El síndrome metabólico, una epidemia silente
The metabolic syndrome, a silent epidemic
Dr. C José A. Castillo Herrera ]]>
Profesor Titular de Fisiología Normal y Patológica. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Especialista de II Grado en Cardiología Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba.
En el presente artículo se hace referencia a la definición, etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento del síndrome metabólico, uno de los principales factores de riesgo de la aterosclerosis, caracterizado por alteraciones metabólicas que se expresan en un mismo individuo de forma simultánea o secuencial causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados a un estilo de vida no saludable, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. Se enfatiza la necesidad de intensificar la realización de campañas educativas a la población relacionadas con la adopción de un estilo de vida saludable desde el nivel de atención primaria en salud fundamentalmente, que contribuyan a ganar conciencia en la percepción del riesgo del mismo desde edades tempranas de la vida, lo que indudablemente repercutirá en la disminución de la prevalencia, morbimortalidad y nefastas complicaciones ocasionada por el síndrome metabólico.
Palabras clave: síndrome metabólico, hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, dislipoproteidemias
The present article makes reference to definition, pathogeny, diagnosis and treatment of metabolic syndrome, one of the main risk factors of atherosclerosis, characterized by metabolic disturbances simultaneously and sequential way expressed in the same subject due to combination of genetic and environmental factors associated with an unhealthy lifestyle, in which the insulin-resistance is considered the essential pathogenic component. It is emphasized the need to intensify the carrying out of educational campaigns to population related to adoption of healthy lifestyle from primary care levels mainly in health, contributing to become aware of risk perception from early ages of life with a future repercussion on decrease of prevalence, morbidity and mortality and on the harmful complications caused by the metabolic syndrome.
Key words: Metabolic syndrome, hyperinsulinism, type 2 diabetes mellitus, high blood pressure
INTRODUCCIÓN
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El desarrollo científico-técnico y el nivel de industrialización alcanzado en la época actual, ha dotado al hombre de artículos electrodomésticos que le hacen la vida «más confortable»; pero indudablemente menos saludable, tales como los controles remotos para operar la televisión, videojuegos, computadoras, etc., lo cual facilita el sedentarismo, lo que unido a una alimentación no saludable, favorecida por el hecho de que la industria elabora y oferta a bajos precios la denominada «comida chatarra», de alto poder energético, rico en grasas trans, las cuales presentan una desproporción significativa de ácidos grasos saturados/ insaturados y para éstos últimos se destaca la distorsión de la relación omega 6 y omega 3 que explican parte de las alteraciones hemorreológicas presentes y de función del endotelio arterial que predisponen a la enfermedad arterial,1 lo que unido a una predisposición genética, favorece la evolución del síndrome metabólico, reconocido desde los años 20 del siglo XX y al cual Gerald Reaven 2 en la Conferencia de la Asociación Americana de Diabetes, celebrada en Banting en el año 1988, lo denominara «Síndrome X» al plantear que «la insulino-resistencia y la hiperinsulinemia son fenómenos asociados a la etiología y el curso clínico de la diabetes tipo2, la hipertensión y la enfermedad cardiovascular. Ésta entidad, ha recibido otras denominaciones como : síndrome de Reaven, síndrome de la insulino-resistencia, cuarteto de la muerte, síndrome plurimetabólico y síndrome cardiometabólico, evolucionando a su actual denominación de síndrome metabólico que incluye los múltiples trastornos funcionales del mismo, al que se adicionan los estados procoagulante y proinflamatorio, características ahora reconocidas como mecanismos patofisiológicos de la aterosclerosis, entidad depredadora de la salud humana, que de forma silente y larvada ataca al hombre desde épocas tempranas de la vida y es responsable de las enfermedades cardiovasculares que constituyen las primeras causas de muerte en aquéllos países desarrollados o en vías de desarrollo en que las enfermedades infecciosas no ocupan un lugar preponderante. 3-9Este síndrome está caracterizado por alteraciones metabólicas que se expresan en un mismo individuo de forma simultánea o secuencial causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados a un estilo de vida no saludable, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental,1,5-8 las que afectan al metabolismo de los carbohidratos (resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hiperglicemia y diabetes mellitus tipo2), al metabolismo de los lípidos (disminución de las HDL-.c y elevación de los triglicéridos, las apoliproteínas B, LDL-c y VLDL-c en suero) y del metabolismo de las proteínas (hiperuricemia, hiperhomocesteinemia) y que se encuentran íntimamente vinculadas a una elevada morbimortalidad cardiovascular relacionadas a la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus no insulino-dependiente.2-6 Actualmente se reconocen otros procesos patológicos que forman parte de ésta entidad como se muestra en la figura 1.
El síndrome metabólico debe ser interpretado como una «concatenación de factores de riesgo cardiovascular» y ante todo paciente con un factor de riesgo, siempre se debe pensar la posibilidad, de que haya otro u otros factores de riesgo cardiovascular, sobre todo, si es obeso y mayor de 30 años.1
Etiopatologenia
Hasta el momento no se han encontrado los mecanismos fisiopatológicos del síndrome metabólico que pudieran presentarlo como una enfermedad única. No obstante existen mecanismos fisiopatológicos que explican el papel de la hiperinsulinemia en la génesis de algunos de los componentes del mismo.
Diabetes mellitus tipo2
La resistencia a la insulina se debe a alteraciones en los receptores para la insulina, que precede a la hiperinsulinemia, a partir de la cual se desarrolla la diabetes mellitus tipo2.
Hipertensión arterial
Es conocido que la hiperinsulinemia aumenta la resorción de agua y sodio en los túbulos contorneados proximal y distal, lo cual incrementa la volemia, a lo que se adiciona el efecto estimulante del sistema nervioso simpático, provocando un aumento de la resistencia periférica, dando lugar al desarrollo de la hipertensión arterial.
Dislipidemia ]]>
Por otra parte la hiperinsulinemia favorece el incremento de la liberación hepática de VLDL-c y de la lipasa lipoprotéica, lo cual se traduce en el descenso de los niveles de HDL-c secundaria, hipertrigliceridemia e incremento de los niveles séricos VLDL-c y LDL-c, éstos últimos se oxidan fácilmente y son más propensos a potencial el proceso de la aterosclerosis.Obesidad visceral
En individuos genéticamente predispuestos, el incremento de la ingesta calórica da lugar al almacenamiento de la grasa visceral, la que posee una alta tasa de lipolisis y libera factores que producen resistencia tisular a la acción de la insulina, generando una hiperinsulinemia compensadora, generando la lipogénesis en el tejido visceral
Diagnóstico del síndrome metabólico
La Organización Mundial de la Salud (OMS),4 el Programa nacional de educación para el colesterol (ATPIII),6 la Federación internacional de Endocrinología (IDF) 4 han postulado diferentes criterios para diagnosticar el síndrome cardiometabólico y que a continuación les presentamos en las tablas 1, 2 y 3:
La obesidad es el parámetro más constante en los criterios diagnósticos del síndrome metabólico del adulto anteriormente expuestos. La Federación Internacional de Diabetes ha propuesto que para sospechar una entidad similar al síndrome metabólico en edades pediátricas, debe existir obesidad, es decir, IMC mayor al percentil 95 más dos criterios adicionales.10
Montero,1 plantea que la a obesidad es un estado adaptativo que según su grado y especialmente su duración, puede transformarse en una enfermedad. También puede actuar como disparadora de anormalidades metabólicas, hormonales, mecánicas, cardiovasculares, según la predisposición de los individuos y de las poblaciones. Por lo general y debido al alto impacto de los determinantes ambientales, si éstos no se modifican, una vez que se ha instalado el exceso de grasa, no existe tendencia a su pérdida sino más bien a su mantenimiento e incremento. Esto explica que la obesidad sea una entidad crónica, evolutiva y recidivante.
La obesidad fue identificada como enfermedad por la OMS hace relativamente poco tiempo: en 1997. Sin embargo, es de vieja data, pero en las dos últimas décadas ha cobrado carácter de enfermedad epidémica en la mayoría de los países, con tendencia creciente, a tal punto que se acuña una nueva palabra: «globesidad».10
La obesidad puede considerarse como el problema de salud pública principal al cual se enfrentan muchos países en la actualidad dada su gran prevalencia, sus consecuencias y su asociación con las principales causas de mortalidad.11
Los resultados del estudio de Framingham, arrojaron que la obesidad se asocia con un riesgo de casi tres veces más elevado de muerte súbita y con duplicación del riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, de accidente cerebrovacular y de enfermedad coronaria.12,13 ]]>
El estudio NHANES III (14) reveló que un 4,2% de los adolescentes presentaba síndrome metabólico y que esta tasa aumentó a un 6,4 % en un estudio posterior realizado por el mismo grupo entre 1999 y el 2000, siendo mas prevalente entre los varones (9,1%) que entre las hembras (3,7%)En los niños y los adolescentes, la prevalencia de sobrepeso y obesidad, las complicaciones metabólicas y los riesgos cardiovasculares también tienen índices epidémicos en los países desarrollados;15 pero no es patrimonio de la opulencia, ya que también en los países subdesarrollados coexisten la desnutrición crónica con la obesidad.16
Según Hanley et al. 17 la secuencia aparente en el desarrollo del síndrome metabólico es la acumulación de grasa central y la subsecuente Diabetes Mellitus tipo 2. El por qué algunos grupos poblacionales tienen mayor propensión a desarrollar tal cadena de eventos patológicos parece apoyar la teoría del genotipo «ahorrador» (thrifty).
Existe una directa asociación entre la obesidad visceral y algunas de las anormalidades presentes en el síndrome metabólico como la hipertrigliceridemia, la hipoalfalipoproteinemia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo2. 9,18
Muchas de las alteraciones metabólicas y procesos patológicos que integran el síndrome metabólico, comienzan desde edades tempranas de la vida y su prevalencia en este grupo poblacional no ha sido estimada hasta el momento. Es por ello que la atención primaria en salud, juega un papel fundamental tanto en la identificación de factores determinantes y sus posibles soluciones, como la implementación de medidas poblacionales para su control y la evaluación de su eficacia, que deben involucrar a la familia, la escuela y otros organismos gubernamentales.
Piazza 19 ha planteado que debido a la situación epidemiológica nutricional en los niños, es necesario incorporar en la práctica pediátrica el uso del IMC y en aquéllos con percentil 85 o más, medir la circunferencia de cintura como indicador predictor del síndrome metabólico,
Prevalencia
El NHANES III 14 encontró una prevalencia general del 24% del síndrome metabólico, la cual aumentó a > 30% por arriba de los 50 años y a > 40% a los 60 años.14. La mayor prevalencia fue en el grupo México-americano (32%), y sus mujeres tuvieron 26% mayor prevalencia que los hombres. Sin duda, la correlación más importante es la de síndrome metabólico y la diabetes mellitus tipo2.
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TratamientoEl síndrome metabólico es un padecimiento muy común pero pobremente diagnosticado y por lo tanto mal tratado; por lo que consideramos, que si bien es importante tratar las alteraciones metabólicas, hemodinámicas, hemorreológicas y las complicaciones que se presentan en su desarrollo, la clave para la disminución de su prevalencia y morbimortalidad, es la prevención desde edades tempranas de la vida que contribuyan a incrementar la percepción del riesgo de padecerlo y que para ello no se deben escatimar esfuerzos en las medidas y campañas educativas a la población que conlleven a la adopción de un estilo de vida saludable mediante la:
1. Formación de una cultura alimentaria saludable:
2. En el ámbito familiar:
3. En el ámbito escolar:
4. En el ámbito gubernamental:
CONSIDERACIONES FINALES
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· La adopción de un estilo de vida saludable, constituye la piedra angular en la lucha contra la progresión del síndrome metabólico.
· A nivel de la atención primaria en salud se debe incrementar la realización pesquisajes en la población que permitan la detección precoz de personas que presenten señales tempranas de síndrome metabólico o de aquéllos con riesgo de padecerlo, lo que contribuirá a disminuir la prevalencia de la aterosclerosis y sus más frecuentes y dañinas consecuencias en la edad adulta, lo que permitirá realizar una estrategia costo-eficiente para la prevención, diagnóstico, evaluación, control y tratamiento del síndrome metabólico desde edades tempranas de la vida.
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Recibido: 21 de novimebre de 2009
Aprobado: 23 de noviembre de 2009 ]]>
Dr. José A. Castillo Herrera. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas «Comandante Manuel Fajardo». La Habana, Cuba. Dirección de contacto: josea.castillo@infomed.sld.cu ]]>
