Lic. Rosa Morfi Samper1 y Lic. Minerva Pereira Márquez2
El envejecimiento individual ha estado presente en todas las épocas del desarrollo social, como tema de interés para la filosofía, el arte y la medicina de todas las épocas. Sin embargo, en la sociedad moderna, a inicios del siglo XXI, se asiste a una situación singular, las personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre ha situado como etapa de vejez, lo que convierte al envejecimiento poblacional en, quizás, uno de los retos más importantes para las sociedades modernas. De manera que la importancia alcanzada por este sector poblacional demanda un compromiso moral cada vez mayor de los profesionales de la salud y en particular, de la enfermera. Se realizó una revisión bibliográfica para destacar los principios éticos que norman el trabajo de la enfermera gerontológica. La investigación se realizó en el período comprendido de enero a julio de 2001 en el que se revisó literatura actualizada nacional e internacional. Fueron similares los principios éticos de enfermería relacionados con la atención del adulto mayor con la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados muestran que el proceso de envejecimiento necesita ayuda y la enfermera que se caracteriza por su humanitarismo, es fiel cumplidora de los principios éticos que sustentan la práctica de Enfermería.
DeCS: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER/enfermería; ENVEJECIMIENTO; ATENCION DE ENFERMERIA; ETICA MEDICA; ETICA DE ENFERMERIA; ANCIANO; GERIATRIA; ENFERMERIA PRACTICA.
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El envejecimiento o proceso normal de cambios relacionados con el paso del tiempo, se inicia con el nacimiento y continúa a lo largo de la vida. La ancianidad es la fase final de la vida.
La definición de ancianidad varía según el marco de referencia que se emplee. Los hijos consideran ancianos a sus progenitores de 32 años de edad, en tanto, que para los padres de estos son aún jóvenes. La persona activa y saludable de 65 años suele juzgar que la vejez se inicia a los 75 años.
El envejecimiento es un fenómeno universal deletéreo y endógeno, que comprende una reducción de la capacidad funcional y el aumento de la morbilidad y la mortalidad.1
La estimación social del anciano ha ido cambiando a lo largo de la historia. No ha habido un único modo de comportamiento hacia el anciano. Las actitudes ante la ancianidad están socialmente condicionadas y solo son inteligibles dentro de la propia estructura social.2
Los espartanos capitalizaban la experiencia de los ancianos; los gerontes eran los miembros de un consejo de 28 hombres que pasaban de los 60 años y que controlaban el gobierno de la Ciudad-Estado. E. Freeman en su obra, "El envejecimiento, su historia y literatura", describe 9 períodos en el conocimiento científico de la vejez durante los 5 000 años que nos antecedieron y muestra cómo la preocupación por la muerte precede a la preocupación por el envejecimiento.1
Se plantea que la estimación social del anciano ha ido decreciendo con el paso del tiempo, de modo que fue inmensa en las culturas primitivas y ha ido perdiendo puestos según ha ido pasando el tiempo. Se ha observado que hay un evidente corrimiento de la estimación social hacia la juventud.1
Aunque la actitud hacia las personas ancianas difiere en las diversas subculturas étnicas, predomina una actitud insidiosa de gerontofobia, que se manifiesta frente a personas ancianas. Los estereotipos, que son opciones simplificadas y con frecuencia inválidas, refuerzan la imagen negativa de los ancianos.3
De acuerdo con las proyecciones demográficas de la ONU, en el año actual una cuarta parte de la población del planeta tendrá más de 60 años y 1 de cada 3 adultos será una persona de edad. En Cuba ya el 14 % de la población cubana tiene 60 años o más de edad, mientras la esperanza de vida es de 75 años; a los 60 años es más de 20 y a los 80 años es más de 7 años. Para el año 2015 habrá por primera vez más adultos mayores que niños, y ya en el 2025, uno de cada 4 cubanos, será una persona de 60 años o más de edad.1 De manera que la importancia alcanzada por este sector poblacional demanda un compromiso moral cada vez mayor, de parte de los profesionales de la salud.
Se realizó una revisión bibliográfica, en el período comprendido de septiembre de 2001 a febrero de 2002, relacionada con los temas de la ética en el trabajo de enfermería gerontológica y en particular, los aspectos éticos que deben estar presentes en la atención a enfermos con Alzheimer, así como al familiar cuidador.
Para la realización de este trabajo se revisaron 10 bibliografías (nacionales e internacionales), con un intervalo retrospectivo de publicación de 10 años para los libros y de 5 años para las revistas. Se aplicaron métodos de comparación y análisis de trabajos de diferentes autores con el propósito de unificar criterios relacionados con la actuación ética de Enfermería en enfermos de Alzheimer, mediante el método científico de trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería.
La pérdida de las capacidades
La pérdida de las capacidades a lo largo de la vida se pone de manifiesto lenta y gradualmente, es un fenómeno que le courre a todos los seres humanos. Un ejemplo es el climaterio, justamente en esa etapa llamada menopausia, ocurre la pérdida de la capacidad de reproducción de la mujer. La pérdida de la memoria es un proceso que ocurre lenta y gradualmente y, en ocasiones, se puede presentar la demencia senil tipo Alzheimer, que aparece en personas crónicamente deterioradas con múltiples incapacidades y con una enfermedad prolongada en su evolución.3
La demencia senil o síndrome cerebral crónico no es una enfermedad. Es usual que sea progresiva e irreversible y no forma parte del envejecimiento normal.3 ]]>
Entre las 3 demencias irreversibles más comunes se encuentra la enfermedad de Alzheimer, denominada también demencia degenerativa primaria o demencia senil tipo Alzheimer. Lamy en 1992 afirmó que al menos el 50 % de los casos de demencia en ancianos corresponde a esta variante.3
Valores, ética y moral
Al acto de valorar lo sustentan 2 cargas: la objetividad de los valores y la subjetividad de la valoración que depende del punto de vista desde el cual se observa, de la formación económico-social y la cultura del pueblo o país en el proceso de reconocimiento de la persona humana.
La ética es la teoría, mientras que la moral es la práctica. En el plano profesional de las ciencias médicas, la ética y la moral social se adecuan a sus características particulares. Así la ética médica es una manifestación de la ética general, es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud encaminada a lograr la prevención y mejoramiento de la salud de las personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperación de las personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano.2
El personal de la salud jerarquiza desde los tiempos de Hipócrates, 2 principios fundamentales:
La ética tradicional de Enfermería y la bioética
La ética de Enfermería es la adecuación de los principios éticos que rigen en la sociedad, al ámbito de los profesionales de la salud, vinculados a las características particulares de la profesión.2
Desde el surgimiento de la enfermería como profesión gracias a Florencia Nightingale en la segunda mitad del siglo XIX, esta profesión incorporó 2 principios éticos a su actuar:
En la relación enfermera-paciente-familia-comunidad, el principio de respeto al otro se expresa en el reconocimiento de la diferencia. Un ser humano no es igual a otro aunque tengan las mismas costumbres sociales, pertenezcan a la misma formación socio-económica y tengan la misma enfermedad. De igual modo, puede decirse que la misma persona a través del ciclo de evolución de su vida, en cada una de sus etapas, tiene características diferentes. Por ejemplo, el adulto joven no es igual al adulto de 40 años. Tomando en consideración que los adultos mayores están necesitados de cuidados, fundamentalmente, la Enfermería es sin duda, el área profesional del equipo de salud que más decidida y profundamente puede impactar en las personas de edad avanzada.4
De ahí que la ética profesional haya ido más allá de una frase en los círculos de enfermería. El concepto de los principios, la conducta correcta o incorrecta no es nuevo en Enfermería; pero los cambios dentro de la profesión y dentro del sistema que ofrece cuidados de salud, han elevado el significado de la ética en la práctica de enfermería.5
Al inicio de la década del 70, el Dr. Van Rensselaer Potter oncólogo norteamericano, de la universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su idea de contribuir a salvaguardar la vida humana y el medio, frente a los avances científicos en biomedicina y biotecnología. Aportó 2 elementos nuevos en las reflexiones de carácter ético, especialmente relacionados con 2 principios que incorpora la Bioética, y que a continuación se exponen.
El principio de autonomía
Su concepto varía de acuerdo con las posiciones filosóficas que adopte, tanto el sujeto que la ejerce o defiende como el que reconoce el referido derecho. De ahí que autonomía pueda definirse como libertad de elección, derecho o capacidad de elegir por uno mismo, derecho a crear la propia posición moral, aceptar la responsabilidad de su actuar.2,6
Resulta útil recordar que la libertad tiene límites tanto para los filósofos materialistas (el límite lo establece el derecho de los otros a ejercer su libertad como para los filósofos idealistas (el límite lo pone Dios) y en correspondencia con esos límites se podrá enfocar el análisis ético del problema dado.4
Al analizar esta problemática se sitúa al profesional de la salud ante una categoría más abarcadora aún que la autonomía: la integridad del paciente, que incluye el respeto a su individualidad y a su derecho de libertad de opción; pero en este caso se está obligado a reconocer la existencia de la integridad del paciente y también la del profesional de la salud actuante, en nuestro caso la enfermera, y tanto la enfermera como el paciente son personas que tienen sus propios patrones morales, elaborados a partir de sus propias posiciones filosóficas.4
En el caso de los pacientes, la expresión más diáfana del pleno ejercicio de la autonomía es el consentimiento informado, el cual consta de 2 elementos fundamentales:
Sin embargo, la primera justificación del consentimiento informado está en el principio de la autonomía. Hay un deber moral de obtener el consentimiento válido porque la parte consentidora es una persona autónoma.1,2 No tiene el mismo significado el concepto de justicia en una sociedad socialista que en una sociedad capitalista y, dentro de esta última, no es igual en las sociedades que han elegido el modelo económico neoliberal.
El principio de la justicia
Dar a cada quien lo que es suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario, y ello está vinculado en primera instancia, al proyecto social del modelo económico que impere en la sociedad que se analiza.2,4
Principios éticos de la práctica profesional de la enfermera gerontóloga
El término de Enfermería Gerontológica fue definido en 1981 por la Asociación Norteamericana de enfermeras (ANE), como la profesión que abarca la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención de las enfermedades y el fomento del autocuidado en los adultos mayores, dirigidos hacia la restauración y alcance de su óptimo grado de funcionamiento físico, psicológico y social; abarca también el control de las enfermedades y el ofrecimiento de comodidad y dignidad hasta la muerte.5
Los principios que rigen su actuación son:
Los principios expuestos, tomados individualmente pueden ser aceptados sin mayor problema.2,7 Sin embargo, las dificultades surgen cuando 2 o más principios rivalizan entre ellos para conseguir el dominio de la práctica de enfermería. Estas tensiones entre los diferentes principios éticos son más significativas en el cuidado de pacientes con demencia senil tipo Alzheimer (DSTA), ya que son personas crónicamente deterioradas, con múltiples y con una enfermedad prolongada (2 a 20 años) en su evolución.3
Principios éticos de la enfermera gerontológica ante pacientes con enfermedad de Alzheimer
Los derechos e intereses de los pacientes afectados de esta enfermedad, con frecuencia se mezclan y entran en conflicto con las necesidades de sus familiares o cuidadores. Como consecuencia del carácter progresivo y crónico de la demencia, la planificación de la futura incapacidad por parte del paciente y de la familia pueden evitar muchos de los traumas y conflictos que pudieran surgir durante la larga evolución de la enfermedad. La planificación abarcará los siguientes aspectos:
¿Cómo respetar la autonomía en un paciente con la enfermedad de Alzheimer? La enfermera debe hacer una valoración de la capacidad de decisión en los pacientes ancianos diariamente, mediante el Proceso de Atención de Enfermería. Debe recordarse que la competencia es un hecho legal, mientras que la capacidad es una valoración de enfermería: para cada necesidad afectada no es un "TODO O NADA". Aunque los pacientes pueden no tener capacidad funcional para manejar dinero o realizar acciones legales, pueden tener suficiente capacidad para tomar decisiones en relación con algunos aspectos terapéuticos.
La pérdida de la autodeterminación no es completa, la persona puede perder la memoria; por ejemplo, si come o no y ¿qué día es hoy?, como consecuencia del deterioro cognoscitivo. Pero si nos refiere "tengo hambre", esta es una necesidad fisiológica y se debe respetar.
No se puede considerar la competencia como un valor absoluto. Cada caso o situación requiere un determinado número de habilidades específicas que pueden ser pertinentes y muy necesarias en unos casos y en otros no. Por ello, cuando se busquen datos clínicos respecto a una posible incompetencia debe hacerse siempre en una perspectiva determinada que viene dada por el contexto en el que se encuentra el paciente.9
En las primeras fases evolutivas de la DSTA, los pacientes son todavía capaces de tomar decisiones médicas. Es posible que no conozcan el día en que se encuentran, pero sí son capaces de conocer el riesgo o beneficio de un tratamiento y en consecuencia pueden dar o no dar su consentimiento.9
La competencia y decisiones autónomas ]]>
Cuando la situación del paciente está muy deteriorada, como ocurre en las fases moderadas y severas de la DSTA, y el paciente es claramente incompetente para tomar decisiones acerca de su tratamiento debe buscarse un familiar o persona encargada de su cuidado.5
El papel del familiar o cuidador es esencial en atención de estos pacientes, es difícil separar los intereses de cada cual. El cuidado de estos pacientes es a menudo el centro de la existencia del cuidador, que además modifica, de forma negativa, la calidad de su vida. Las decisiones pueden tener importantes repercusiones en aspectos económicos, sociales y emocionales de la vida de ambos: pacientes y cuidadores. Es importante tener en cuenta cubrir las necesidades y demandas familiares con su propia responsabilidad sobre el paciente.1,10
Autores como Weinstock y otros, proponen la idea de valorar la competencia para otorgar un consentimiento informado, mediante el establecimiento de un índice riesgo-beneficio. Se debería evaluar al paciente mediante el planteamiento de diversos supuestos de situaciones en las que varía el riesgo-beneficio.
Otros estudios de gran interés en la competencia del paciente son los realizados por Reisberg y otros sobre la autocrítica y la negación de psicopatología. Estos autores encuentran que los pacientes con DSTA en estadios evolutivos iniciales presentan una buena capacidad de autocrítica en su psicopatología que coincide con la visión de sus familiares. Sin embargo, los pacientes con una enfermedad más evolucionada presentan una menor autocrítica de su deterioro cognitivo, lo cual se hace francamente evidente al compararla cuantitativamente con la valoración de los familiares que conviven con el paciente. Estos datos pueden tener una gran importancia a la hora de valorar la capacidad de otorgar un consentimiento informado y correlacionarla con la evolución de la enfermedad.
Las directrices anticipadas
En Norteamérica, donde la ética está muy vinculada al derecho, pues el culto desmedido a la libertad individual le pone cortapisas a las libertades de otras personas que pueden ser afectadas, tienen que recurrir a la ley para dirimir litigios. Es por ello, que la mayoría de los estados norteamericanos permite 2 tipos de directrices anticipadas:
Medidas físicas
El derecho de los pacientes de estar libres de sujeción mecánica, impuesta por razones de disciplinas o de conveniencia, y que no está indicada para el tratamiento de síntomas recogidos en la historia clínica, se incluye en el término medidas físicas. ]]>
La sujeción mecánica no debe ser usada, a menos que exista una clara documentación sobre la realización de importantes esfuerzos para identificar y corregir factores tratables que causan o contribuyen al problema, o que los medios previos para evitar la sujeción hayan fracasado o que la sujeción posibilite al paciente alcanzar o mantener un mayor nivel de función. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales deben ser consultados sobre si la sujeción mecánica se precisa para alcanzar una mejor posición o movilidad. En cualquier caso, el paciente o el familiar debe consentir el uso de sujeción mecánica.
Derechos y autodeterminación
El paciente tiene derecho a la administración de tratamiento médico y cuidados de enfermería, a una existencia digna, a la autodeterminación y comunicación con personas o servicios.
Las residencias deben ayudar a proteger y promover los derechos de cada paciente en el mantenimiento de la privacidad, buen trato y la comunicación con la familia, mediante visitas planificadas.1,10
El anciano con la enfermedad de Alzheimer es un ser humano, cuyo proceso de envejecimiento se ha comportado de forma anormal y como todo ser humano necesita atención lo que requiere de una gran dosis de humanidad hasta su estadio final. Estos pacientes tienen derecho a estar libres de medios de sujeción mecánica en cualquier caso, los fisioterapeutas y terapeutas deben ser consultados pero debe tenerse la aprobación del paciente o el familiar. Debe ayudarse a proteger y promover los derechos de cada paciente en el mantenimiento de la privacidad, en la ausencia de abusos y respetar todos sus derechos. El deterioro cognitivo puede limitar la comunicación y la autodeterminación, pero los pacientes deben recibir los cuidados y servicios necesarios para alcanzar o mantener el mayor nivel de bienestar físico, psíquico, mental y social, de acuerdo con una valoración exhaustiva y un plan de cuidados establecido, con rigor científico y enfoque humanista.
1 Máster en Gerontología Médica y Social. Profesora Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García".
2 Máster en Psiquiatría Social. Profesora Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "General. Calixto García".