TRABAJOS ORIGINALES

Utilidad del score de calcio en el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Usefulness of the calcium score in the diagnosis of obstructive coronary disease

Vladimir Mendoza Rodríguez^I; Luis R. Llerena Rojas^II; Serguei Torres Miranda^III; Eddy W. Olivares Aquiles^III; Julio O. Cabrera Rego^IV; Katia Fernández Herrera^V; Romualdo Linares Machado^VI

]]> ^IEspecialista de II Grado en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^IIDoctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Imaginología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^IIIEspecialista de I Grado en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^IVMáster en Ciencias. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^VLicenciada en Enfermería. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
^VITécnico en Imaginología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

]]> RESUMEN

Introducción: La presencia de calcio en las coronarias es prácticamente patognomónica de aterosclerosis. En el año 1990, Agatston diseño un método para cuantificar el calcio a través de la tomografía. El objetivo del presente trabajo fue determinar el valor del puntaje de calcio coronario para confirmar o descartar obstrucción coronaria significativa.
Métodos: Se incluyeron 276 pacientes (80 % del sexo masculino y edad media de 56±10 años) con sospecha de cardiopatía isquémica, a los que inicialmente se les realizó cuantificación del calcio coronario a través de la tomografía de 64 cortes y luego coronariografía por cateterismo. Se determinó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, razones de verosimilitudes, índice de kappa y validez diagnóstica para puntos de corte 0, 25, 50, 100 y 400 Unidades Agatston (UA) de puntaje de calcio por pacientes y arterias para diagnosticar estenosis coronaria significativa tomando como patrón de referencia la coronariografía invasiva, así como el área bajo la curva ROC. Se consideró significativo una p<0,05 y un índice de confiabilidad del 95 %.
Resultados: La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo negativo fueron 96 %, 51 % y 92,4 % respectivamente y kappa de 0,46 (IC 95 %, 0,37-0,56), (p<0,0001) para punto de corte 0 UA, y para punto de corte 50 UA fueron 84 %; 80 % y 84 % respectivamente con kappa de 0,64 (IC 95 %, 0,56-0,74), (p<0,0001). El área bajo la curva ROC en el análisis por pacientes fue 0,887±0,020 (0,848-0,926). Para punto de corte 0 UA en el análisis por arterias la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo negativo fueron 91 %, 66 % y 96 % respectivamente con un kappa de 0,43 (IC 95 %, 0,39-0,48), (p<0,0001) y para punto de corte 25 UA 83 %, 82 % y 94 % respectivamente con un kappa de 0,58 (IC 95 %, 0,52-0,63), (p<0,0001).
Conclusiones: La cuantificación del calcio en las coronarias a través de la tomografía de 64 cortes es una herramienta útil en la estratificación de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica.

Palabras clave: calcio coronario; estenosis coronaria significativa; tomografía.

ABSTRACT

Introduction: The presence of calcium in coronary arteries is practically pathognomonic of the atherosclerosis. In 1990, Agatston designed a method for to quantify the calcium by tomography. The aim of present paper was to determine the coronary calcium score to confirm or to rule out a significant coronary obstruction.
Methods: In present study authors included 276 patients (80 % of male sex and a mean age of 56 ± 10 years) with suspect of ischemic heart disease, who initially underwent a quantification of coronary calcium by 64 scans tomography and then a catheterization coronariography. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, credibility reasons, Kappa index and diagnostic validity for scan points 0, 25, 50, 100 and 400 Agatston (AU) of calcium score for patients and arteries to diagnose a significant coronary stenosis taking as reference pattern the invasive coronary one, as well as the area under the ROC curve. A p <0,05 and a reliability rate of 95 % were considered as significant.
Results: The sensitivity, specificity and negative predictive value were of 96%, 51% and 92,4%, respectively and a Kappa index of 0,46 (95% CI, 0,37-0,56), (p <0,0001) for a scan point 0 UA and for a scan point 50 UA were of 84,%, 80% and 84%, respectively with a Kappa index of 0,64 (95 % CI, 0,56-0,74),(<0,0001). In analysis by patients the area under the ROC curve, the sensitivity, specificity and negative predictive value were of 91%, 66 % and 96 %, respectively with a Kappa index of 0,43 (95 % CI, 0,39-0,48), (p<0,0001) and for the scan point 25 UA 83 % and 94 %, respectively with a Kappa index of 0,58 (95 % CI, 0,52-063), (p<0,0001). ]]> Conclusions: The calcium quantification in coronary arteries by 64 scans tomography is a useful tool in stratification of patients with suspect of ischemic heart disease.

Key words: Coronary calcium, significant coronary stenosis, tomography.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria sigue siendo la causa principal de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Cada año, en 5,4 millones de individuos se diagnostica la enfermedad y se atribuyen más de 550 000 muertes a la ateroesclerosis coronaria en Estados Unidos.¹ En Cuba la incidencia y prevalencia de cardiopatías coronarias es alta, pues la tasa de mortalidad fue de 142,3 por 100 000 habitantes en el año 2006.² El diagnóstico temprano de la enfermedad coronaria aterosclerótica permitiría tratarla precozmente y así disminuir la mortalidad. Se reporta baja sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos no invasivos. Fleischmann³ y otros, en 2 456 pacientes estudiados reportan una sensibilidad y especificidad de 85 % y 77 % por ecocardiografía de estrés y 87 % y 64 % con tomografía computarizada por emisión de fotones simples de esfuerzo respectivamente, para diagnosticar isquemia coronaria. Klocke y otros, en 4 460 pacientes estudiados con esta técnica nuclear encuentran una sensibilidad y especificidad de 87 % y 73 % respectivamente.⁴ La coronariografía invasiva —al contar con una resolución espacial de 0,2 mm y temporal de 6 m— es el patrón de referencia para estudiar las arterias coronarias, sin embargo, es un procedimiento costoso e invasivo. Se reporta una tasa de complicaciones menor que 1,5 % y una mortalidad menor que 1 %. Es de vital importancia desarrollar métodos diagnósticos que permitan detectar la enfermedad coronaria significativa y así poder actuar con precocidad. La aterosclerosis es la causa fundamental de enfermedad coronaria y la presencia de calcio en las coronarias es prácticamente patognomónica de su presencia.⁵ En el año 1990 Agatston⁶ introduce un método para cuantificar el calcio a través de la tomografía, en aquel entonces la tomografía computarizada por emisión de un haz de electrones. La tomografía computarizada tiene alta sensibilidad para detectar el calcio en el árbol arterial coronario.⁷ La cuantificación de calcio en las placas ateromatosas permite predecir el riesgo de eventos cardiovasculares y la presencia de enfermedad coronaria obstructiva significativa.^6-8 Budoff y otros⁹ encuentran en 710 pacientes estudiados con tomografía computarizada por emisión de un haz de electrones valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de 95 %, 44 %, 72 % y 84 % respectivamente. El objetivo del presente trabajo es determinar el valor del puntaje de calcio coronario cuantificado a través de la tomografía de 64 cortes para confirmar o excluir estenosis coronaria significativa (ECS).

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el período comprendido entre enero de 2007 y mayo de 2008.

Se analizaron 350 pacientes con indicación clínica de estudio angiográfico invasivo. Se incluyeron 276 y se excluyeron 74 ((19 por revascularización quirúrgica previa, 55 por portar stent. Previo al estudio angiográfico se cuantificó el puntaje de calcio total y por arterias en cada paciente. Todos los pacientes dieron el consentimiento informado. El comité de ética y científico del centro aprobó el estudio.

Criterios de inclusión

- Pacientes con indicación clínica de estudio angiográfico invasivo; ritmo cardiaco regular.

Criterios de exclusión

- Artefactos en la imagen por movimientos secundarios a arritmias, respiración y movimientos corporales.

- Pacientes revascularizados previamente (cirugía o angioplastia con stent).

- Negación a participar en el estudio.

- Claustrofobia. ]]> Protocolos utilizados en el estudio

Protocolo de cuantificación de calcio

Las imágenes fueron adquiridas en el Somatom Cardiac Sensation 64 Slices, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany. Se empleó un protocolo de exploración espiral que utiliza la sincronización retrospectiva por electrocardiograma y un tiempo de rotación de 0,33 segundos para los estudios coronarios de cuantificación del calcio. Topograma: AP, 512 mm desde la carina hasta el vértice del corazón.

Parámetros de adquisición

KV: 120; Producto más efectivo: 190; Ventana: mediastino; Orden de imagen: craneocaudal; Tiempo de rotación: 0,33 segundos; Colimación de corte: 1,2; Ancho de corte: 3 mm; Avance/rotación: 4,8 mm; Factor Pitch: 0,2; Incremento de reconstrucción: 1,5 mm; Resolución temporal: 83 ms; Filtro: B; 35fHeartvmedio; CTDIvol: 12,9 mGy; Dosis eficaz: Hombre = 3,62 mSv, Mujeres = 4,85 mSv.

Reconstrucción de datos

Retrospectiva, sincronizado con el ECG y al 55 % del ciclo cardiaco con umbral de detección de placa calcificada: 130 HU (Hounsfield Units) y ventana de mediastino.

Interpretación de imagen

Las imágenes en la tomografía fueron cualitativa y cuantitativamente interpretadas por dos especialistas dedicados al tema y con experiencia en el procedimiento de análisis.

Protocolo de coronariografía invasiva ]]> Tipo de angiógrafo: HICor, Siemens Medical Systems, Forchheim, Germany. Las coronariografías se realizaron por punción percutánea empleando la técnica de Seldinger y con catéteres diseñados por Judkins. Se realizaron no menos de dos vistas ortogonales de cada arteria coronaria con técnica adecuada para el diagnóstico.

El resultado final fue dado por consenso del equipo de hemodinamistas que laboraron el día que se realizó el estudio y se consideró ECS si la reducción del diámetro del vaso fue mayor o igual que 50 %.

Los datos fueron vaciados en una planilla de recolección de información, se procesaron en computadora Pentium 4 y calculadora y se presentaron en tablas de contingencia. Los resultados se dieron en valores numéricos y porcentajes.

Métodos estadísticos

Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del puntaje de calcio coronario para diagnosticar ECS tomando como patrón de referencia la coronariografía invasiva para valor de corte 0 UA, 25 UA, 50 UA, 100 UA y 400 UA. Se determinó el área bajo la curva ROC. Se empleó el SPSS 13.0 y EPITAT en el análisis de los datos.

Para la confección del informe final se utilizó el editor de texto Word en ambiente Windows XP; y para las tablas se utilizó la hoja de cálculo Excel de la familia Microsoft Office.

RESULTADOS

Los factores de riesgo predominantes fueron la hipertensión, los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica, el hábito de fumar y la dislipidemia (tabla 1).

]]> La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del score de calcio coronario por pacientes en el diagnóstico de ECS para valor de corte 0 UA fueron 96, 51, 65 y 92 % respectivamente. Para valores de cortes mayores se evidencia aumento de la especificidad y VPP con disminución del VPN y la sensibilidad (tabla 2).

El área bajo la curva ROC fue 0,887±0,020 (0,848-0,926) (Fig. 1). La prevalencia de ECS fue 48,5 %.

En la figura 2 se aprecia un paciente con calcio score 0 UA y ausencia de ECS.

Tabla 2. Valor del puntaje de calcio por pacientes para detectar ECS en CI según diferentes puntos de corte

Valor de corte	0 UA	50 UA	]]> 100 Ua	400 UA
VP	128	113	99	65
FP	69	28	23	4
VN	]]> 73	114	119	138
FN	6	21	35	69
Sensibilidad (%)	96(92-99)	84(78-91)	]]> 74(66-82)	49(40-57)
Especificidad (%)	51(43-60)	80(73-87)	84(77-90)	97(94-100)
VPP %	65(58-72)	80(73-87)	81(74-89)	94(88-100)
VPN %	]]> 92(86-99)	84(78-90)	77(70-84)	67(60-73)
Razón de V+	1,97(1,65-2,34)	4,28(3,04-6,01)	4,56(3,10-6,72)	17(6,45-46)
Razón de V-	0,09(0,04-0,19)	]]> 0,20(0,13-0,29)	0,31(0,23-0,42)	0,53(0,45-0,63)
Índice de Kappa	0,46(0,37-0,56)	0,64(0,56-0,74)	0,58(0,48-0,67)	0,46(0,37-0,56)
Índice de validez	73(67-78)	82(78-86)	79(74-84)	]]> 74(68-79)
p	<0,0001	<0,0001	<0,0001	<0,0001

VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; FN: falsos negativos; UA: unidades Agatston; V: verosimilitud; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del puntaje de calcio coronario en el diagnóstico de ECS para valor de corte 0 UA fueron 91, 66, 47 y 96 % respectivamente en el análisis por arterias. Para valores de cortes mayores se evidencia aumento de la especificidad y VPP con disminución del VPN y la sensibilidad (tabla 3). El área bajo la curva ROC para el tronco de la coronaria izquierda, la arteria descendente anterior, la arteria circunfleja y coronaria derecha fueron 0,847±0,62 (0,726-0,967); 0,842±0,26 (0,792-0,893); 0,874±0,26 (0,822-0,925); y 0,885±0,23 (0,848-0,926) respectivamente. La prevalencia de ECS fue de 24,5 %. En la figura 3 se aprecia un paciente con score de calcio mayor que 400 UA en la arteria descendente anterior y presencia de ECS; sin embargo, a pesar de tener un score mayor que 400 UA en la arteria circunfleja, no se diagnosticó ECS en la CI (Fig. 4).

Por su alto valor predictivo negativo para valor de corte 0, la ausencia de calcio hace poco probable la enfermedad coronaria obstructiva significativa.

Los pacientes con score de calcio mayor o igual que 400 UA tienen alta probabilidad diagnóstica de enfermedad coronaria severa por lo que si tienen síntomas típicos o isquemia documentada se benefician con la angiografía invasiva. ]]>

Tabla 3. Valor del puntaje de calcio por arterias para detectar ECS en CI según diferentes puntos de corte

VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; FN: falsos negativos; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; UA: unidades Agatston; V: verosimilitud.

DISCUSIÓN

En nuestra serie la sensibilidad y VPN para valor de corte 0 unidades Agatston fue mayor que 90 %, con un área bajo la curva ROC mayor que 0,8. Para valores de corte 100 UA y 400 UA se incrementó la especificidad y VPP.

Leschka y otros¹⁰ reportan una sensibilidad de 75-100 % y especificidad de 0-87 % en dependencia del valor de corte empleado. Lau y Herzog C coinciden en sus series.^11,12 Budoff y otros⁹ en metaanálisis de 1 851 pacientes sintomáticos estudiados para diagnóstico de ECS reportan una sensibilidad y especificidad de la presencia de calcio de 96 % y 40 % respectivamente.⁹ El mismo autor, al aumentar el valor de corte a 80 UA, encontró disminución de la sensibilidad a 79 %, mientras se incrementó la especificidad a 72 %. En otro largo estudio con 1 764 pacientes para valor de corte 100 UA la sensibilidad y especificidad fue 95 % y 79 % respectivamente para diagnosticar ECS, tomando como patrón de referencia la angiografía invasiva.¹³ Con la suma de estos dos estudios (n=3665) se obtuvo una sensibilidad y especificidad de 85 y 64 % respectivamente.

En nuestra casuística al tomar como punto de corte 50 UA se observó una sensibilidad de 84 % y especificidad de 78 % con un área bajo la curva ROC de 0,8±0,42 y aceptable concordancia. En el análisis de las arterias descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha al tomar un valor de corte de 25 UA la sensibilidad y especificidad fueron superiores a 80 y 69 % respectivamente; sin embargo en el tronco de la coronaria izquierda fueron menores, lo que puede estar en relación con el mayor calibre del vaso y menor prevalencia de lesiones obstructivas significativas. La combinación del puntaje de calcio en las coronarias con la coronariografía por tomografía de 4 cortes reportó mejoría en la precisión diagnóstica; se logró incremento de la sensibilidad y especificidad de 72 a 83 % y 93 a 100 % respectivamente, sin pérdida de la especificidad.¹¹

En contraste con estos estudios Leschka y otros¹⁰ encontraron utilidad en la exclusión de ECS para valor de corte 0 UA; sin embargo no para indicar presencia de ECS en los pacientes con score de calcio mayor o igual que 400 UA, pues clasificó 6 como falsos positivos en este grupo, los cuales fueron diagnosticados adecuadamente por la angiografía coronaria por tomografía. En su casuística la especificidad fue de 100 % para score de calcio mayor o igual que 2 480 UA.

En general los pacientes con puntaje de calcio 0 UA tienen baja probabilidad de presentar ECS, se plantea que un 5 % de estos pueden tener ECS por placas blandas o fibrosas no detectadas a través del método de Agatston que infraestima el grado de aterosclerosis coronaria. Los pacientes con puntaje mayor o igual que 400 UA se asocian con frecuencia a ECS y enfermedad multivaso, mientras mayor sea este mayor será la especificidad diagnóstica, aún en pacientes asintomáticos por lo que si se documenta isquemia de riesgo deben ser enviados al laboratorio de cateterismo para su estudio y posible revascularización. ]]> En estudios comparativos, la detección de calcio coronario por tomografía computarizada por emisión de un haz de electrones o TCMC ha demostrado ser comparable a la tomografía computarizada por emisión de fotones simples de esfuerzo para detectar enfermedad coronaria obstructiva significativa.¹⁴ Budoff y otros informan un VPN de 95-99 % en el análisis por pacientes.¹⁵ El valor predictivo negativo en nuestra serie fue mayor en el análisis por arteria (96 %) que en el análisis por pacientes (92 %) lo cual puede estar en relación con una prevalencia de ECS de 24,5 % versus 48,5 %.

La utilidad de la TCMC no está limitada por medicación reciente, imposibilidad de ejercicio, anormalidades del electrocardiograma, o la existencia de anomalías de la motilidad. Por el alto valor predictivo negativo podemos decir, que en determinados pacientes se puede descartar la presencia de ECS sin necesidad de realizar angiografía invasiva.

Los pacientes sintomáticos con calcio por encima de 400 UA y síntomas típicos o isquemia documentada de alto riesgo son buenos candidatos para cateterismo cardíaco. En los pacientes asintomáticos con score mayor o igual que 400 UA, se recomienda realizar pruebas de detección de isquemia (pruebas de perfusión por medicina nuclear, pruebas ergométricas o eco de estrés) y proceder según el resultado de esta. La presencia de calcio coronario se asocia a alto riesgo de infarto agudo del miocardio, aun en pacientes asintomáticos. Evidencias crecientes sugieren que la cuantificación de este puede contribuir a la toma de decisiones en pacientes con probabilidad intermedia de Framighan, en los que un calcio score mayor que 300 UA se asocia con alta probabilidad de infarto y muerte súbita.^16,17 El valor de cuantificar el calcio en las arterias coronarias ha sido reconocido por la AHA y el grupo de prevención de la muerte súbita, considerando este de utilidad en pacientes femeninas mayores que 55 años y masculinos mayores que 45 años asintomáticos con al menos dos factores de riesgo.¹⁸

Sarwar¹⁹ y colaboradores en un meta análisis con 49 estudios se trazan como objetivo determinar el valor de un score de calcio coronario de 0 UA para predecir eventos cardiovasculares en pacientes sintomáticos y asintomáticos, ECS en pacientes programados para coronariografía invasiva o por tomografía, isquemia en pacientes programados para SPECT y síndrome coronario agudo en pacientes con dolor precordial. El riesgo relativo fue mayor en los pacientes sintomáticos o asintomáticos con calcio mayor que 0 UA. En los asintomáticos el riesgo fue muy bajo.

El estudio MESA mostró que 8 de 3 409 pacientes con puntaje de calcio 0 UA tuvieron eventos cardiovasculares mayores en los 3,8 años de seguimiento. La prevalencia de ausencia de calcio coronario en la población general es de 30-65 % de acuerdo al sexo y raza, por lo que un significativo grupo de esta pudiera ser estratificada como de bajo riesgo. Por otro lado el mismo estudio demuestra que al añadir la cuantificación del calcio a la estratificación de Framighan el área bajo la curva ROC sube de 0,79 a 0,83 para predecir los eventos. Greenland y otros²⁰ y otros autores^21-26 informan un alto valor clínico de este método en los pacientes con probabilidad intermedia.

En pacientes sintomáticos también tienen baja incidencia de eventos si el score de calcio es 0 UA. Autores como Rubinstein,²⁶ Soswowski²⁷ y Budoff²⁸ y otros reportan una incidencia de 7,2 % de ECS en este grupo. En nuestra casuística al 7,6 % de los pacientes con score de calcio 0 UA se les diagnosticó ECS en la coronariografía invasiva. En estos pacientes las obstrucciones son causadas por placas ateromatosas no calcificadas. De ahí la importancia de realizar un test de probabilidad previo a la toma de decisiones y no decidir solo por el puntaje.

Se plantea que si el paciente está sintomático y tiene factores de riesgo (diabetes, hábito de fumar, antecedentes genéticos de cardiopatía isquémica, dislipidemia, etc.), aun teniendo 0 UA se podría valorar una angiografía por tomografía pues en este grupo el VPN es ligeramente menor y de un 5 % a un 7 % de ellos pueden tener ECS causadas por placas ateromatosas no calcificadas.

Muchos pacientes con score de calcio 0 UA tienen una prueba de perfusión positiva, siendo con frecuencia falsos positivos. Una importante aplicación de esta herramienta es reducir la incidencia de falsos positivos y evitar el cateterismo invasivo pues por su alto valor predictivo negativo (95-99 %) podemos decir que en un paciente con probabilidad intermedia y ausencia de calcio en las coronarias, la incidencia de ECS y eventos cardiovasculares mayores en 3,5 años es muy baja.¹⁵

Por tal razón concluimos que la cuantificación del calcio en las arterias coronarias a través de la tomografía de 64 cortes es una herramienta útil que puede ser empleada en la estratificación y toma de decisiones en los pacientes con sospecha clínica de cardiopatía isquémica.

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Recibido: 14 de abril de 2010.
Aprobado: 5 de junio de 2010.

Dr. Vladimir Mendoza-Rodríguez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Departamento de Tomografía. Calle 17 No. 702 entre A y Paseo. Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: vladimr@infomed.sld.cu; vladimiromr@yahoo.es

]]> 1 American Heart Association 2005 2 2006 3 2002 9 133-34 4 2003 42 1318-33 5 2005 21 55-61 6 1990 15 827-32 7 2002 106 2026-34 8 1991 84 2-59 9 1996 93 5 5 898-904 10 2008 94 1154-61 11 2005 235 415-22 12 2004 14 169-77 13 1995 92 2157-62 14 1999 34 777-86 15 2006 114 1761-91 16 2008 117 1318-32 17 2008 117 1333-39 18 2009 2 689-91 19 2009 2 675-688 20 2004 291 210-15 21 2008 358 1336-45 22 2006 27 968-75 23 2009 53 345-52 24 2009 2 692-700 25 2006 151 1139-46 26 2007 99 472-5 27 2009 131 149-50 28 2002 105 1791-6