ARTÍCULOS ORIGINALES

Yamilé Peña Quián^I; José Fernández-Britto Rodríguez^II; Jorge Bacallao Gallestey^II; Juan Felipe Batista Cuéllar^I; Marco Antonio Coca Pérez^I; Noresma Toirac García^II; Andria Peña Coego^I

^ICentro de Investigaciones Clínicas. Ciudad de La Habana. Cuba. ]]> ^IICentro de Investigación y Referencia de Aterosclerosis. Ciudad de La Habana. Cuba.

RESUMEN

Para determinar la relación entre los factores de riesgos ateroscleróticos y la isquémica miocárdica silente fueron estudiados 31 pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos con exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ergometría, Gated-SPECT y coronariografía. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos: SPECT positivo y SPECT negativo. Se realizaron pruebas de asociación para cada variable y se construyeron curvas ROC para identificar marcadores de riesgo. En el 35,5 % de los pacientes se detectó isquemia miocárdica silente con una buena correlación angiográfica. Se evidenció asociación significativa entre SPECT positivo y los factores de riesgo ateroscleróticos: valores bajos de HDLc, antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica. Los modelos de regresión logística concluyeron que valores bajos de HDLc unidos a antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica podrían ser fuertes predictores de isquemia miocárdica silente en diabéticos tipo 2 asintomáticos.

Palabras clave: Factor de riesgo aterosclerótico, Gated-SPECT, diabetes mellitus tipo 2, isquemia miocárdica silente.

]]> ABSTRACT

31 aymptomatic type 2 diabetic patients were studied by lab tests, electrocardiogram, ergometry, Gated-SPECT and coronariography to determine the relation between the atherosclerotic risk factors and the silent myocardial ischemia. Patients were classified into two groups: positive SPECT and negative SPECT. Association tests were made for each variable and ROC curves were constructed to identify risk markers. In 35.5% of the patients silent myocardial ischemia was detected with a good angiographic correlation. A siginificant association was evidenced between positive SPECT and the atherosclerotic risk factors, namely, low values of HDLc, family pathological history of ischemic heart disease and peripheral vascular disease. The logistic regression models showed that low values of HDLc together with family pathological history of ischemic heart disease may be strong predictors of silent myocardial ischemia in asymptomatic type 2 diabetic patients.

Key words: Atherosclerotic risk factor, Gated-SPECT, type 2 diabetes mellitus, silent myocardial ischemia.

  ]]> INTRODUCCIÓN

Entre los métodos no invasivos más utilizados para el estudio de la enfermedad coronaria isquémica se encuentran el electrocardiograma, la ergometría y la tomografía computarizada de emisión de fotón simple sincronizada al electrocardiograma (Gated-SPECT). Debido a su costo, el Gated-SPECT no debe utilizarse como método de screening, a pesar de que permite realizar el diagnóstico precozmente, con mayor exactitud y que posee un elevado valor de sensibilidad. Por eso es importante identificar ante cuáles factores de riesgo debe indicarse un estudio de perfusión miocárdica que determine precozmente con mayor certeza la presencia de isquemia silente en el diabético tipo 2 asintomático. El objetivo del presente trabajo fue diagnosticar isquemia miocárdica silente en una población con diabetes mellitus tipo 2 mediante electrocardiograma, ergometría y Gated-SPECT, y determinar su relación con los diferentes factores de riesgos ateroscleróticos.

MÉTODOS

Fueron evaluados 31 pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos y se determinaron los factores de riesgo ateroscleróticos asociados, mediante exámenes de laboratorios, EKG, ergometría, Gated-SPECT y coronariografía. La muestra estudiada comprendió 12 hombres y 19 mujeres. Existió un predominio de la raza blanca, un rango de edad de 56 ± 19 años y un tiempo de evolución variable de la diabetes mellitus. Se efectuó el análisis estadístico y se clasificaron los pacientes en dos grupos (SPECT positivo y SPECT negativo). Se calcularon estadísticas descriptivas para todas las variables continuas y se construyeron tablas de doble entrada que relacionan las variables binarias con la condición de ambos grupos, para comprobar la existencia de asociación. Con las variables que mostraron asociación y no fueron mutuamente colineales se ajustó un modelo de regresión logística. Se construyeron curvas ROC para evaluar la capacidad predictiva de las variables de modo independiente y del modelo ajustado.

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RESULTADOS

El 35,5 % de los pacientes mostraron Gated-SPECT positivo de isquemia miocárdica silente, con un 90 % de correlación con la coronariografía. El porcentaje de casos detectados con isquemia silente por electrocardiograma y ergometría fue bajo (3,2) en relación con los diagnosticados mediante Gated-SPECT (35,5). Los factores de riesgo que mostraron asociación significativa con Gated-SPECT positivo fueron: valores bajos de HDLc, antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica (tablas 1,2 y 3).

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Uno de los modelos de regresión logística empleados en el presente estudio mostró que si se utilizan sólo los valores HDLc para intentar pronosticar un GATED-SPECT positivo (isquemia miocárdica silente) en el diabético asintomático se consigue una "detectabilidad" de 64,3 %; esto vendría a ser un incremento porcentual de 14,3, por lo que la detectabilidad será más alta que la que se obtendría al clasificar al azar, que es de 50 %. No obstante, esta capacidad discriminatoria o pronóstica no fue significativa (p=0,193). Otro modelo de regresión logística que incluyó como variable predictora a la asociación de los antecedentes patológicos familiares (APF) con los valores de HDLc (figura), evidenció una "detectabilidad" de un 81,6 % con un incremento porcentual de 32,0 por encima de lo que podría lograrse al azar, lo cual constituye un incremento significativo (p=0,004). La aplicación de otros modelos de regresión logística que incluyeron combinaciones de las tres variables que presentaron asociación significativa con los resultados del Gated-SPECT (HDLc, antecedentes patológicos familiares y enfermedad vascular periférica) en ningún caso mejoraron los resultados, aunque siempre fueron superiores a los realizados con una sola variable. ]]>

DISCUSIÓN ]]> Se ha confirmado que el GATED-SPECT constituye un predictor eficaz de la enfermedad estenótica arterial y que puede predecir con gran eficacia la severidad de las estenosis.^1-4 En el presente estudio se encontró un porcentaje elevado de enfermedad cardíaca isquémica silente en la población estudiada, según resultados del GATED-SPECT y una buena concordancia con los resultados angiográficos, similar a lo revelado por varias investigaciones anteriores.^5-9 El análisis cruzado de los valores de HDLc con los resultados del SPECT mostró una asociación significativa entre los niveles bajos de esta variable y la presencia de isquemia silente. Estudios previos han encontrado niveles reducidos de HDLc y niveles elevados de lipasa hepática en hombres de edad avanzada con obesidad abdominal e isquemia miocárdica silente.¹⁰ También se ha encontrado diferencia significativa de los valores de HDLc entre los pacientes diabéticos con isquemia silente y los que no la tenían,¹¹ lo que ha indicado que las lipoproteínas de alta densidad pueden ser un predictor independiente de enfermedad cardíaca isquémica.¹² En este estudio el 66,7 % de los pacientes con antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica mostraron isquemia silente. Esta condición ha sido pobremente estudiada y los resultados al respecto son contradictorios. Algunas investigaciones no encuentran relación de relevancia entre los antecedentes patológicos y la enfermedad cardíaca isquémica silente, pero se desconoce cómo ha sido tomado el dato de la herencia con exactitud.¹³ Otras publicaciones han mostrado una asociación significativa de los antecedentes patológicos familiares y la presencia de isquemia silente. Blandine Janand encontró una alta prevalencia de isquemia silente en hombres con diabetes tipo 2.⁵ Sus resultados concuerdan con los de este estudio, donde se consideran como antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica no solo a los padres del individuo, sino a los abuelos maternos y paternos; quizás de ahí la diferencia con otras investigaciones. Una limitación de este trabajo ha sido que la muestra es pequeña, por lo que es necesario un análisis más profundo en nuevas investigaciones.

La aterosclerosis de los miembros inferiores es más precoz y de progresión más rápida en diabéticos; las amputaciones no traumáticas son 15 veces más frecuentes en estos pacientes. En este trabajo fue significativa la asociación encontrada entre la enfermedad vascular periférica y la isquemia miocárdica silente (GATED-SPECT positivo). En coincidencia con otros autores se confirmó que la enfermedad vascular periférica es uno de los factores de riesgo con mayor peso para predecir la isquemia silente.^5,13-16

Los modelos de regresión logística empleados en la presente investigación sugieren que los valores bajos de HDLc predicen un incremento de la posibilidad de un GATED-SPECT positivo en el paciente diabético tipo 2. Fue evidente que si se utiliza la variable HDLc bajo para intentar pronosticar isquemia miocárdica silente en el diabético tipo 2, se consigue un incremento de la "detectabilidad", pero si además de esto se tienen en consideración los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica, la detectabilidad se incrementa aún más. Todo lo anterior nos hace pensar que la presencia de un HDLc bajo, asociado a un antecedente patológico familiar de cardiopatía isquémica, pudiera constituir un predictor eficaz y fuerte de isquemia miocárdica silente en los diabéticos tipo 2.

CONCLUSIÓN

La isquemia miocárdica silente fue frecuente en la población estudiada. El porcentaje de casos detectados por electrocardiograma y ergometría fue bajo en relación con los diagnosticados mediante Gated-SPECT. La asociación de valores bajos de HDLc y antecedentes patológicos familiares constituyó un predictor importante de isquemia miocárdica silente.

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]]> Recibido: 5 de julio de 2008
Aprobado: 10 de septiembre de 2008

]]> Dra. Yamilé Peña Quián. Centro de Investigaciones Clínicas. Ciudad de La Habana. Cuba. ]]> 1 2005 115-21 2 2002 39 991-8 3 2006 1288-94 4 2005 75 1 1 29-34 5 1999 22 1396-400 6 1997 79 134-9 7 2007 51 2 2 285-93 8 2008 124 2 2 139-48 9 2005 1 22 22 1505-10 10 1992 12 814-23 11 2002 1 5 12 2001 21 1340-5 13 1990 120 1073-7 14 2006 48 4 4 761-4 15 2005 48 6 6 1238-9 16 2007 7 348