ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Hipertensión arterial en el escolar con antecedente de macrosomía o alto peso al nacer
Blood hypertension in the schoolchild with history of macrosomy or high birth weight
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Nuris Rodríguez VargasI; Tania P. Martínez PérezII; Rolando Martínez GarcíaIII; Mailin Garriga ReyesIV; Manuel Ortega SotoV
IEspecialista de II Grado en Pediatría. Profesora Consultante y Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Pediatría. Profesora Consultante y Auxiliar. Máster en Infectología. Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Bioestadística. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Finlay". La Habana, Cuba.
IVLicenciada en Cultura Física. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Poco se ha investigado en relación con el alto peso al nacer y los factores de riesgo aterosclerótico. Los hechos precursores de enfermedades como las cardiovasculares, específicamente la hipertensión arterial, se establecen desde la infancia, pero sus manifestaciones clínicas son difíciles de advertir en el niño porque no son tan notorias como en los adultos. Para identificar de forma temprana estas manifestaciones, se realizó esta investigación en dos grupos de niños, uno al que se le denominó "grupo macrosómico" integrado por 140 niños con alto peso al nacer (de 4 000 g o más) y otro llamado "grupo control" conformado por 100 niños con peso normal al nacer. Se caracterizó la muestra según sexo y edad. Se realizaron de forma sistemática tres mediciones de la tensión arterial en cada grupo con intervalo de una semana y se tomó como cifra definitiva el promedio de estas mediciones. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las cifras de tensión arterial en ambos grupos, pero se encontró que el 27,14 % de los macrosómicos y el 25,00 % del grupo control eran hipertensos. A pesar de que es preocupante la prevalencia de hipertensión arterial en ambos grupos, el alto peso al nacer (macrosomía) no constituye un factor predictor de hipertensión arterial en las condiciones de este estudio.
Palabras clave: Hipertensión arterial, macrosomía, Cuba.
ABSTRACT
Little research has been made about the high birth weight and the atherosclerotic risk factors. The precursor events of diseases such as the cardiovascular illness, particularly blood hypertension, are set since the childhood, but it is difficult to confirm their clinical manifestations in the child because they are not as obvious as in adults. With the objective of early detecting these manifestations, this research work was conducted in two groups of children, one called "the macrosomic group" composed of 140 children with high birth weight (4 000 grams or over) and the other called "the control group" made up of 100 normoweighted children at birth. The sample was characterized by sex and age. Blood pressure was systematically measured three times at one week interval and averages values was analyzed. There was no a statistically significant difference in blood pressure figures in the two groups of children, although 27.14 % of the macrosomic group and 25 % of the control group were hypertensive. Despite the concerns about the prevalence of blood hypertension in both groups, the high birth weight (macrosomy) is not a predictive factor of hypertension under the conditions of this study.
]]> Key words: Blood hypertension, macrosomy, Cuba.
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INTRODUCCIÓNLa concepción, fase del desarrollo humano, está determinada por la interacción de genes heredados de diversos factores ambientales, esta interacción ejerce su efecto sobre el peso al nacimiento, por lo que se estima que alrededor del 70 % del peso del recién nacido está dado por factores de la madre. En los niños el peso al nacer es variable debido a la constitución física, la cual está determinada por la proporción de tejido adiposo, muscular y óseo.1
Hay muchas causas que influyen en el crecimiento y desarrollo intrauterino, son determinantes el desarrollo y funcionamiento placentario, factores de tipo fetales como son la gemelaridad, anomalías cromosómicas, malformaciones congénitas; factores ambientales y maternos, entre estos últimos, las enfermedades asociadas a la gestación como paridad, edad materna, estado nutricional y otras.
En los últimos años se ha desarrollado la idea del origen fetal de las enfermedades de la edad adulta. Esta teoría, postulada en 1995 y conocida como la Hipótesis de Barker,2 plantea un nuevo punto de vista sobre las relaciones de causalidad en epidemiología y se presenta como un interesante y complejo modelo explicativo de la participación de condiciones de deprivación en la edad adulta,3 como la obesidad,4 la hipertensión,5 la enfermedad cardiovascular6 y la diabetes.7
La asociación entre el peso al nacer y la hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad en adultos ha sido descrita en diversos estudios, predominantemente de autores británicos. Estas informaciones contienen un número relativamente pequeño de sujetos con pesos en categorías extremas y no se ajustan o apoyan en forma consistente a otros importantes factores tales como el índice de masa corporal (IMC) e historia familiar de estas enfermedades.8
El estado nutricional prenatal (intraútero), juega un importante papel en el crecimiento y desarrollo posnatal. Una malnutrición temprana constituye un precoz estímulo o "insulto" en determinado periodo de un organismo que se encuentra en desarrollo "programado" y sus cambios podrían ser irreversibles.9,10
Mucho se ha investigado en relación con los factores de riesgo aterosclerótico en el niño y adolescente por diferentes autores,11-14 además, existen estudios realizados en Cuba y otros países,8,15 de mucha profundidad y seriedad, en cuanto al bajo peso al nacer y su relación con factores de riesgo y aunque se plantean hipótesis al respecto, realmente se desconoce el mecanismo por el cual sucede este evento,8 pero muy poco se ha investigado sobre la relación del alto peso al nacer (macrosomía) con estos factores de riesgo.
Los hechos precursores de enfermedades como las cardiovasculares, diabetes, dislipidemias y otras en el adulto, se establecen desde la infancia, pero sus manifestaciones clínicas son difíciles de advertir en el niño, porque la aparición de factores de riesgo a niveles anormales tal como se identifican en el adulto no son tan manifiestas, aunque pudiera ser que realmente no se busca esta posibilidad como se hace en el adulto, pues se maneja muchas veces criterios de que en el niño dicho evento es secundario a otras enfermedades.
Se reconoce que los cambios de estilos de vida, hábitos nutricionales, cambios socio-económicos-culturales han propiciado una epidemia de enfermedad coronaria, obesidad, dislipidemias, hipertensión, diabetes, entre otras, a la vez que errores nutricionales llevan a posibles estados de desnutrición fetal que pueden tener su efecto en la regulación genética, en el metabolismo o regulación hormonal, que favorecen posteriormente determinadas enfermedades del adulto.16
En esta investigación se trata de demostrar si el alto peso al nacer (macrosomía), es un predictor de factores de riesgo en etapas tempranas de la vida. ]]>
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo con un diseño de tipo caso-control con los escolares nacidos entre enero de 1992 y diciembre de 1995 (entre 7 y 11 años) que se encontraban cursando la enseñanza primaria, para identificar de forma temprana factores de riesgo ateroscleróticos, en este caso, hipertensión, en aquellos que tenían antecedentes de macrosomía o alto peso al nacer.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por todos los niños nacidos en el hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro", municipio Plaza de la Revolución, con antecedentes de macrosomía o alto peso al nacer en el período de la investigación. Se seleccionó una muestra no probabilística a partir de los siguientes criterios de inclusión:
- Pertenecientes al Municipio Plaza de la Revolución al momento del nacimiento.
- Residencia actual en el municipio.
- Consentimiento del familiar (mamá) a participar en el estudio.
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Finalmente, la muestra quedó conformada con 140 niños macrosómicos (grupo estudio) (de 4 000 g o más de peso al nacer). Se organizó, además, un grupo control con 100 niños de peso normal al nacer (de más de 3 000 g y menos de 4 000).
Técnicas y procedimientos
Recolección de la información. El interrogatorio al familiar, la observación, datos tomados del libro de partos del hospital ginecoobstétrico "Ramón González Coro", la historia clínica del hospital, carné de nacimiento del bebé y carné de salud de la embrazada (tarjetón), constituyeron las fuentes de información utilizadas.
Cada niño fue visitado previamente para indicarle su turno a consulta. Allí se confeccionó una historia clínica con los datos personales, antecedentes patológicos personales y familiares, aspectos dietéticos, datos relacionados con el nacimiento y examen físico minucioso.
Para caracterizar la muestra, se tomaron los datos de la edad y el sexo.
Para la toma de la tensión arterial se utilizó un esfigmomanómetro aneroide de fabricación china, calibrado previamente y considerado apto para su uso. Se cumplieron los siguientes procedimientos:
- Se realizó la medición cinco minutos después que el escolar se encontraba en reposo, sentado con el brazo apoyado. ]]>
- La tensión arterial sistólica se registró cuando se hizo audible el primer ruido de Korotkoff.- La tensión arterial diastólica fue obtenida al desaparecer totalmente los latidos vasculares (5to. ruido Korotkoff).
Se realizaron de forma sistemática tres mediciones de la tensión arterial con intervalo de una semana y se tomó como cifra definitiva el promedio de estas mediciones. Los escolares se clasificaron según lo establecido en el IV Reporte de Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en niños y adolescentes 2004, con la utilización de las tablas de tensión arterial ajustadas por edad, sexo y talla.
De esta manera se clasificaron como:
- Tensión arterial normal: cuando las cifras de tensión arterial sistólica y/o diastólica se encontraron por debajo del 90 percentil para la edad, sexo y talla.
- Pre hipertenso (normal alta): cuando las cifras de tensión arterial sistólica y/o diastólica fue igual o mayor de 90 percentil y menor del 95 percentil para la edad, sexo y talla.
- Hipertenso: cuando las cifras de tensión arterial fueron iguales o mayores del 95 percentil para la edad, sexo y talla.
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Se aplicó la prueba estadística chi cuadrada (X2) para comparar los valores promedios de la tensión arterial en los niños macrosómicos y los de peso normal al nacer.
RESULTADOS
En relación con la edad, se apreció que de los 240 escolares, 133 estaban entre 7 y 9 años y 107, entre 10 y 11 años. El promedio de edad en el grupo estudio fue de 9, 06 años y en el grupo control, de 9,22 años.
Del total de escolares, 161 eran niños y 79 niñas. El porcentaje de niños fue mayor en el grupo estudio en relación con el grupo control y se comportó de igual manera dentro de cada grupo.
En cuanto al peso al nacer, es importante señalar que sólo se encontró un recién nacido con 5 000g de peso al nacer en el grupo de estudio.
En la tabla se observa que del total de escolares, 143 (59,58 %) tenía la presión arterial normal, 37(15,42 %) eran pre hipertensos y 60 (25,00 %) eran hipertensos. Dentro de los dos grupos examinados también predominaron los niños con presión arterial normal. Los resultados de la prueba X2 plantean que no hay diferencia estadisticamente significativa entre el grupo estudio y el grupo control en relación con la tensión arterial.
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Otros indicadores como el promedio de la tensión arterial sistólica y diastólica en ambos grupos se comportaron de la siguiente manera: la presión sistólica fue de 107,80 para el grupo de estudio y de 102,20 para el grupo control, con una desviación estándar de 14,5468 y de 12,5995, respectivamente. En relación con la presión diastólica resultó de 71,70 para el grupo de estudio y de 64,90 para el grupo control, con una desviación estándar de 9, 9418 y de 11, 3034, en uno y otro grupo.
DISCUSIÓN
Si bien los resultados encontrados plantean que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tensión arterial promedio de los dos grupos, el porcentaje de escolares con cifras de esta variable que los clasificó como pre hipertensos e hipertensos, en ambos grupos, fueron alarmantes pues ni siquiera se habla del adulto joven sino de escolares hasta 11 años de edad, y esto constituye, por tanto, un riesgo de padecer la enfermedad en etapas del adulto joven y/o adulto mayor.
En realidad, en los últimas décadas se ha conocido más acerca de esta enfermedad en niños y se acepta que se inicia en la infancia, incluso in útero, y que por la influencia de factores ambientales se manifiesta en la época de adulto, por lo que se debe pesquisar en forma lo más precoz posible, para evitar las complicaciones que se pudieran desarrollar con el paso del tiempo.
El criterio de hipertensión arterial es variable y en pediatría no hay un valor único a considerar dada la variabilidad de talla, peso y condiciones producidas por las distintas edades y grado de desarrollo. Se considera hipertensión arterial aquellos valores sobre el percentil 95, teniendo en cuenta el sexo y la edad, tomados en tres oportunidades diferentes y en condiciones estandarizadas. Actualmente se considera una redefinición de estos valores, ya que la presión óptima es aquella que está bajo el percentil 90 y presión normal alta entre el percentil 90 y 95 e hipertensión arterial severa aquellos valores de presión que sobrepasan el percentil 99 en forma mantenida.17
El médico general integral, el pediatra y todos los profesionales que atienden niños en el consultorio del médico de la familia o en cualquier centro de salud, no deben olvidar al realizar el examen físico, la toma de la tensión arterial con las condiciones adecuadas. Debe, además, erradicar de su pensamiento lo que se creía antes: la hipertensión arterial en el niño es secundaria a otras enfermedades, ya que como se desprende de estos resultados, los niños se encontraban aparentemente asintomáticos, pues todos fueron sometidos a un interrogatorio minucioso a través de la mamá y en ninguno había antecedentes previos y se reafirmó además, que no se le había hecho toma de tensión arterial en ningún momento.
En estudios longitudinales, se ha demostrado la relación de la hipertensión arterial en la niñez y la adolescencia con enfermedades crónicas en la edad adulta, se ha comprobado, con técnicas no invasivas,18,19 que se producen cambios en la pared arterial. ]]>
Se ha informado en los últimos años una tendencia creciente de la prevalencia de hipertensión arterial, se ha llegado a registrar cifras hasta de 25 % en la población adulta y de 2 a 3% en la población infantil, según la sociedad Argentina de Pediatría.17,20En Cuba se ha planteado una prevalencia de 3 % en menores de 15 años,21 otros autores en estudios realizados en centros escolares en el país, encuentran una prevalencia de 3,65 % y de 4,6 %.22,23 Loizaga,24 en la ciudad argentina de Corrientes, informa para niños entre 6 y 12 años, el 6,14 % para la hipertensión y el 4,69 % para la tensión normal alta.22-24 Los resultados de este estudio (en grupo de estudio y control), no coinciden con los encontrados por Loizaga.
Después de ver estos resultados y teniendo como punto de referencia la Hipótesis de David Barker en Southampton, la teoría del impacto de las condiciones de vida intra uterina sobre la aparición de enfermedades en la vida adulta, en la que se postula que la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus no insulina dependiente (DMNID), se originarían como mecanismo de adaptación del feto ante la malnutrición.
Corroborando lo anterior, el bajo peso o la delgadez al nacimiento se correlacionan firmemente con la aparición de hipertensión, hiperlipidemia, resistencia a la insulina o enfermedad coronaria en edad adulta.25
En este estudio, aunque no constituyó un factor de riesgo el alto peso al nacer (4 000 g o más ) para la hipertensión arterial en edad escolar, si se puede plantear con certeza que, independientemente de factores genéticos,1 toman fuerza los factores de riesgo exógenos, asociados a determinados estilos de vida, que bien pudieron actuar sobre individuos genéticamente susceptibles, en este caso la alimentación, antes y durante la concepción, puesto que si se analiza detenidamente, la investigación se realizó en el periodo de recrudecimiento económico para el país, el llamado "período especial". Aunque en todo momento existió una atención diferenciada por parte del Estado a las embarazadas, fue un evento importante y pudiera pensarse como lo plantea David Barker en su teoría (Hipótesis de Barker), que una agresión in útero sería capaz de producir una programación anormal de diversos sistemas relacionados entre sí, que se manifestaría durante la vida del individuo. Esta "programación ocurriría, según la definición de Lucas" cuando un estímulo o agresión, que actúa en un periodo sensitivo o crítico produce un cambio permanente o mantenido en la estructura o la función de un organismo.26
En resumen, aunque el alto peso al nacer (macrosomía) no constituye un factor predictor de hipertensión arterial en la población estudiada, es preocupante la prevalencia de la enfermedad encontrada en ambos grupos examinados. Es importante tener en cuenta los factores exógenos como causante de Señales Ateroscleróticas Tempranas. Se recomienda, a todos los profesionales que tengan que ver con la atención de la salud del niño, tomar la tensión arterial desde edades tempranas de la vida.
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Recibido: febrero 2009.
Aprobado: mayo 2009.
Nuris Rodríguez Vargas. Facultad de Ciencias Médicas "Cmdte. Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
E-mail: nuris@infomed.sld.cu ]]>