Dr. José Luis Calunga Fernández, Dra. Thais L. Ramos Parra, Dr. Pablo Castillo, Dra. Silvia Menéndez, Lic. Ana Carballo y Dr. Javier Céspedes
Se estudió el efecto de la ozonoterapia por vía rectal e intramuscular (paravertebral) sobre variables clínicas y hallazgos imagenológicos en pacientes portadores de hernia discal lumbar. Es conocido que la hernia discal lumbar es causa de sacrolumbalgia y en muchos de los casos llega a invalidar al paciente, constituyendo un problema de salud importante en el mundo actual. A pesar de que existen diferentes esquemas de tratamientos (conservadores y quirúrgicos) para abordar el paciente con hernia discal, muchas veces estos fracasan. Teniendo en cuenta, por otra parte, las propiedades de la ozonoterapia sobre el metabolismo del oxígeno y sobre mediadores de la inflamación, fue objetivo de este trabajo valorar el efecto de la ozonoterapia sobre la calidad de vida en pacientes con hernia discal lumbar. Para desarrollar este estudio se utilizó una muestra de 37 pacientes portadores de hernia discal lumbar, a estos se les midió por escala la fuerza muscular y el grado de reflectividad osteotendinosa, así como la intensidad del dolor antes y al finalizar el tratamiento con ozono, además se realizaron estudios imagenológicos antes y después de haber concluido el esquema terapéutico. Los resultados mostraron que la terapia con ozono reflejo un efecto beneficioso en las variables clínicas estudiadas en estos pacientes además de incidir significativamente en el mejoramiento desde el punto de vista imagenológico.
Palabras clave : Hernia discal, paravertebral, ozonoterapia, reflectividad osteotendinosa.
Hoy día la hernia discal lumbar se ha convertido en un trastorno patológico frecuente en nuestro medio, el cual causa gran invalidez en la población laboral entre 20 y 40 años, constituyendo de esta forma un problema de salud.1
La hernia discal, como concepto, es la lesión del disco intervertebral que al prolapsarse a través del anillo fibroso produce protrusión del núcleo pulposo, dando lugar a un cuadro neurológico, compresivo de las raíces lumbares (síndrome compresivo radicular lumbosacro) caracterizado por sacro lumbalgia y dolor ciática, originado por causa fundamentalmente traumática; aunque también se plantean que existen causas metabólicas y anomalías congénitas que originan hernia discal lumbar.2 De acuerdo con la patogenia, la hernia discal es de etiología fundamentalmente traumática (microtraumas repetitivos por esfuerzos excesivos de columna lumbar). Desde el punto de vista anatomofisiológico el disco intervertebral está compuesto por el anillo fibroso (compuesto por fibras colágenas concéntricas) que tiene la función de soportar las tensiones, y el núcleo pulposo (compuesto por proteoglicanos fundamentalmente), el cual tiene la función de resistir y distribuir la fuerza.
Las agresiones sobre la columna producen desgarro del anillo fibroso con fragmentación, deshidratación y herniación del núcleo pulposo. Existen esquemas de tratamientos para este trastorno patológico; está el tratamiento conservador, el cual consiste en el reposo del paciente, el uso de analgésicos y relajantes musculares, los bloqueos y la fisioterapia; también está el tratamiento quirúrgico, en el cual se destaca la disectomía percutánea y la quimionucleosis, 2 técnicas que entran en la cirugía cerrada y dentro de la cirugía abierta está la laminoectomía, la foraminectomía, la microcirugía (disectomía), entre otras.3 A pesar de los avances en el manejo terapéutico de la hernia discal lumbar, muchas veces el paciente no responde ni a la terapia conservadora ni al tratamiento quirúrgico, apareciendo sobre todo en este último complicaciones como el síndrome doloroso posquirúrgico.4 Por lo antes expuesto, en la actualidad se hace necesario la búsqueda de algunas alternativas terapéuticas que ayuden a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.5-9 Atendiendo a este fenómeno, el tratamiento con ozono, el cual ha resultado útil en otras entidades nosológicas, a los niveles preclínico y clínico, ha mostrado propiedades beneficiosas como: la de mejorar el metabolismo del oxígeno, activar la actividad de enzimas antioxidantes, muestra un reconocido poder germicida y actualmente se viene reflejando el efecto de la ozonoterapia como moduladora del sistema inmunológico, así como la de actuar en el metabolismo de ciertas prostaglandinas.
Por todo lo expuesto, los autores de este trabajo piensan que la ozonoterapia podría ser una herramienta capaz de mejorar la calidad de vida del paciente con hernia discal lumbar; así fue el objetivo de este estudio, valorar el efecto de la ozonoterapia sobre parámetros clínicos e imagenológicos en el paciente portador de hernia discal lumbar.10-13
Para este estudio se tomó una muestra de 37 pacientes de los 2 sexos con diagnóstico de hernia discal lumbar, tomándose como criterio de inclusión, pacientes con hernia discal lumbar tipo prolapso central y lateral con compresión de la raíz, con un tiempo de diagnóstico clínico e imagenológico no mayor de 6 meses. Estos pacientes recibieron un ciclo de 20 sesiones (una sesión diaria) de ozonoterapia (mezcla gaseosa de oxígeno y ozono) por vía rectal a la dosis diaria de 6 mg, para obtener la dosis se calibró un equipo Ozomed 401, fabricado en el Centro de Investigaciones del Ozono a una concentración de 30 mg/L, aplicando un volumen de gas de 200 mL a través de una sonda rectal. Combinada con la ozonoterapia por vía rectal se empleó la vía intramuscular profunda, utilizando la musculatura paravertebral, cuya técnica de abordaje fue tomando como referencia el proceso espinoso de la vértebra superior lumbar del espacio en conflicto, trazando 10 cm hacia el lado izquierdo y derecho del punto de referencia, aplicándose 2 infiltraciones por 20 sesiones a razón de 2 veces por semana; el volumen del gas aplicado en cada punto fue de 10 mL a una concentración de 20 mg/L.14,15
]]> Para la evaluación de la evolución del dolor antes y después del tratamiento se utilizó la escala análoga visual del dolor,16 para evaluar la mejoría clínica se utilizó la escala de reflectividad teniendo en cuenta la evolución de reflejos osteotendinosos antes y después del tratamiento. Esta escala consta de 5 grados, grado 0 representa reflejos normales , el grado 1 hiperreflexia, grado 2 hiperreflexia que desplaza la articulación, el grado 3 representa hiperreflexia con aumento del área reflexógena y respuesta policinética y el grado 4 significa hiperreflexia con aumento del área reflexógena, acompañándose de reflejos patológicos como Babinsky, clonos, etc. Como medida de la fuerza muscular se utilizó el test de Daniels, que consta de 6 grados, el grado 0 significa ausencia de fuerza muscular, el grado 1 es cuando se aprecian vestigios de movimientos en el tejido muscular, el grado 2 es cuando se observa movimiento de la extremidad sin gravedad, el grado 3 es el movimiento de la extremidad con gravedad pero sin resistencia, el grado 4 es el movimiento de la extremidad en contra de la gravedad con moderada resistencia máxima y el grado 5 es el movimiento de la extremidad en contra de la gravedad, pero con extrema resistencia máxima; este grado se designó como normal.17 También todos los pacientes fueron evaluados antes y después del tratamiento desde el punto de vista imagenológico, utilizando para esto la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). Para el procesamiento estadístico de los resultados se confeccionó una base de datos aleatorizada, en soporte electrónico, utilizando el paquete estadístico NCSS; se calculó la media y la desviación estándar, utilizando la t de Student, para ver la diferencia entre 2 grupos y la significación estadística.18En cuanto a los resultados, estos muestran lo ya reportado con respecto a la evolución clínica e imagenológica de los pacientes portadores de hernias discales lumbares.19
En estos pacientes, en un gran porcentaje, se desarrolla un conflicto disco-radicular caracterizado clínicamente por la alteración del reflejos osteotendinosos y compromiso de la fuerza muscular, según la raíz nerviosa comprometida.20
En la tabla, se aprecia la evolución de la fuerza muscular al inicio y al finalizar el estudio, de acuerdo con la escala utilizada se observa una disminución de la fuerza muscular en los pacientes estudiados. Si se analiza el comportamiento de esta variable neurológica se puede apreciar que mostró un incremento significativo después de haber concluido el tratamiento combinado de ozonoterapia. En la misma tabla se muestra, además, la evolución de los reflejos osteotendinosos al inicio y al finalizar el tratamiento, donde se refleja un aumento de la reflectividad en estos pacientes al comienzo del estudio, con tendencia a la normalidad al finalizar el tratamiento.
Tabla. Evolución de la fuerza muscular (test de Daniels) y la reflectividad osteotendinosa (test de reflectividad) al inicio y final del estudio
| Variables | Inicio | Final |
| X ± DE | ]]> X ± DE | |
| Fuerza muscular | 3,57 ± 0,92 | 4,86 ± 0,35* |
| Reflejos osteotendinosos | 1,14 ± 0,082 | 0,19 ± 0,039* |
* p < 0,05
En cuanto a la evolución de la escala análoga visual (EAV), durante las primeras cuatro semanas de tratamiento existió un comportamiento con tendencia a la disminución del dolor, pero sin diferencias significativas con respecto a su inicio. Al culminar el estudio se observó un decremento significativo del valor de dicha escala (fig. 1).
Desde el punto de vista imagenológico, los resultados de la RMN y la TAC, en los pacientes tratados, mostraron mejoría en estos estudios radiológicos. En la RMN (figs. 2 y 3) se aprecia una reducción de la hernia discal y la compresión que esta produce sobre las raíces. Analizando los resultados de la TAC, antes y después de la terapia, también se puede apreciar una reducción del disco herniado (figs. 4 y 5).
9: Máxima intensidad del dolor, 0: Mínima intensidad del dolor.
Fig. 2 RMN Prolapso discal central L4-L5 con compresiones de raíces.
Fig. 3. Hernia discal pequeña L4-L5.
Fig. 5. TAC Ligero prolapso discal centro lateral izquierdo. Espacio L5 - S1.
Estos resultados muestran que la ozonoterapia por vía intramuscular al nivel de la musculatura paravertebral, combinada con la vía rectal, ofrece un mejoramiento en la calidad de vida de pacientes portadores de hernia discal lumbar, mediante el efecto sobre parámetros clínicos e imagenológicos.
Estos resultados muestran lo ya reportado por la literatura acerca de los beneficios de la ozonoterapia en diferentes trastornos patológicos en humanos y modelos experimentales.21-23 En cuanto a la disminución de la escala análoga visual del dolor, este es producido en la hernia discal por la liberación de sustancias químicas mediadoras de los procesos inflamatorios como la bradiquinina, el tromboxano A2, la sustancia P, interleucinas como IL-1, IL-6, TNFα y algunas prostaglandinas como la E2 y la F2 α. Se ha publicado el efecto del ozono sobre algunos mediadores de la inflamación, como por ejemplo su efecto incrementando la prostaciclina, este es beneficioso porque la prostaciclina es un potente antiagregante plaquetario y un vasodilatador por excelencia, contribuyendo de esta forma a la reducción del proceso inflamatorio. También ha sido reflejado por otros autores los efectos inmunomoduladores de la ozonoterapia, actuando sobre la modulación de citoquinas como el TNFα; este efecto también pudiera estar actuando en la reducción del proceso inflamatorio.24 Es conocido el efecto de la administración del ozono como reductor de niveles sanguíneos y tisulares de tromboxano A2,24 esto puede estar ocurriendo en esos pacientes, además se conoce que en el conflicto disco-radicular hay éxtasis venoso y arterial, existiendo muchas áreas de isquemia, las cuales contribuyen al cuadro doloroso de los pacientes. Es conocido el efecto del ozono sobre las propiedades reológicas de la sangre, disminuyendo la tendencia del eritrocito a formar pilas de monedas, disminuyendo la viscocidad sanguínea y aumentando los niveles de 2 3 disfosfoglicerol (2.3 D.P.G); de esta forma se incrementa la cantidad de oxígeno que va a la célula, reduciéndose por tanto las zonas hipóxicas,25 lo que también contribuye a la evolución del cuadro doloroso.
Con respecto a la evolución de los estudios imagenológicos y la mejoría clínica, existe una teoría por la cual la ozonoterapia local reduce el tamaño de la hernia discal, aparte de todos los efectos planteados. Se conoce que el núcleo pulposo del disco intervertebral está compuesto por proteoglicanos y alto contenido de agua, durante la inflamación del disco ocurre una sobrehidratación del núcleo pulposo debido a enlaces que se forman entre los proteoglicanos y las moléculas de agua, en este caso los autores plantean que el ozono como potente oxidante destruye por ataque electrofílico estos enlaces y el núcleo se deshidrata hasta un nivel, en cuanto a la reparación del anillo fibroso que como se sabe está formado por fibras concéntricas de colágeno, se plantea que el efecto reparador de la ozonoterapia está mediado acerca de su papel sobre niveles sanguíneos de factor transformador del crecimiento (TGF β) el cual está involucrado en la actividad de fibroblastos en el tejido que se repara después del daño, este efecto también puede estar influyendo en la evolución de las variables neurológicas además de la mejoría al nivel imagenológico, dándole una explicación a estos resultados.25,26
Se concluyó que la ozonoterapia combinada, ejerció en corto tiempo un efecto terapéutico sobre la evolución clínica e imagenológica de pacientes portadores de hernia discal lumbar. Durante el tratamiento no se observaron efectos indeseables de la terapia.
Se recomienda para próximos estudios, evaluar el efecto de la ozonoterapia sobre estudios electrofisiológicos (electromiografía y estudios de neuroconducción) y compararlo con la efectividad de otros tratamientos conservadores de pacientes con hernias discales lumbares.
]]>The effect of ozone therapy by rectal or intramuscular route (paravertebral) on clinical variables and imaging findings of patients with lumbar herniated disc was studied. It is known that the lumbar herniated disc causes low back pain and, in many cases, disables the patient becoming an important health problem in the current world. In spite of the different therapy schemes (conservative and surgical) used for the approach of the patient with herniated disc, they fail many times. Taking into account, on the other hand, the properties of the ozone therapy on the oxygen metabolism and on inflammation mediators, our objective was to evaluate the effect of ozone therapy on the quality of life in patients with lumbar herniated disc. To develop this study, it was used a sample of 37 patients with lumbar herniated disc. The muscle strength and the degree of osteotendinous reflectivity, as well as the pain intensity before and after the ozone therapy were measured by scale. Imaging studies were conducted before and after having concluded the therapeutic scheme. The results showed that the ozone therapy had a benefitial effect on the studied clinical variables in these patients, besides influencing significantly on the improvement from the imaging point of view.
Key words: Herniated disc, paravertebral, ozone therapy, osteotendinous reflectivity.
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Recibido: 5 de junio de 2006. Aprobado: 15 de julio de 2006.
Dr. José Luis Calunga Fernández. Centro de Investigaciones del Ozono. Correo electrónico: calunga@giron.sld.cu