Lic. Rita Herrera Sánchez1 y Lic. Maura Casals Villa2
En la actualidad la práctica médica se apoya cada vez más en lo resultados de las pruebas de laboratorio para precisar los diagnósticos, tratamiento y evolución de los pacientes, por lo que es determinante la calidad en la toma de las muestras. Para valorar la eficacia en esta actividad, se realizó una investigación descriptiva y transversal sobre la labor de enfermería en la toma de las muestras de heces fecales para realizar los análisis seriados de Copa Cónica indicado a los pacientes ingresados por sospecha o valoración de Fasciolasis Hepatica. Participaron en la investigación 5 enfermeros y la misma se realizó en el período comprendido desde enero a julio de 2002. Como instrumentos para la recolección de datos se utilizó una encuesta que se aplicó a los enfermeros seleccionados y las historias clínicas de los pacientes. Todas las encuestas reflejaron dificultades en la recolección de las cantidades de heces necesarias para este examen lo que coincidió con lo señalado por el personal de laboratorio. Se produjo un incremento del costo de estadía por paciente que pudo estar relacionado con la demora en la recogida de muestras debido a una insuficiente coordinación entre el personal involucrado. Estos resultados permitieron perfeccionar el proceso de toma de muestras para Copa Cónica mediante la introducción de cambios organizativos que propiciaron ventajas asistenciales y económicas.
DeCS: TOMA DE MUESTRAS; FASCIOLA HEPATICA; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS TRANSVERSALES; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD.
Los tiempos en que la enfermería, a partir de modelos paradigmáticos, se dedicaba a cumplir rutinas más o menos precisas, han cedido el paso al ejercicio de la profesión de forma más profunda. El sentido holístico de la especialidad, apoyado en el Proceso de Atención de Enfermería(PAE) y en los métodos de investigación científica, apuntan hacia la comprensión detallada de todos los procesos en que se interviene y garantizan la dirección consciente de las acciones.1
En este proceso, el médico tiene la responsabilidad de conocer las pruebas disponibles e indicarlas según sea conveniente y el técnico de laboratorio, apoyado en sus conocimientos, la de emplear rigurosamente los recursos técnicos y materiales que garanticen un resultado rápido y fiable, mientras, el personal de enfermería, al ser responsable de la toma de muestras, también ha de conocer las características y requisitos de cada prueba, de modo que se garantice que estas lleguen oportunamente y con calidad al laboratorio.
Cualquier fallo en el proceso, implica riesgos para el paciente y pueden generar dificultades impredecibles, que por su diversidad son difíciles de abordar (e incluso no están limitados a los factores que se mencionaron). Es por ello que en aras de una atención de excelencia, las autoras se propusieron valorar la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras.
Para ello se realizó una investigación descriptiva y transversal de la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras Copa Cónica indicada a los pacientes ingresados por Fasciolasis Hepatica3 durante el período comprendido de enero a julio del 2002.
Aunque los objetivos del trabajo van más allá del simple cálculo de gastos, se aprovechó la posibilidad para valorar elementales índices económicos, pues estos han demostrado ser útiles como indicadores de la calidad en el servicio.4
Se realizó una investigación descriptiva y transversal sobre la eficacia de la labor de enfermería en la toma de muestras para el análisis Copa Cónica con resultados que pudieran extenderse a otros similares. Participaron en la investigación 5 enfermeros que trabajaron con los pacientes ingresados por sospecha o valoración de Fasciolasis Hepatica a los que se les indicó el análisis de Copa Cónica durante el período comprendido de enero a julio del 2002. Como instrumentos para la recolección de datos se utilizó una encuesta (anexo) y las historias clínicas de 29 pacientes.
También se realizaron entrevistas a 3 técnicos de laboratorio y 2 especialistas en parasitología para profundizar en los conocimientos y procedimientos empleados.
Para valorar la eficacia de la labor del enfermero en la toma de las muestras se tomó en consideración el tiempo transcurrido desde que se indicó el análisis seriado de Copa Cónica hasta que se terminó. Las diferencias mayores de 3 días se consideraron demoradas tanto a partir del inicio como entre cualquiera de las muestras, las que no clasificaran dentro de esto, se consideraron inmediatas. Para la determinación del tiempo de demora no se computaron los días correspondientes a los fines de semana, en los que el laboratorio no trabaja.
Las muestras se consideraron seriadas únicamente cuando se tomaron en días sucesivos, y no seriadas cuando existió algún día intermedio entre las muestras, aun cuando este día fuera no laborable. ]]>
Las preguntas de la encuesta se realizaron y evaluaron acorde a los siguientes criterios:
Inciso a. Valoración del conocimiento general.
Bien. Huevos.
Regular. Huevos + otra casilla.
Mal. No incluir los huevos en la respuesta.
Inciso b. Bien. Para aumentar las probabilidades relacionándolas con el ciclo de
vida del parásito o el volumen de la muestra.
Regular. Referencia únicamente al ciclo de vida o al volumen. ]]>
Inciso c. Este inciso se confeccionó con 3 situaciones problémicas para detectar y desarrollar.
Bien. Detección de las cantidades incorrectas.
Regular. Cualquier respuesta no incluida en el inciso anterior.
Mal.Sin respuestas.
Los acápites 2 y 3 se formularon para identificar el reconocimiento del problema teórico sin que implicara calificación.
Los resultados se expresaron en porcentaje mediante análisis proporcionales y se consideraron significativas las diferencias superiores a 1/3 (33 %) a partir de la igualdad de promedios.
De las 29 historias clínicas revisadas, se encontró que en 23 de ellas se realizaron las pruebas de Copas Cónicas, sin demora para el 80 % y en 4 de ellas no, para el 18 %. No se le realizó ninguna prueba a 2 pacientes que permanecieron muy poco tiempo en el Instituto. A un paciente, incluido en el total, se les hicieron 6 exámenes en 2 períodos y en ambos las pruebas se les realizaron en forma demorada, por lo que se computó como 2 pacientes diferentes, por tanto se incrementa en uno el total de pacientes. Se consideraron entonces 30 pacientes que finalmente se redujeron a 28 al no incluirse para los análisis las historias de los 2 a los que no se les realizaron pruebas.
Tabla 1. Eficacia en la recogida de muestras Copa Cónica en relación con el tiempo de estadía
| Eficacia en la toma de muestras | No. de pacientes | % de pacientes | Estadía real | ]]>
Estadía esperada | % de diferencia | Promedio de estadía | Diferencia promedio |
| Inmediata | 23 | 82,14 | ]]> 193 | 210,28 | 8,22 | 8,39 | 0,75 |
| Demorada | 5 | 17,86 | 63 | 45,72 | 28,80 | ]]> 12,60 | 3,46 |
| Totales | 28 | 100,00 | 256 | 256,00 | 37,02 | 9,14 | 4,21 |
Fuente: Historias Clínicas.
]]>Tabla 2. Resultados de la encuesta aplicada
| Calificación obtenida | ¿Qué se espera encontrar? | ¿Por qué se indican muestras seriadas? | Valoración del cumplimiento. | ]]> Totales |
| Bien | 5 | 5 | 0 | 10 |
| Regular | 0 | 0 | 5 | 5 |
| Deficiente | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 |
| Totales | 5 | 5 | 5 | 15 |
Fuente: Encuesta.
Para probar si el tiempo de estadía estuvo relacionado con la eficacia en la realización de las Copas Cónicas indicadas, se tomaron los promedios como medida. Si los promedios en ambos grupos son iguales o al menos sus diferencias no son significativas, se demuestra que en estos casos, la eficacia en la toma de muestras no influyó en el tiempo de estadía. ]]>
Por el contrario si las diferencias entre ambos grupos son estadísticamente importantes, se demuestra que la eficacia en la toma de muestras fue significativamente influyente en los tiempos de estadía.
Al 82,14 % de los pacientes se les realizaron las pruebas sin alguna demora, mientras al 17,86 % se les realizaron en forma demorada.
Si la eficacia no influyó en la estadía el primer grupo debió aportar el 82,14 % de los 256 días empleados, o sea 210,28 días, mientras el grupo al que se le tomó la muestra con demora debió emplear 45,72 días solamente.
Este último grupo utilizó 17,28 días más lo que representó un incremento del 28,8 % (63*100/45) que sumado al 8,22 % de disminución del grupo anterior (100-193*100/210.28) representó una diferencia del 37 % que es altamente significativa.
Estos índices obligaron a rechazar la hipótesis de igualdad llegando a la conclusión de que existió una estrecha relación entre la demora en la realización de las Copas Cónicas y el tiempo de estadía en el hospital. ]]>
Como el valor de cada día ocupado en la sala es de aproximadamente 35,00 x paciente cama y la diferencia promedio de días es mayor de 4 días, a cada paciente al que no se le realizó eficientemente el examen tuvo un costo de 150 pesos por encima de los pacientes en los que la indicación se cumplió rápidamente.
Para reducir la posibilidad de errores se tomó el costo del incremento sólo al 50 % y se consideró la posibilidad de que existieran otras causas no contempladas en esta investigación que pudieran actuar conjuntamente, por lo que el incremento por paciente con toma de muestras demoradas se fijó sólo en 75 pesos, con un margen de error lo suficientemente elevado como para afirmar categóricamente que el costo de estadía de los pacientes ingresados por sospecha o valoración de Fasciolásis Hepatica a los que se les indicó el análisis de Copa Cónica estuvo, en esta investigación, estrechamente relacionado con la eficacia de la labor de enfermería en la toma de las muestras.
Si se considera que el promedio de estadía normal para los pacientes a los que las pruebas se le realizaron eficazmente fue de tan solo 8,39 días, se infiere que de haberse realizado la prueba eficazmente a los 28 pacientes ingresados, sólo se habrían utilizado 235 días. La demora representó un incremento de 21 días. Este incremento dividido entre los 28 pacientes dio un costo de 35 * 21/28 = 26 pesos por paciente de incremento del costo en cada ingreso.
Como no hay razones para suponer que lo que ocurre en la toma de muestras de Copa Cónica, es diferente a lo que pudiera ocurrir con otras muestras, se entiende que estos costos pudieran ser extrapolados a otras pruebas similares. Ello justifica la realización de investigaciones que permitan perfeccionar la toma de muestras tanto en su celeridad como en su calidad en aras de la eficiencia económica.
Por otra parte, no fue posible precisar las causas que motivaron las demoras en la recogida y envío de las muestras, pues a pesar de que en ocasiones estas demoraron hasta 6 días, en las observaciones de enfermería no se explicó el por qué de las demoras. ]]>
Tampoco se pudo precisar la cantidad de muestras rechazadas por el laboratorio, pues ni en este, ni en las historias clínicas de los pacientes se hizo constar estos eventos. Solamente se conservaron los resultados de las muestras adecuadas.
Como se observa en la tabla 2, el nivel de conocimientos de los cinco enfermeros fue muy similar lo que indica que todos tienen aproximadamente las mismas orientaciones técnicas.
Los 5 enfermeros identificaron correctamente los huevos como el principal hallazgo en las muestras positivas.
Los resultados de la encuesta referente a la valoración del procedimiento, presentaron dificultades pues a pesar de incluirse en el ejemplo cantidades no adecuadas, no fueron en algún caso señaladas por los enfermeros.
El laboratorio se quejó principalmente de muestras insuficientes o con demasiada cantidad de heces las que desbordan el envase al fermentar. Estas opiniones fueron coincidentes con las dificultades en la encuesta, aunque el laboratorio solamente las presentó desde un punto de vista anecdótico. ]]>
Los criterios expresados en los motivos por los que se indican muestras seriadas, en todos los casos se justificaron con la probabilidad de encontrar los huevos identificando en algunos casos esta probabilidad con el ciclo evolutivo del parásito o con el volumen de las muestras. Ambos criterios se consideraron correctos si se piensa en la diversidad de opiniones expresadas por los especialistas. Mientras que los técnicos del laboratorio opinaron que las muestras han de tomarse en días consecutivos para mayor eficacia ya que los parásitos ponen los huevos intermitentemente, los parasitólogos consultados no le concedieron importancia a esto y se refirieron únicamente al volumen de las muestras.
Con esa diversidad de criterios no fue posible juzgar la conveniencia o no de que las muestras seriadas se tomen en días sucesivos, lo que explica el por qué, en la valoración del procedimiento, el personal de enfermería no tomó en consideración su recogida consecutiva.
Para precisar este detalle se indagó en la literatura existente, tanto la que explica las diferentes técnicas de laboratorio como la que describe la Fasciola Hepatica, sin que en alguna de ellas se encontraran datos concluyentes.2
Sin embargo, la teoría elemental de probabilidades,5 corrobora que la toma de muestras en días consecutivos, incrementa la posibilidad de detectar un caso positivo, cuando los parásitos siguen algún ritmo preciso, cualquiera que este sea (aunque este incremento sólo tiene importancia práctica, con ciclos menores de 10 días). Al mismo tiempo, los días consecutivos, son iguales en eficacia al empleo de días aleatorios en los casos en los que los parásitos ponen los huevos también aleatoriamente. Ello apunta a que si no existen motivos naturales, al menos existen razones matemáticas que recomiendan la recogida de muestras en días sucesivos.
Tampoco se encontró un criterio uniforme en el tiempo mínimo necesario que debía transcurrir entre muestras sucesivas, mientras por una parte se consideró que deben pasar no menos de 12 h de una muestra a la otra, pues un tiempo menor es equivalente a tomar una única muestra con un mayor volumen, otros opinaron que el tiempo transcurrido entre las muestras no es significativo. ]]>
Ambos asuntos quedaron sin resolver en esta investigación a pesar de que para la mayor eficacia en la toma de muestras es necesario precisarlos.
Por ejemplo, en este aspecto, de las 28 Copas Cónicas indicadas, 9 se recolectaron en días sucesivos y 19 no, lo que pudiera disminuir sensiblemente la eficacia, si el ciclo que sigue la Fasciola Hepatica, o cualquier otro parásito que pueda detectarse en las muestras, es menor de 10 días.
Se puede concluir que la eficacia en la toma de muestras por el personal de enfermería no arrojó resultados negativos alarmantes pero mostró dificultades que pueden ser eliminadas para el logro de una atención de excelencia ya que existe una estrecha relación entre la eficacia de la labor de enfermería en la recogida de muestras para la realización de las Copas Cónicas y el tiempo de estadía en el hospital, lo que indica la importancia de extremar los cuidados en la toma de todo tipo de muestras. Se pudo comprobar que en los pacientes cuyas muestras no fueron tomadas con eficiencia, tuvieron un aumento en el costo paciente cama ocupada, por encima de los 70,00 pesos, sin considerar los beneficios que aporta al diagnóstico y calidad de la atención y las molestias que se le evitan con la toma eficiente de muestras. Por otra parte se comprobó que los enfermeros no tienen una clara preparación en cuanto a la calidad de las muestras de heces, principalmente como resultado de la diversidad de criterios manejados por técnicos y especialistas.
Se recomienda precisar los criterios en cuanto a la calidad en la toma de muestras, mediante investigaciones o estudios, pues si la toma demorada implica un incremento sustancial en el costo por paciente es de presumir que la realización de los exámenes con precisión redundará también en un importante ahorro.
Debe estrecharse la coordinación entre los departamentos de Enfermería y Laboratorio Clínico de modo que las dificultades se señalen y registren adecuadamente lo que ayudaría a la identificación de los errores con el fin de elevar la calidad en el servicio. ]]>
En los registros de enfermería deben señalarse las causas por las cuales no se realizan los exámenes indicados cuando estos demoren por causas imputables a la toma de las muestras.
Es necesario promover en el Proceso de Educación Permanente el estudio detallado de las características de las muestras, de modo que se garantice el dominio consciente de sus particularidades y se gane agilidad y calidad en su manejo.
Paciente J.M. de 25 años que ingresa en nuestro servicio el jueves 11 con diagnóstico presuntivo de Fasciolasis Hepatica, al que se le indican entre otros análisis Copas Cónicas seriadas. Para ello el enfermero después de facilitarle el material necesario le orienta recoger las muestras. Posteriormente, el viernes 12 a las 7:00 am se recolectan, rotulan y envían al laboratorio aproximadamente 2 g de heces de la primera muestra. La segunda muestra es recogida el domingo a las 10:00 PM y la tercera a la mañana siguiente, con pesos respectivos de 5 y 1 g. Ambas muestras se enviaron al laboratorio en frascos independientes debidamente rotulados.
A.- ¿Qué se espera fundamentalmente encontrar en la muestra para confirmar este diagnostico?
___Larvas.
___Huevos.
___Parásitos adultos. ]]>
At present, the medical practice increasingly supports on the results of lab tests to precise over the diagnoses, treatments and recovery of the patients, so the quality of sample collection is determining to achieve this. To asses the efficacy of this activity, a cross-sectional descriptive research work was performed on nursing work in collecting fecal samples to carry out the repeated Conic Cup analyses indicated to patients admitted to hospital for suspicion or for evaluation of fasciolasis hepatica. Five nurses participated in the research work and it was made from January to July, 2002. As data collection instruments, we used a survey that was administered to selected nurses in addition to the medical histories of patients. All the surveys showed difficulties in collecting the required quantity of feces for this test, which coincided with the statements by the lab personnel. There was an increase of length of stay cost per patient that could be related to delays in sample collections due to an inadequate coordination among the involved staff. These results allowed improving the process of sample collection for Conic Cup analyses through the implementation of organizational changes that render assistance and economic advantages.
Subject headings: SAMPLE COLLECTION; FASCIOLA HEPATICA. EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; CROSS-SECTIONAL STUDIES; HEALTH CARE COSTS.
Recibido: 29 de abril de 2003. Aprobado: 16 de septiembre de 2003.
Lic. Rita Herrera Sánchez. Calle 166 No. 9311 e/ 93 y 97 La Lisa. La Habana, Cuba..
1 Licenciada en Enfermería. Profesora Asistente. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería
2 Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería