TRABAJOS ORIGINALES
Aterosclerosis coronaria en fallecidos con enfermedad renal crónica terminal en diálisis. Patomorfología y morfometría utilizando el sistema aterométrico
Coronary atherosclerosis in deceased with terminal chronic renal disease in dialysis: Pathomorphology and morphometry using the atherometric system
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Mirna Atiez SánchezI; Valentina Edighill VillanuevaII; José E. Fernández-BrittoIII; Raúl Herrera ValdésIV
IMSc. Máster en Aterosclerosis. Especialista de I Grado en Nefrología. Instructor. Instituto de Nefrología. La Habana, Cuba.
IIMSc. Especialista de I Grado en Nefrología. Instructor. Hospital General Docente «Julio Trigo López». La Habana, Cuba.
IIIDoctor en Ciencias. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Aterosclerosis. Centro de Investigación y Referencia de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH). La Habana, Cuba.
IVDoctor en Ciencias. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Nefrología. Instituto de Nefrología. La Habana, Cuba.
Los pacientes en terapia dialítica tienen tasas elevadas de eventos ateroscleróticos y de mortalidad cardiovascular; los factores de riesgo cardiovascular son responsables de la incidencia elevada de complicaciones ateroscleróticas en esa población. Se realizó una investigación descriptiva, observacional, de grupo control y prospectiva de 80 fallecidos, 40 con enfermedad renal crónica terminal de 5 centros de diálisis de Ciudad de La Habana entre septiembre de 2006 y marzo de 2007 y 40 fallecidos de la base de datos del CIRAH (1989-2005), con el objetivo de determinar las principales características del perfil aterosclerótico de estos pacientes y los factores de riesgo principales. El análisis morfológico y morfométrico de las lesiones ateroscleróticas en arterias coronarias se realizó mediante el sistema aterométrico y los datos fueron procesados mediante un software estadístico. Los fallecidos con enfermedad renal crónica terminal mostraron predominio de afectación por placas fibrosas y graves en la descendente anterior, así como el empeoramiento de las lesiones con la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Se concluyó que la enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis desempeña un fuerte papel en el proceso de desarrollo de las lesiones ateroscleróticas.
Palabras clave: Sistema aterométrico, enfermedad renal crónica terminal, hemodiálisis, bajo nivel aterosclerótico.
ABSTRACT
The dialysis therapy patients have high rates of atherosclerotic events and of cardiovascular mortality; the cardiovascular risk factors accounted for the high incidence of atherosclerosis complications in that population. A descriptive, observational of control-group and prospective research was made in 80 deceased, 40 with terminal chronic renal disease from 5 dialysis centers of Ciudad de La Habana between September, 2006 and March, 2007 and 40 deceased from the database of CIRAH (1989-2005) to determine the main features of the atherosclerosis profile of these patients and the major risk factors. The morphological and morphometric analysis of atherosclerosis lesions in coronary arteries was made using the atherometric system and the data were processed using statistical software. The deceased presenting with terminal chronic renal disease showed a predominance of affection from fibrous and severe plaques in the descendent anterior artery, as well as a worsening of lesions with the presence of cardiovascular risk factors. We conclude that the terminal chronic renal disease in hemodialysis has a significant role in the development process of atherosclerotic lesions.
Key words: Atherometric system, terminal chronic renal disease, hemodialysis, low atherosclerotic level.
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INTRODUCCIÓN
En la insuficiencia renal crónica (IRC) y en los pacientes en diálisis hay múltiples factores que alteran la función cardiaca y son las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte en estos pacientes. Estas complicaciones son a causa de cambios morfológicos importantes como la hipertrofia ventricular, la isquemia miocárdica y la infiltración amiloidea del miocardio, o una combinación de estas. Las alteraciones morfológicas cardiovasculares se deben a cambios en la remodelación y la fibrosis miocárdica, que constituyen la mayor incidencia en la enfermedad renal crónica, y a la enfermedad macrovascular que provoca la ateroesclerosis. Por lo que los pacientes urémicos sometidos a diálisis, presentan arteriosclerosis y desarrollan lesiones vasculares mucho más rápidamente que los no urémicos. Pretendemos con este estudio, por primera vez en Cuba, conocer la distribución e intensidad de las lesiones ateroscleróticas en las arterias coronarias y sus consecuencias orgánicas en fallecidos con enfermedad renal crónica en terapia sustitutiva de algunos hospitales de Ciudad de La Habana y compararlos con estas mismas arterias en fallecidos con bajo nivel aterosclerótico. Si bien es importante conocer desde el punto de vista preventivo los factores de riesgo a los que están sometidos los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en terapia sustitutiva, a los nefrólogos nos interesaría conocer mejor las lesiones arteriales presentes en estos enfermos, así como su intensidad y distribución, con el propósito de facilitar el manejo de nuestros pacientes y garantizarles una calidad de vida superior.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, de grupo control, para estudiar morfométricamente, mediante el sistema aterométrico, las arterias coronarias epicárdicas principales (coronaria derecha, coronaria izquierda, rama descendente anterior, coronaria izquierda rama circunfleja) de 80 fallecidos, (de 5 centros de diálisis de Ciudad de La Habana en el año 2006-2007 y la base de datos del CIRAH).
Criterios de inclusión: Edad comprendida entre 25 y 65 años, de ambos sexos.
El primer grupo está constituido por 40 arterias procedentes de fallecidos con enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis (ECRT) y el segundo grupo (control) por arterias procedentes de fallecidos sin ningún factor de riesgo asociado (BNA), de la base de datos del CIRAH. El estudio morfométrico de las coronarias se realiza mediante la diseccción, procesamiento y estudio adecuado como lo exige la metodología para la aplicación del sistema aterométrico propuesto por el profesor Fernández Britto. Los datos primarios se recogieron del protocolo de necropsia, la historia clínica y el modelo de recolección del dato primario específicamente para esta investigación. La muestra se dividió en grupos de edades, sexo, factores de riesgo asociados, causas de la insuficiencia renal crónica, causa directa de muerte y tiempo en terapia sustitutiva. Se creó una base de datos en la computadora utilizando el Microsoft Office Excel para su procesamiento, posteriormente con el auxilio del SPSS-PC (Statistical Package for Personal Computer) versión 13 para Windows se procesó la información recogida. ]]>
Se calculó medidas de resumen, números absolutos y por cientos para las variables cualitativas y medias y desviación estándar para las variables cuantitativas.Se aplicó la prueba estadística de comparación de medias con una confiabilidad del 95 %, para muestras independientes en el grupo de insuficiencia renal en las variables de riesgo y en el grupo de bajo nivel aterosclerótico. Se compararon los dos grupos en cuanto a las variables del sistema aterométrico. Los resultados se agruparon en tablas y gráficos para su mejor comprensión y análisis.
RESULTADOS
Nuestros resultados coinciden en su gran mayoría con estudios publicados. En la tabla 1, se muestra la relación de los factores de riesgo aterogénicos según cada grupo: la desnutrición, la HDL disminuida, la anemia, el metabolismo fosfocálcico aumentado, y la hipertensión arterial resultaron ser los 5 factores de riesgo aterogénicos mas importantes en el grupo I, con 90 %, 82,5 % (los dos primeros), 80 % y 70 % respectivamente. En el grupo II predominaron el tabaquismo, el IMC aumentado y la HTA con 27,5 % y 25 % respectivamente. Los otros factores estuvieron presentes, pero en menor cuantía.
La tabla 2 muestra la media aritmética y desviación estándar de la superficie intimal lesionada; en el estudio descriptivo de las variables del SA de los fallecidos estudiados se observó que en la arteria coronaria derecha, la estría adiposa (X) mostró mayor lesión en ambos grupos, siendo más intensa en el grupo II con X= ,0655. Las otras variables del SA que representan la gravedad del proceso aterosclerótico como placas fibrosas (Y), placas graves (Z), se observaron en ambos grupos en el sector de la coronaria descendente anterior (más afectado) pero se mostraron más intensas en el grupo I, con Y= ,4134, y Z= ,15. La expresión total de aterosclerosis (Ó) en el grupo I fue más intensa en la coronaria descendente anterior, S= ,5684, mientras que en el grupo II lo fue en la coronaria derecha con una S= ,3688. Del sector coronario, las arterias más afectadas por el proceso aterosclerótico fueron la Descendente Anterior (DA) y la Coronaria Derecha (CD) con predominio para la primera.
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En la tabla 3 aparece la superficie intimal lesionada según los índices aterométricos en los dos grupos de estudios. Con respecto al índice de benignidad (B) este obtuvo sus valores más altos el grupo BNA en las tres ramas coronarias, CD, B = ,6968; DA, B = ,6700 y CI, B = ,7539, siendo los valores más bajos para el grupo I para las tres coronarias CD, B = ,4526; DA, B = ,4412; CI, B = ,4526.
Los otros índices aterométricos que muestran gravedad del proceso aterosclerótico se reflejan muy bien en la tabla 3, donde el sector más dañado es la descendente anterior en ambos grupos, pero más intensa en el grupo I, con una extensión de estenosis (P= 4,5990) para el grupo I y de P= 2,6375 para el grupo II. El índice de obstrucción fue más manifiesto en el grupo I (W= 1,2631) y para el grupo II (W= ,7107). Al confrontar las variables total de aterosclerosis (S), índice de obstrucción (W) e índice de estenosis (P) de los tres sectores vasculares coronarios entre los grupos de estudio, se observó que los del grupo I (ERCT) tienen cifras muy superiores al grupo II o de bajo riesgo aterosclerótico.
RESULTADOS
Se aplica el test de comparación de medias aritméticas «t» de Student y al hacerlo entre el grupo BNA y el IRCT (tabla 4), todas las variables del SA resultaron significativas, con una alta significación estadística, p < 0,00 excepto para las estrías adiposas (X) de la DA y la CI que no son significativas con valores de p = 0,027 y p = ,037 respectivamente, y la CI en ninguna de las lesiones (Y= 0,042, Z= 0,106 y S= 0,016).
Al comparar el grupo BNA con el IRCT (tabla 5) todas las variables del SA, tanto las relacionadas con la benignidad (B) como con la severidad (Ó, Ù y P) del proceso aterosclerótico resultaron con alta significación, con valores de p d» 0,001, en la CI no hubo significación estadística, con una p= 0,018. En la rama coronaria de la CI ninguna variable fue significativa.
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DISCUSIÓNMuchos son los trabajos publicados sobre aterosclerosis y enfermedades asociadas a esta. Mientras que la ERC no era mencionada en el reporte de la OMS de 2005, actualmente se reconoce que la ERC es frecuente en personas con ECV y con factores de riesgo para ECV, y que la ERC multiplica el riesgo de resultados adversos en estas enfermedades.1
Hay dos razones que pueden explicar la alta tasa de mortalidad cardiovascular de los pacientes con IRC en los programas de terapia de reemplazo de la función renal. La primera es la prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular entre los pacientes incidentes en diálisis, que se explica por el llamado síndrome cardiorrenal, ya que ambas entidades comparten similares factores de progresión. Según el Dr. José Portales Pérez, de España, «a pesar de los esfuerzos, cuesta mucho reducir los ingresos y complicaciones cardiovasculares en nuestros pacientes, ya que cuando llegan a diálisis acumulan ya mucho daño cardiovascular».2 La segunda es el pronóstico fatal de los pacientes que ya tienen enfermedad cardiovascular previa. Por todo ello, estos pacientes deben ser considerados como un grupo de alto riesgo cardiovascular.
Entre otros factores de riesgo aterogénico mostrados en nuestra serie podemos señalar que la desnutrición, la HDL disminuida, la anemia y el metabolismo fosfocálcico aumentado fueron bien señalados en nuestra serie, coincidiendo con algunos reportes como el del argentino Osvaldo Hermida y colaboradores, que hicieron un estudio de cómo incide la malnutrición en los pacientes en diálisis crónicas sobre el estado cardiovascular de los pacientes.3
Varios autores han descrito una alta prevalencia de desnutrición calórico-proteica y de proceso inflamatorio crónico en los pacientes sometidos a tratamiento con diálisis crónica. El término síndrome complejo de desnutrición, inflamación y aterosclerosis (MIA, MICS) describe esta enfermedad al relacionarla con la producción de citoquinas proinflamatorias causantes de anorexia, pérdida de masa muscular, hipoalbuminemia, anemia refractaria al tratamiento con eritropoyetina recombinante, como causa del síndrome.4
Al realizar el análisis morfológico y morfométrico de las lesiones ateroscleróticas nuestros resultados coinciden con otros estudios realizados en necropsias donde se relacionaron las placas graves con pacientes diabéticos tipo 2, y las fibrosas con hipertensos.5
Las arterias más afectadas en el sector coronario fueron la Descendente Anterior(DA) y la Coronaria Derecha (CD), con predominio de la DA en la mayoría de los casos, coincidentemente con otros trabajos anteriormente realizados, por lo que ha sido denominada por algunos autores como la arteria asesina, por ser la responsable de la incidencia de las lesiones más graves, obstructivas y mortales sobre todo en infartos cardiacos y muerte súbita coronaria. Rodríguez A, Campos R y Moreno M han encontrado también a la DA como la «diana» preferida por la aterosclerosis en el sector coronario.6,7 Baroldi,8,9 James y Fernández-Britto10 señalan también tal afirmación.
En este trabajo se ha hecho evidente que la relación entre riñón y eventos cardiovasculares es consistente, lo cual no es de extrañar teniendo en cuenta que el parénquima renal contiene estructuras eminentemente vasculares. Además es bien conocido que las células mesangiales comparten características comunes con las células musculares lisas vasculares.
CONCLUSIONES ]]>
Los factores de riesgo más importantes para el grupo con insuficiencia renal (I) fueron: HTA, desnutrición, anemia y metabolismo fosfocálcico aumentado. Mientras que para el grupo II fueron: el IMC aumentado, la HTA y el tabaquismo. En ambos grupos la coronaria derecha fue la arteria más dañada por estría adiposa (x), mientras que en el grupo I las lesiones por estría fibrosa (y), placa grave (z), índice de obstrucción (O) e índice de estenosis (P) tuvieron mayor incidencia en la DA. El índice de benignidad (B) en ambos grupos fue mayor para la Circunfleja Izquierda (CI).El desarrollo del proceso aterosclerótico es más intenso en el grupo de estudio con insuficiencia renal (grupo I).El sistema aterométrico ha permitido conocer la distribución e intensidad de la aterosclerosis en el sector coronario,en los grupos estudiados, lo que prueba su eficacia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sarnak MJ, Levey AS, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Hearth Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension. 2003;42:1050-65.
2. Goicoechea M, García De Vinuesa S, Gómez-Campderá F, Luño J. Predictive cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease (CKD). Kidney Internacional. 2005;67(Supl 93):35.
3. Cusumano AM, Di Gioia C, Hermida O. Latin American Registry of Dialysis and Renal Transplantation. The Latin American Dialysis and Renal Transplantation Registry Annual Report 2002. Kidney Int Suppl. 2005;(97): S 46-52.
5. Rodríguez A. Estudio patomorfológico y morfométrico de la aterosclerosis de los sectores vasculares coronario, de la aorta y del polígono de Willis en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2. Tesis de Terminación de residencia. Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay», 1992.
6. James TN. De Subitaneis Mortibus. 27 Apoplesy of the heart. Circulation. 57:385, 1978.
7. Fernández-Britto JE, Carlevaro PV. Atherometric System: a suitable, methodology to characterize the atherosclerotic lesions in any artery or group of patients. Zentralbl Pathol. 1991;137(4):337-40.
8. Fernández-Britto JE. Bielokrinitzki V. Estudio de las estructuras nerviosas del corazón en un grupo de necropsias de enfermos afectados de aterosclerosis coronaria e hipertensión arterial. Rev Cubana Med. 1982;21:163-77.
9. Guzman MA, McMahan CA, Strong JP. Unaided visual estimation of atherosclerotic lesions: biological variability compared with grading variability. Lab Invest. 1974;31:398-456.
10. Fernández-Britto JE, Falcón L, Campos R, Contreras D, Guski H. Cardiac sudden death: A morphometric study applying an atherometric system. Path Res Pract. 1987;182(4):489.
Recibido:10 de febrero de 2010
Aprobado: 14 de abril de 2010
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Dra. Mirna Atiez Sánchez. Instituto Nacional de Nefrología "Abelardo Buch López". Ave. 26 S/N entre Boyeros y Ave. 51. Ciudad de La Habana. Teléf. 881 1586. Correo electrónico: manneris@infomed.sld.cu gashel@infomed.sld.cu ]]>
