RESUMEN

Descriptores DeCS: INDICADORES DE SALUD; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION DE ENFERMERIA; SUICIDIO/prevención & control; FACTORES DE RIESGO.

El suicidio es la modalidad más extrema de la violencia, es la violencia contra sí y se puede producir en cualquier persona, independientemente de su edad, nivel socioeconómico, educación y orientación filosófica o religiosa.

Este comportamiento es un importante problema de salud a nivel mundial y su etiología es multifactorial, por lo que para lograr su disminución es necesario el esfuerzo en conjunto de la sociedad y de todos sus actores.

La prevención del suicidio es una función importante y está encuadrada en el campo de la salud púlica, por lo que en ella desempeñan sus funciones los profesionales de la salud y las fuerzas activas de la comunidad. Para realizar esta tarea con calidad y eficiencia es necesario el aprendizaje de conocimientos básicos sobre el suicidio y de habilidades para su detección y enfrentamiento.

Shneidman define el suicidio como «el acto humano consciente de aniquilación autoinducida, mejor comprendido como un malestar multidimensional en un individuo necesitado que delimita un problema para el que el acto es percibido como la mejor solución».¹

Este comportamiento en el mundo aumenta por día y las Américas no constituyen una excepción de esta tendencia. De los 24 países con información, alrededor del año 1990, 5 de ellos tienen el 20 % ó más de las muertes por causas externas debido a suicidios, Suriname con 31 %, Trinidad y Tobago con 29 %, Cuba^2,3 con 27 %, Canadá con 26 % y los Estados Unidos de América con 20 %. En Cuba el número de suicidios pasó de 1 011 en 1970 a 2 280 en 1992 y en 1993 la tasa nacional fue de 21,5.

En Ciudad de La Habana⁴ el suicidio fue la novena causa de muerte con tasa de 14,3 y la tercera en el grupo de 15 a 24 años en 1994, mientras que en nuestro municipio Centro Habana hubo 23 suicidios y 119 intentos notificados en igual año (Dirección Municipal de Salud. Estadísticas Municipales. 1995). ]]> La lucha por la salud del pueblo se vence en el nivel de Atención Primaria, por eso los profesionales tratan de dar su máximo esfuerzo en el trabajo y tienen el deber moral de hacerlo. Ahora bien, hay problemas de salud como el que nos ocupa, donde para rendir el máximo y con calidad es necesario conocerlo y adiestrarse en las especificidades para detectarlo y enfrentarlo. Teniendo en cuenta esto, tiene un valor incalculable que el apoyo social llegue al suicida lo más temprano posible, para con su calidad detener la tendencia o modificar su contenido.

Las enfermeras son parte esencial de este grupo de profesionales que trabajan en este nivel de atención. Sin embargo, conocemos que en nuestro municipio Centro Habana su preparación teórica y práctica para la prevención del comportamiento suicida es insuficiente (Comisión de Salud Mental Municipal, 1995).

Esta realidad dio lugar a la realización de este trabajo con el objetivo de proporcionar a las enfermeras el conocimiento suficiente, oportuno y adecuado de las características principales del suicidio como problema de salud; de los indicadores suicidas esenciales y de las orientaciones fundamentales para la intervención preventiva en los pacientes generales y sus familias.

MÉTODOS

Tabla 1. Nivel de información sobre características importantes del suicidio en las enfermeras del Policlínico Docente Reina en 1995
 

	Nivel de información sobre características
Nivel académico enfermeras	Alto	Medio	Bajo
	%	]]> %	%
Licenciadas	9,1	18,2	72,7
n = 11
Técnico medio	0	4,8	95,2
n = 21
Total	3,1	9,4	]]> 87,5
n = 32

 
Fuente: Encuestas.
Tabla 2. Nivel de conocimientos sobre indicadores de conducta suicida en las enfermeras del Policlínico Docente Reina en 1995
 

Nivel académico	Nivel de conocimientos sobre indicadores
	Alto	Medio	Bajo
Enfermeras	%	%	]]> %
Licenciadas	9,1	18,2	72,7
n = 11
Técnico medio	9,5	9,5	80,9
n = 21
Total	9,4	12,5	78,1
n = 32

Fuente: Encuestas. ]]> Tabla 3. Conocimientos sobre técnicas sencillas para el diagnóstico y habilidades para su aplicación en las enfermeras del Policlínico Docente Reina en 1995
 

Nivel
académico	Conocimiento	Habilidades
enfermeras	%	%
Licenciadas	100	81,8
n = 11
Técnico medio	61,9	52,4
n = 21
Total	]]> 75	59,4
n=32

Fuente: Encuestas.
Nota: Técnicas sencillas: comprende las principales características de la observación, la entrevista, el cuestionario y la encuesta.
 
Tabla 4. Intervención ante un paciente con riesgo suicida de las enfermeras del Policlínico Docente Reina en 1995
 

Nivel	Intervención
Académico	Adecuada	Inadecuada
Enfermeras	%	]]> %
Licenciadas	18,2	81,8
n = 11
Técnico medio	14,3	85,7
n = 21
Total	15,6	84,4
n=32

Fuente: Encuestas.

Los conocimientos brindados en el trabajo se elaboraron, teniendo en cuenta los autores, el análisis de la bibliografía actualizada, sus experiencias clínicas e investigativas y los principales aportes y conclusiones que sobre la detección temprana, la prevención del suicidio y el papel de las enfermeras en estas tareas se plantearon en un taller docente municipal que organizó dicha comisión en el año 1996, con la participación de diversos especialistas (médicos, psicólogos y enfermeras).

Los indicadores suicidas comprenden todas aquellas conductas o ideas que hacen probable la ocurrencia próxima de un comportamiento suicida y se expresan a través de las señales de peligro y de los factores de riesgo esenciales.

Enfermería y Suicidio

Estas profesionales generalmente tienen un excelente rapport con la población y prestigio como apoyo social en su comunidad, de manera que su labor puede tener una gran importancia en la prevención del suicidio, si se les adiestra en las habilidades y conocimientos necesarios. ]]> En una encuesta de nivel de información sobre aspectos del suicidio y su enfrentamiento que se aplicó a un grupo de enfermeras de nuestro policlínico, la Comisión de Salud Mental Municipal detectó insuficiencias en sus conocimientos y habilidades (tablas 1 y 2) que puede estar determinado porque este tema no es abordado en los planes de estudio de las enfermeras generales y muy poco en su educación postgraduada a pesar de las exigencias de la situación de salud actual y de las nuevas responsabilidades que impone a este personal la estrategia de atención primaria.⁵

Sin embargo, esta profesional tiene como método principal de trabajo el Proceso de Atención de Enfermería⁶ que le brinda una herramienta de trabajo eficaz para el diagnóstico temprano y la intervención oportuna, haciendo énfasis en los aspectos subjetivos y objetivos del sujeto portador de la enfermedad o comportamiento no saludable.

Este proceso posibilita que la enfermera aumente la calidad de sus observaciones, de su diagnóstico y de sus intervenciones dirigidas al individuo y a su familia, cuestiones claves para enfrentar el comportamiento suicida en cualquiera de las etapas de su evolución natural en el individuo. Además, permite la retroalimentación constante para la efectividad de la prevención, la intervención y la posvención.⁷

Suicidio. Características principales

La prevención del suicidio implica saber que este se mueve en un continuum que va desde la aparición del sentimiento de desesperanza hasta la realización del intento suicida y mientras más temprana y eficaz sea la intervención del agente sanitario mejor pronóstico tiene el paciente y la disminución de las muertes por este problema de salud.

El tiempo de duración de las crisis suicidas puede ser largo o corto y tiene algunas características que la distinguen:

- Sentimientos acerca de la muerte: es importante su análisis en el sujeto, pues
sería la muerte un posible resultado de su conducta y muchas veces se valora culturalmente ésta como una solución de tranquilidad, aun cuando ella representa abandonar la vida humana y negar la capacidad de adaptación o modificación del medio social que posee y puede desarrollar el hombre.

- Comunicación: la conducta suicida puede ser a menudo una forma de comunicarse de forma peligrosa y desesperada expresando sus sentimientos sobre sí mismo, la situación en la cual se siente atrapado y su necesidad de atención y ayuda, a partir de una sensación desesperada de incapacidad para enfrentarse con sus problemas y la infeliz conclusión de que no le importa a los otros o estos no lo escuchan adecuadamente. Interaccionalmente el suicidio pretende enviar un mensaje de enojo a una persona específica que siempre existe.

- Ambivalencia: presencia simultánea en los suicidios de sentimientos de vida y de muerte, de odio y amor que se pueden expresar hacia la misma persona y que estabilizan la inseguridad, esta característica es vital para la intervención temprana efectiva nos permite influir y reorientar a la "diada" y emplear mejor los sistemas de apoyo social.⁸ ]]> Este comportamiento puede tener múltiples causas externas, en cuya esencia psicológica creemos que el sujeto refleja las situaciones conflictivas de su realidad como perpetuamente desilucionantes y atormentantes. Esta tendencia provoca fallos en sus mecanismos autorreguladores que se expresan en descenso de su autoestima y en que se introyecte la agresión percibida, en el entorno social, contra sí mismo.

Este proceso se produce acompañado de una fuerte angustia y vivencia de soledad, el sujeto pide ayuda de cualquier forma directa o indirectamente; algunos investigadores consideran "que prácticamente en todos los casos se dan oralmente o por el comportamiento indicios del propósito suicida».⁹ No obstante con frecuencia esas llamadas se advierten y no se hace nada por atenderlas.

El acto suicida tiene varios estadios que van desde la consideración de éste como una opción posible hasta la adopción de la decisión con planes, preparación previa y aparición de calma repentina; en la población cubana estas etapas con frecuencia se pueden identificar en expresiones del sujeto como "estoy atormentado", "las ideas malas no se me van", "quiero terminar con todo", etc.

Una vez que la enfermera ha desarrollado las habilidades necesarias para realizar adecuadamente el proceso de atención de enfermería en la Atención Primaria y domina las principales características psicosociales del suicidio es indispensable que aprenda a identificar los indicadores o señales de peligro del comportamiento suicida y sus factores de riesgo esenciales.

La revisión crítica de la literatura científica,^10-14 el análisis de la experiencia clínica e investigativa sobre este tema¹⁵ de los autores y los criterios importantes y acuerdos alcanzados en el taller municipal sobre el tema nos permiten afirmarles que las señales de peligro para el comportamiento suicida que deben observar en las personas son las siguientes: 1) Comportamiento autoagresivo. 2) Comportamiento pasivo ante frecuentes agresiones del entorno social. 3) Cambio brusco en los hábitos de comer y dormir. 4) Presencia frecuente de desvaloración. 5) Miedo a la separación. 6) Cambios súbitos en el estado de ánimo. 7) Presencia de poco interés hacia el trabajo y hacia la vida en general. 8) Pérdida o ausencia de amigos. 9) Pérdidas recientes e importantes: afectivas o de status. 10) Obsesión con la muerte o pensamientos recu
rrentes en torno a ella. 11) Repartir objetos muy queridos. 12) Hacer algo así como testamentos o cartas de despedida. 13) Presentar sentimientos de desesperanza o desilución frecuente. 14) Presencia de deseos de muerte o fantasías de autodes-trucción. 15) Proferir amenaza suicida a amigos, familiares o personal de salud. 16) Persona desesperada con sentimiento de culpa y temor a perder el control emocional. 17) Presencia de fantasías de dormirse y no despertar. 18) Adolescentes con problemas sentimentales y dificultades en su comunicación. 19) Pérdida de la ilusión por el futuro.

Los factores de riesgo esenciales para el intento suicida son: a) Personas sin apoyo social y familiar. b) Personas que han sobrevivido al intento suicida. c) Personas que han llamado la atención por presagiar o amenazar con el suicidio. d) Antecedentes familiares de suicidios o de intentos. e) Presencia generalizada de sentimientos de culpa y desesperanza. f) Presencia de depresión mayor. g) Presencia de ansiedad e insomnio severo.

La existencia de un número mayor de señales de peligro y/o de factores de riesgo es directamente proporcional al aumento del riesgo suicida en los individuos.

Estos aspectos son detectables a través del empleo de técnicas sencillas para el diagnóstico como la observación (directa e indirecta), la entrevista, el cuestionario y la encuesta que conocen muchas de nuestras enfermeras (tabla 3). Estas técnicas exigen para ser eficaces y confiables, algunas condiciones como precisión y claridad; categorías bien definidas; abordar aspectos principales del problema; privacidad y discreción, y rol activo del agente sanitario en la utilización de ellas.

En el caso de los cuestionarios les damos a conocer uno de indicadores de riesgo (anexo) que estamos utilizando en nuestra área de salud, el mismo debe ser llenado por el agente sanitario con la información del paciente general. ]]> Cuando una persona resulta evaluado como riesgo suicida con cualquiera de las técnicas recomendadas, la enfermera procede a comunicárselo a su médico de la familia o al psicólogo de su grupo básico o a la supervisora de enfermería de manera que posterior a su intervención inicial se haga efectiva la intervención más especializada del equipo de salud mental mediante la realización de las tareas que plantea el programa nacional de suicidio o las estrategias municipales trazadas.

Al analizar la cuestión de la actuación de la enfermera la encuesta aplicada por la comisión municipal de salud mental mostró que estas profesionales en mayoría intervenían inadecuadamente ante las personas con riesgo suicida (tabla 4). Por esto una vez que las enfermeras conocen qué buscar y cómo hacerlo se impone orientarles qué hacer en su intervención inicial ante el paciente con peligro suicida y su familia: 1) Creerle y tomarlo en serio. 2) Entender sus sentimientos y alentarlo a que actúe, luche, etc. 3) Ayudarle a encontrar respuestas y alternativas para la vida. 4) Hacerle saber que se desea ayudarlo y se sabe cómo. 5) Facilitar que verbalice y exprese sus sentimientos. 6) Explorar los motivos del intento sin temor y con seriedad. 7) Enseñar al paciente que pida ayuda en los momentos de angustia antes de tomar decisiones. 8) Estimular sus cualidades positivas y éxitos recientes. 9) Buscarle ayuda profesional especializada (psicólogo, psiquiatra). 10) Visitar a su familia y orientarla sobre cómo apoyar y comunicarse clara y directamente con el suicida. 11) No retar al paciente, ni aliarse a su solución de muerte. 12) Ayudarlo, darle cariño, seguridad y no juzgarlo. 13) Entrenar a su familia en la realización de comunicaciones cálidas y espontáneas entre sus miembros. 14) Darle apoyo emocional y de soluciones a los familiares sobrevivientes a la víctima. 15) Propiciar la comunicación del suicida y su familia con grupos de autoayuda del escenario comunitario.

Creemos que es importante el desarrollo y difusión de tecnologías sencillas referidas a la identificación y manejo de pacientes con comportamientos no saludables en la Atención Primaria y la educación en servicio de las enfermeras apoyada por los servicios especializados en salud mental. Estas cuestiones propician un diagnóstico precoz e intervenciones sanitarias de mayor calidad que se ajusten a las necesidades psicosociales de nuestra población y a los requerimientos científicos de los problemas de salud que abordamos.

Concluimos que el aumento del conocimiento sobre la conducta suicida, la búsqueda activa de las señales de peligro y factores de riesgo unido a una intervención preventiva eficaz del personal de enfermería en su población sería una contribución relevante a la disminución del impacto de este problema de salud en nuestras comunidades.

Anexo

Cuestionario de indicadores de riesgo. (CIR)

Nombre: Edad: Escolaridad:

Estado civil: Ocupación:

Instrucción: Analice cada pregunta y responda con sinceridad la alternativa que más se aproxime a su situación real, esto hará precisa la evaluación y podremos ayudarlo mejor. Gracias

1. ¿Se ha sentido atormentado con frecuencia en estos últimos 8 meses? Sí No ]]> 2. ¿Ha realizado intento suicida alguna vez en su vida? Sí No
3. ¿En su familia alguien ha realizado un intento suicida? Sí No
4. ¿Ha tenido crisis de insomnio severo ó trastornos frecuentes en el sueño en este último año? Sí No
5. ¿Ha tenido ideas, fantasías ó sueños de matarse en este último año? Sí ___ No___
6. ¿Alguna vez ha elaborado planes concretos para matarse? Sí ___ No___
7. ¿Ha expresado deseo de hacerse daño en alguna conversación, discusión o confesión en el contexto familiar, laboral, matrimonial, etc, en este último año? Sí___ No___
8. ¿Con frecuencia piensa que los demás estarían mejor sin usted? Sí ___ No___
9. ¿Se siente desilusionado con su vida actual? Sí___ No___
10.¿Soporta muchas agresiones psicológicas y/o físicas de las otras personas sin responderle con igual intensidad? Sí___ No___
11.¿Se ha sentido deprimido más de una vez en este último año? Sí___ No___ ]]> 12.¿Tiene alguna persona con la cual analice sus problemas íntimos, sus conflictos y preocupaciones al menos una vez al mes?
Sí___ No___
13.¿Se siente aislado socialmente en los últimos tiempos? Sí___ No___
14. ¿Se considera pesimista ante los problemas de la vida? Sí___ No___
15. ¿Se siente impotente para cambiar su situación de vida actual si lo deseara? Sí___ No___
Diagnóstico: Evaluado por:
Evaluación:
a) Riesgo Suicida: aquellas personas que responden positivamente algunas de las preguntas de la 1 a la 11, éste aumenta con el aumento del número de respuestas positivas en estas preguntas
b) Sin Riesgo Suicida: aquellas personas que responden afirmativamente una pregunta o más de la 12 a la 15.

Summary

Subject headings: HEALTH STATUS INDICATORS; PRIMARY HEALTH CARE; NURSING CARE; SUICIDE/prevention & control; RISK FACTORS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

]]>
1. Dugan A. Los romanos. Culturas básicas de la humanidad. Cuadernos populares. La Habana: 1993.
2. La participación social en Los Silos. (Serie de Desarrollo de los Servicios de la Salud; No. 35) 1988.
3. El Poder Popular. Algunas Cuestiones de la Economía Socialista. Curso de Educación Política. 1974-1975.
4. Jara HD. Para sistematizar experiencias. 1994.

Lic. Misleny Martínez Pérez. Calle 2da. No. 105 e/ b y c Rpto. Virginia, Sta. Clara, Villa Clara, Cuba. ]]> 1993 1988 1975 1994