzmán, Dr. Juan Carlos Pérez Chil, Dr. Manuel Francisco Casanueva Cabeza y Dra. Tamara Barreto Cruz

RESUMEN

Se realizó un estudio transversal descriptivo que incluyó los 457 diabéticos, de 30 consultorios médicos del municipio Artemisa. Fueron encuestados y examinados 419 (91,6 %). La prevalencia resultó en 2,25 %. El sexo femenino predominó (70,88 %) al igual que el tipo 2 de diabetes. La edad media excedió los 60 años en uno y otro sexos. El hábito de fumar fue más frecuente en el sexo masculino. El sedentarismo superó 50 % en los 2 sexos. La prevalencia de hipertensión arterial fue de 68,66 % (70,27 % en mujeres y 64,75 % en hombres). Se detectaron cifras elevadas de tensión arterial en 65,19 % de las mujeres hipertensas conocidas y en 69,69 % de los hombres, que seguían algún tipo de tratamiento antihipertensivo. En 9,56 % de los pacientes se detectaron cifras anormales de tensión arterial, sin diagnóstico ni tratamiento antihipertensivo previos. Más de 60 % de los pacientes cumplían los criterios de sobrepeso y obesidad (índice de masa corporal > 25 kg/ m²). Se encontraron cifras de índice cintura/cadera de riesgo en 88,47 % de las mujeres y en 81,15 % de los hombres. Evidentemente el sedentarismo, la obesidad y la hipertensión arterial son fenómenos que afectan con frecuencia a los diabéticos. Se deben establecer estrategias que promuevan cambios en el estilo de vida de este grupo de pacientes.

DeCS: DIABETES MELLITUS/ complicaciones; DIABETES MELLITUS/ epidemiología; FACTORES DE RIESGO; HIPERTENSION; OBESIDAD; TABAQUISMO.

En las Américas viven alrededor de 30 000 000 de diabéticos según datos de la Organización Panamericana de Salud (OPS).¹ En los EE. UU. la diabetes mellitus (DM) ocupa el cuarto lugar entre los motivos de consulta médica y constituye una causa importante de incapacidad y mortalidad prematuras, con una prevalencia de 0,30 % el tipo 1 y 3-5 % el tipo 2 (aumentando a 10-15 % en los mayores de 50 años).²

En el diabético, el riesgo relativo (RR) de desarrollar ceguera, insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), infarto agudo de miocardio (IMA), enfermedad cerebrovascular (ECV) y amputación es de 20, 25, 2-5, 2-3 y 40 veces mayor, respectivamente, que en el sujeto no diabético.³

Las lesiones vasculares son la primera causa de muerte en los diabéticos,⁴ estando entre los hallazgos necrópsicos más frecuentes en la DM: la aterosclerosis moderada o severa.⁵ El estado diabético constituye un factor de riesgo vascular de aterosclerosis fundamental, toda vez que la hiperglicemia crónica conlleva al aumento de triglicéridos y disminución de las HDL-colesterol. Son peculiaridades en la DM las alteraciones morfológicas y la glucosilación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo que las hace más susceptibles a la captación por los macrófagos de la pared vascular y la consecuente formación de la placa de ateroma.⁶

La inespecificidad relativa de la glucosilación no enzimática de las proteínas comprende no solo a la hemoglobina sino también a las proteínas séricas y de membrana, las LDL (ya referido), las proteínas de los nervios periféricos (tubulina) y proteínas estructurales; todo lo cual ha generado la idea de que la hiperglicemia induce modificaciones muy extensas en las proteínas celulares y estructurales, lo que contribuye a las complicaciones a largo plazo.²

Los principales factores de riesgo cardiovascular como son la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia y el tabaquismo tienen efecto sinérgico con la DM para el surgimiento de aterosclerosis. La HTA es aproximadamente 2 veces más común en población diabética que en población general y su prevalencia aumenta con la edad.⁷ Se ha documentado con solidez el efecto devastador que ejerce la HTA sistémica sobre el desarrollo del daño microvascular y macrovascular. Se estima que entre 35 y 75 % de las complicaciones diabéticas son atribuibles a la HTA y comparativamente, las tasas de supervivencia son superiores en diabéticos que exhiben valores de normotensión.⁸

En los diabéticos hipertensos el riesgo de IMA aumenta 8 veces y llega a 20 veces si se agrega la hipercolesterolemia.² La cardiopatía isquémica (CI) es una complicación frecuente en el curso de la DM y causa de una elevada morbilidad y mortalidad en estos pacientes, este riesgo aumenta con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad.⁹

Después de los 50 años de edad, las causas más frecuentes de muerte en diabéticos son el IMA y la aterosclerosis.¹⁰ La enfermedad cardiovascular es una causa importante de muerte en ambos tipos de diabetes y los niveles de hemoglobina glicosilada se asocian significativamente con anormalidades de la coagulación, dislipidemias y la mortalidad por IMA.¹¹

Algunos autores plantean que la mortalidad por ECV, tanto temprana como tardía, aumenta cuando la DM está presente, porque esta provoca un envejecimiento prematuro de los macrovasos y microvasos en el lecho vasculocerebral. En un estudio de 265 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de AVE, Lang J y otros,¹² determinaron que 15,85 % eran diabéticos y se encontraban descontrolados de su enfermedad.

Ante esas evidencias los autores se propusieron realizar este trabajo en el nivel primario de salud, con el objetivo de conocer los principales factores clínicos de riesgo cardiovascular que afectan a la población cubana diabética.

Se realizó un estudio transversal descriptivo que incluyó 3 de las 4 áreas de salud con que cuenta el municipio Artemisa. Se escogieron, de forma aleatoria, 30 consultorios médicos. En cada uno se encuestaron y examinaron todos los pacientes diabéticos que lo permitieron, 419 pacientes para 91,6 % de los que aparecían dispensarizados en la ficha familiar de los consultorios (457 en total); 38 pacientes no fueron incluidos por los motivos que siguen:

Fuera del área                                     19

Fuera del país                                     3

Encamados (no cooperaron)                 6

Negados a participar del estudio          1

Ingresados                                           8

Becados                                              1

Posteriormente se confeccionó una base de datos utilizando el programa computadorizado MICROSTA. Para establecer asociación entre las variables cualitativas se empleó la prueba de chi-cuadrado y para la comparación de las medias, la prueba t de Student. Se consignó un nivel de significación de p< 0,05.

Definiciones operacionales

– HTA tratada controlada: HTA bajo tratamiento y normal en el momento del examen físico.

– HTA tratada no controlada: HTA bajo tratamiento, pero anormal en el momento del examen físico.

– HTA detectada: sin tratamiento, no referida por el paciente pero anormal en el momento del examen.

– HTA referida: sin tratamiento, referida por el paciente y normal en el momento del examen médico.

– Índice de Quetelet o Índice de masa corporal (IMC): constituye el cociente del peso (kg)/talla (m)² y se clasificaron como sigue:

Valor de IMC   Clasificación

<20    Bajo peso

20-25   Normopeso

25,1-29,9         Sobrepeso

30 o más          Obeso

Índice cintura/cadera (ICC): es el cociente de la circunferencia de cintura medida al nivel del ombligo (cm) y la circunferencia de cadera, medida al nivel de la máxima prominencia de los glúteos (cm). Se consideró como valor de riesgo el resultado de este cociente mayor que 0,8 en mujeres y 0,9 en hombres.

Características generales del grupo

El área estudiada incluyó una población de 20 338 habitantes; en la cual aparecían en las fichas familiares de los consultorios médicos, 457 pacientes registrados con el diagnóstico de DM, resultando en una prevalencia de 2,25 %.

La edad media en el sexo femenino resultó de 63,14 ± 14,29 años y 62,41 ± 14,42 años, en el masculino (p=NS). El grupo etáreo que agrupó la mayor cantidad de pacientes fue el mayor de 60 años en los 2 sexos con 66,33 % entre las mujeres y 62,29 % entre los hombres (tabla 1).

Tabla 1. Distribución por grupos de edades según el sexo

Fuente: Modelo de recolección del dato primario.

Al dicotomizar el tiempo de evolución referido por los pacientes, se encontró que: a la mayoría de las mujeres se les había hecho el diagnóstico de DM entre 10 y 19 años antes (40,68 %) y en los hombres el grupo entre 1 y 10 años fue el más frecuentemente referido (40,98 %); sin embargo, al agruparlos se observó que entre 1 y 20 años se incluyó la gran mayoría de los pacientes (70,51 % de las mujeres/ 78,68 % de los hombres). De forma general, aunque el tiempo de evolución resultó algo mayor en las mujeres (14,19 ± 9,79 años) contra 12,75 ± 9,43 años en los hombres, estas diferencias no fueron significativas (p= 0,0837).

La raza blanca predominó en los 2 sexos con 78,79 % entre mujeres y 75,41 % entre hombres. La mayor parte de las mujeres eran amas de casa (55,22 %) y 63,93 % de los hombres y 31,99 % de las mujeres se encontraban jubilados de sus actividades laborales. En cuanto al nivel de escolaridad la mayor cantidad de pacientes había vencido los niveles primario y medio con 59,46 y 24,66 % para las mujeres y 43,44 y 33,61% para los hombres, respectivamente. El tipo 2 de DM fue el más frecuente para los 2 sexos con 92,93 % para las hembras y 93,44 % para los varones. La forma de inicio más común resultó ser la aparición de síntomas clínicos: 79,66 % en el sexo femenino y 79,51 % en el masculino, seguido en ambos grupos por el chequeo sin síntomas; ningún paciente refirió haber comenzado con un cuadro de cetoacidosis diabética.

Tabaquismo y sedentarismo

El hábito de fumar se constató en 36,89 % de los hombres, superando a las mujeres que ostentaban solo 13,18 %. De las mujeres 69,26 % y de los hombres 58,20 %, refirieron no practicar ejercicios; 19,26 % de las mujeres y 24,59 % de los hombres, a veces y solo 11,49 % de las mujeres y 17,21 % de los hombres, de forma regular (fig. 1).

Fig. 1. Frecuencia de práctica de ejercicios en el grupo (n= 418).

Hipertensión arterial

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en el grupo estudiado fue de 68,66 % (70,27 % de las mujeres/64,75 % de los hombres), este valor incluye los casos tratados, controlados o no, y los casos detectados. Se detectaron cifras elevadas de TA (³ 140/90 mm Hg) en 9,12 % de las mujeres y en 10,66 % de los hombres; en el momento del examen, este grupo (HTA detectada) desconocía la posibilidad de padecer la entidad y no seguía tratamiento antihipertensivo (tabla 2). Se detectaron cifras de tensión arterial (TA) anormalmente elevadas en 65,19 % de las mujeres y en 69,69 % de los hombres tratados con algún fármaco antihipertensivo (fig. 2).

Tabla 2. Hipertensión arterial (HTA) y estado de control según el sexo

Fig. 2. Estado de control de la tension arterial en los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos. Fuente: tabla 2.

Índice de masa corporal-Índice cintura/cadera

En 64,29 % de las mujeres y en 63,93 % de los hombres se obtuvieron valores de IMC mayores que 25 kg/m²; solo 32,31 % de las mujeres y 31,97 % de los hombres se encontraban dentro de los valores considerados como normales. La incidencia de bajo peso fue baja en los 2 sexos (3,40 % de las mujeres y 4,10 % de los hombres). No se encontraron diferencias significativas al comparar las medias de IMC entre uno y otro sexos (p= 0,3983) (tabla 3).

Tabla 3. Índice de masa corporal (IMC), según el sexo

Fuente: Modelo de recolección del dato primario.

Se encontraron cifras de ICC en 88,47 % de las mujeres y en 81,15 % de los hombres y al comparar las medias entre los 2 sexos se observó que, en el sexo masculino, este indicador superaba, de forma significativa, al sexo opuesto (0,98 ± 0,09 vs. 0,91 ± 0,09) (p< 0,01).

DISCUSIÓN

La aterosclerosis es la complicación más frecuente de la DM, contribuye a 75 % de todas las muertes y es de 2-3 veces más frecuente en el paciente diabético que en el no diabético. Las enfermedades coronarias y cerebrovasculares son también entre 2 y 3 veces más comunes en diabéticos, así como la mortalidad posinfarto; de forma similar el manejo clínico de la enfermedad coronaria es mucho más difícil por la frecuencia con que se presenta la isquemia cardíaca de forma asintomática en estos pacientes.

Estos resultados en cuanto a la edad, tiempo de evolución, color de la piel, predominio del tipo 2 de diabetes, el nivel de escolaridad bajo y el inicio por síntomas clínicos, coinciden con los estudios realizados por otros investigadores.^13-19

La HTA, el tabaquismo, el sedentarismo y la hipercolesterolemia también incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes. Existen suficientes evidencias de que el hábito de fumar incrementa grandemente el riesgo de aterosclerosis, particularmente en los diabéticos.²⁰ Como se puede ver la incidencia de tabaquismo, aunque baja y predominantemente en el sexo masculino, lo que es característico en la población cubana, parece aún alta tratándose de pacientes diabéticos; por lo que debe constituir un reto disminuirla para los proveedores de salud en el nivel primario.

El ejercicio físico es un arma fundamental en el tratamiento de estos pacientes, porque facilita la reducción del peso corporal y aumenta la sensibilidad periférica a la insulina. Crespo JL y otros,²¹ demostraron disminuciones significativas de colesterol, triglicéridos y LDL-C después de 6 y 12 meses de un programa de actividad física en un grupo de diabéticos. Resultó preocupante que más de 80 % de los diabéticos encuestados en este estudio, en los 2 sexos, refirieron no practicar ejercicios de forma regular. García R y otros,¹⁹ encuestaron a un grupo de diabéticos de la tercera edad y encontraron que casi en 70 % se cometió algún tipo de error al interrogársele sobre la práctica de ejercicio físico. Por la similitud con el grupo de este estudio, los autores consideran importante e inminente la necesidad de insistir en estos pacientes acerca de las bondades del ejercicio físico regular en el control de la enfermedad y sus secuelas, así como implicar a la familia en esta práctica tan saludable, pues se ha comprobado el papel determinante del apoyo familiar en la realización de ejercicio físico, sobre todo en pacientes de edad avanzada.²²

Esta prevalencia alta de HTA se corresponde con estudios previos de diseño similar.^20,23,24 Sin embargo no es esta cifra lo más preocupante, sino el alto porcentaje de pacientes que se encontraban descontrolados en el momento del examen, a pesar de estar bajo tratamiento antihipertensivo, lo que debe poner en alerta a los médicos en el nivel primario para la detección y el tratamiento precoces de la HTA especialmente en el diabético. Esta también constituyó una preocupación de la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba referida por la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial.²⁵

La obesidad, particularmente la abdominal, es otro factor muy vinculado con la tendencia al desarrollo de aterosclerosis y diabetes. Su impacto pudiera estar mediado, al menos en parte, a través de un incremento de la insulinorresistencia e hiperinsulinemia, dislipidemias e HTA, o una combinación de todos estos factores. La prevalencia de sobrepeso y obesidad superó 60 % de los pacientes de los 2 sexos, lo que habla a favor de la importancia de estimular cambios en estilo de vida en los diabéticos con el objetivo de lograr el peso ideal. Idénticos resultados en cuanto a prevalencia de sobrepeso y obesidad se refieren en otros estudios.^14,19-21,23

SUMMARY

A cross-sectional descriptive study was conducted among 457 diabetic patients from 30 family physicians' offices of Artemisa municipality. 419 (91.6 %) were surveyed and examined. There was a prevalence of 2.25 %. Females (70.88 %) and type 2 diabetes predominated. The average age was over 60 in both sexes. Smoking was more frequent in males. Sedentarism exceeded 50 % in both sexes. The prevalence of arterial hypertension was 68.66 % (70.27 % in females and 64.75 % in males). High readings of arterial hypertension were detected in 65.19 % of known hypertensive females and in 69.9 % of men that were under some type of antihypertensive treatment. Abnormal readings of arterial pressure were observed in 9.56 % of the patients with no previous diagnosis, or antihypertenvie treatment. More than 60 % of the patients fulfilled the overweight and obesity criteria (body mass index >25 kg/m2). Figures of waist/hip risk index were found in 88.47 % of females and in 81.15 % of males. Obviously, sedentarism, obesity and arterial hypertension are phenomena frequently affecting the diabetic patients. Strategies should be established to promote changes in the lifestyle of this group of patients.

Subject headings: DIABETES MELLITUS/ complications; DIABETES MELLITUS/ epidemiology; RISK FACTORS; HYPERTENSION, OBESITY; SMOKING.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASOchi JW. A population based study of diabetic mortality. Diabetes Care 1985;8:224-9.

Recibido: 5 de septiembre de 2003.  Aprobado: 20 de noviembre de 2003.

Dr. Mayque Guzmán. Hospital General “Ciro Redondo García”. Carretera Central km 59 ½, Artemisa, CP 33800. La Habana. Teléf: 36 30 11.