Beneficios del catéter epicutáneo en el recién nacido

Lic. Frank Castro López1

Resumen

Con el objetivo de demostrar los beneficios del uso del catéter epicutáneo en la terapia intensiva del servicio de neonatología del Hospital Docente Ginecoobstétrico ''América Arias'' se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal y retrospectivo, que estuvo dirigido a expresar las características más importantes del procedimiento y la técnica del catéter epicutáneo en una muestra de 37 neonatos. Se estimó como universo a todos los recién nacidos ingresados en el servicio. Los métodos utilizados fueron la observación documental y dirigida basados en una recopilación de datos que se registraron en las historias clínicas. Se recogieron para el estudio los siguientes datos: edad gestacional, permanencia del catéter, estadía del recién nacido en el servicio, motivo de indicación, lugar de inserción, complicaciones asociadas al catéter y motivo de retirada. Se observó que las indicaciones del catéter epicutáneo más frecuentes fueron a los recién nacidos que presentaron sepsis adquirida, bronconeumonía congénita y con asfixia perinatal severa. El sitio que más se puncionó para la cateterización fue el miembro superior derecho. De todos los recién nacidos estudiados el 83,7 % no presentó complicaciones, la más detectada fue la flebitis sólo en 3 casos para el 8,1%. El principal motivo de retirada del catéter fue el modo electivo en el 59,5 %. El promedio de durabilidad del catéter fue de 12 días y la estadía promedio de los neonatos en el servicio fue de 18 días. Con este estudio se pretende contribuir a la mayor difusión de este proceder y mostrar, a los demás servicios de neonatología del país, las experiencias alcanzadas en cuanto a los beneficios del catéter epicutáneo en los recién nacidos.

Palabras clave: Catéter epicutáneo, recién nacido.

En los últimos años la cifra de recién nacidos gravemente enfermos y prematuros de muy bajo peso con una edad gestacional cada vez menor ha ido en aumento. Estos neonatos requieren cuidados intensivos para resolver problemas cada vez más complejos y su supervivencia depende, en muchas ocasiones, de los cuidados relacionados con el acceso venoso que permita mantener los tratamientos durante tiempo prolongado.1 De hecho, cuanto mayor es la gravedad, mayor va a ser su dependencia del funcionamiento de las vías venosas centrales y periféricas. A esta situación hay que añadir el pequeño calibre de las venas de los recién nacidos, hecho que incluso ha sensibilizado a la industria médica y ha llevado a diseñar dispositivos específicos, como el catéter epicutáneo de silicona.2

En España en el año 1989 fue publicada una investigación con el título ''Catéter percutáneo: la solución'', donde se explica de forma clara y precisa los beneficios, procederes y aplicación del catéter epicutáneo. Este trabajo impactó a las unidades de neonatología del país y fue apoyado por otros trabajos, como los realizados por la unidad de cuidados intensivos pediátricos del hospital del Sistema Andaluz de Salud en Cádiz y por materiales didácticos, como videos, los cuales contribuyeron a la visualización de la técnica a realizar.

En Cuba fue introducida esta técnica en el año 1995 en los hospitales pediátricos. Se demostró fehacientemente el beneficio de este procedimiento y se le incorporaron además normas utilizadas en estos hospitales que contribuyeron al mejor funcionamiento del catéter venoso.

En el año 1997 se comenzó a utilizar esta técnica en el servicio de neonatología del Hospital Ginecoobstétrico ''Ramón González Coro'' donde el procedimiento del catéter realizado por las enfermeras fue de gran utilidad y luego transmitieron estas experiencias por medio de cursos básicos, conferencias y talleres al resto de los servicios de neonatología.

Existen distintas formas de acceso venoso central en el neonato para el tratamiento por vía parenteral: a través de la vena umbilical (la vía más utilizada hace unos años), por acceso directo a las venas femoral, yugular o subclavia (técnica de Seldinger)3 y mediante disección venosa. En la actualidad la cateterización por el catéter epicutáneo de silicona es otro método de acceso vascular central a partir de una vena periférica.

Desde su introducción por Shaw4 la técnica de cateterización venosa central percutánea con catéter de silicona se ha mostrado como un procedimiento eficaz y seguro que evita sufrimientos innecesarios, ya que suprime las múltiples punciones e inmovilizaciones y es un procedimiento de enfermería útil, eficaz y de fácil aprendizaje.5

No obstante, el empleo de estos catéteres epicutáneos no está exento de riesgos: por un lado, problemas mecánicos (obstrucción, rotura del catéter, perforación del vaso, extravasaciones, trombosis de grandes vasos incluso aurícula derecha, hidrotórax)5,6 y por otro lado, con especial relevancia, los problemas infecciosos, sobre todo sistémicos (relacionados con el catéter).7

Para profundizar en el uso de catéteres epicutáneos en el neonato, se planteó la realización de un estudio con los siguientes objetivos: demostrar los beneficios del uso del catéter epicutáneo en la terapia intensiva neonatal, así como precisar las indicaciones más frecuentes que conllevan a su uso, establecer el sitio de punción más efectivo, cuáles son las complicaciones que conlleva, determinar cuáles son las causas más frecuentes que provocan la retirada del catéter epicutáneo y la durabilidad del mismo.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal y retrospectivo, que estuvo dirigido a expresar las características más importante del procedimiento y técnica del catéter epicutáneo, con el objetivo de estudiar los beneficios del mismo. Los datos fueron recolectados en el período comprendido entre el 1ero. de enero al 1ero. de diciembre de 2001. Los métodos utilizados fueron la observación documental y dirigida, los datos se registraron en las historias clínicas del servicio de neonatología del Hospital Ginecoobstétrico ''América Arias''. Los datos tomados y su definición se presentan a continuación:

• Edad. Se tomó en días de nacido, comprendida las primeras horas inmediatas de vida, hasta los 28 días.
  
• Durabilidad del catéter. Se tomó en días, desde que se realizó la técnica de cateterización hasta la retirada del mismo, cualquiera que fuera la causa.
]]> Estadía del recién nacido en el servicio. Se tomó en días, desde las primeras horas que ingresó hasta que se fue de alta del servicio.
• Indicaciones del catéter percutáneo. Se tomó aquellos niños que tenían criterios de cateterización por epicutáneo por diversas enfermedades.
• Sitio de punción. Se tomó el miembro en que fueron puncionados, el miembro superior e inferior, derecho o izquierdo.
• Complicaciones. Se tomaron aquellos neonatos que presentaron complicaciones debido al catéter percutáneo, tales como: flebitis, extravasación, sepsis y trombosis venosa.
• Motivo de retirada. Se tomaron las causas que motivó el retiro del catéter tales como: suspensión del tratamiento, por obstrucción, fuera de lugar, por rotura u otras complicaciones.

Se estimó como universo a todos los recién nacidos que ingresaron en el servicio, en el período en que se enmarca la investigación. Se utilizó un muestreo de tipo probalístico y se tomó como muestra a los 37 neonatos a los que se les realizó la técnica de abordaje venoso mediante el uso del catéter epicutáneo. Se excluyeron aquellos que presentaron otro tipo de cateterización como el catéter umbilical, por acceso directo a las venas femoral, yugular o subclavia (técnica de Seldinger) y mediante disección venosa.

Los resultados se expresaron en porcentajes.

Material a utilizar

La mesa auxiliar de material estéril está compuesta, por los guantes quirúrgicos, rollo de gasa, torundas de algodón y de gasa, llave de tres pasos, jeringuillas de 2cc, los paños hendidos, el catéter de silicona del grosor y longitud adecuado para el paciente y el set de instrumental de cateterización que consta de 2 frascos de monodosis, pinzas Adson sin diente y pinzas Herina.

Una vez preparadas las mesas auxiliares con el material a utilizar, bien definidos el material estéril y limpio, se analizan las características que presenta el recién nacido (RN), el peso, la vitalidad y las condiciones en que se encuentra. Para comenzar el proceder el neonato debe encontrarse en un ambiente térmico con temperatura regulada, sin hipovolemia y sin alteraciones metabólicas (acidosis metabólica).

Técnicas y procedimientos

1. Realizar un lavado de manos higiénico y vigoroso, con el fin de evitar las infecciones.
2. Medir e interpretar los signos vitales con énfasis en la temperatura y la frecuencia cardiaca. La hipotermia dificulta la canalización y el paso del catéter debido a la vasoconstricción.
3. Seleccionar el miembro que se va a puncionar y localizar la vena más adecuada. Las venas más empleadas son las de extremidad superior pero se pueden utilizar también venas de extremidades inferiores y las epicraneales.
4. Medir con la cinta métrica desde el sitio de punción hasta la zona precordial. La colocación correcta y final del catéter percutáneo debe ser en vena cava superior antes de su desembocadura en aurícula derecha no más de 2 cm por debajo de la línea de unión de los bordes de clavículas y la vena cava inferior, porque puede provocar una perforación miocárdica o un taponamiento cardíaco.
]]> Desinfectar de forma mecánica la región seleccionada con agua y jabón, para arrastrar suciedades.
5. Inmovilizar al paciente con la asistencia de otro ayudante si fuera necesario.
6. Colocarse gorros y tapabocas.
7. Realizar un lavado de manos higiénico y vigoroso y ponerse una sobrebata estéril.
8. Colocarse los guantes estériles.
9. Preparar las jeringuillas con solución salina y otra con solución heparinizada.
10. Se recomienda heparinizar el catéter epicutáneo para evitar su obstrucción durante la maniobra y a la vez se comprueba el correcto funcionamiento del mismo. Algunos autores no recomiendan usar heparina en los RN menores de 1 500g para evitar el sangramiento por la inmadurez de su sistema de coagulación.
11. Verter las soluciones antisépticas como alcohol al 76% y yodo povidona en sus correspondientes envases de monodosis.
12. Desinfectar la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaramiento con alcohol al 76 %. El modo más frecuente de contaminación del catéter es desde la piel que rodea la entrada del sitio de punción. La piel del recién nacido es colonizada inicialmente por los microorganismos presentes en el canal vaginal y después por los que llegan del ambiente externo, es por tal motivo que se insiste en la realización de una buena descontaminación.
13. Colocar ligadura en el miembro seleccionado para llenar la vena de sangre. Observar coloración de los miembros de la parte distal, si hay una cianosis marcada, se retira y se espera que recupere el color.
]]> Puncionar con la mariposa G19, luego de canalizar correctamente la vena retirar la ligadura con mucha preacaución, evitando movimientos bruscos para que no se extravase.
14. Introducir el catéter de silicona a través de la mariposa con ayuda de una pinza de Adson sin dientes y mediante pequeños recorridos de 3 a 4 mm hasta la medida seleccionada.
15. Administrar si fuese necesario por el catéter percutáneo, solución salina lentamente para observar el recorrido y posibles extravasaciones de la vena, si las hubiese, retirar la mariposa y comenzar otra canalización.
16. Una vez llegada la marca del catéter al sitio de punción, se desplaza la mariposa hasta el final del catéter y se desecha.
17. Limpiar la zona de inserción con alcohol al 76 %, para retirar las manchas de sangre.
18. Se fija el catéter con esparadrapo hipoalérgico, para evitar su salida fuera de lugar.
19. Proteger la zona de inserción con gasa estéril para evitar la contaminación con el medio externo.
20. Realizar la conexión con el equipo perfusor mediante el uso de la llave de tres pasos con la agarradera corta, con un flujo continuo.
21. Control radiológico para determinar recorrido del catéter y posición final del mismo.

Fig.1. Material estéril.

Fig. 2. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial.

Fig.3. Introducción del catéter de silicona a través de la mariposa con ayuda de una pinza de Adson sin dientes.

Cuidados de enfermería en el recién nacido con catéter epicutáneo

1. Controlar diariamente el estado del catéter para tomar medidas por si presenta obstrucción, rotura o salida accidental.
2. Cambiar el sistema difusor cada 24 h y la llave de tres pasos cada 48 h, para evitar residuos de los líquidos que pueden provocar tromboembolismo y para evitar las infecciones desde las conexiones.
3. Realizar curas del sitio de punción con alcohol al 76 % en días alternos, cambiar diariamente los apósitos de gasa estéril.
]]> Verificar periódicamente la adecuada inmovilización del miembro y su coloración.
4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar la obstrucción.
5. Lavar el catéter antes y después de la administración de fármacos, para evitar los residuos.
6. Realizar la administración de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión, la presión no debe exceder de 1,0 Bar (760 mm Hg) y las inyecciones deben ser lentas no excediendo la presión máxima de 1,2 Bar (912 mm Hg), para evitar la rotura del catéter epicutáneo.
7. Evitar tracciones del catéter para que no se salga de la medida.
8. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter.
9. Comprobar permeabilidad del catéter.
10. Evitar reflujo de sangre por el catéter para eliminar la posibilidad de obstrucción.
11. No utilizar la vía del catéter percutáneo en la administración de sangre total, concentrado de hematíes, extracciones de sangre, medición de presión venosa central y macromoléculas en general, debido al grosor del catéter que favorecería la obstrucción del mismo y su retirada.
12. Examinar diariamente el sitio de inserción en busca de: ]]>

• Signos de infección (en este caso retirar el catéter)
• Desplazamiento (realizar nueva fijación del catéter)
• Sangramiento (comprimir la región o administrar vitamina K, 3 mg si fuese necesario)
• Filtración (retirar el catéter).

Resultados

En el servicio de neonatología del Hospital Ginecoobstétrico'' América Arias'' se registraron las afecciones que presentaron los recién nacidos a los que se les indicó el uso del catéter epicutáneo. La sepsis adquirida (32, 4%), la bronconeumonía congénita (18,9 %) y la asfixia perinatal (16,2 %) fueron las 3 causas más frecuentes.

Tabla 1.Indicaciones del catéter epicutáneo

Fuente: historias clínicas.

El sitio de cateterización preferentemente elegido fueron las venas de la extremidad superior, lugar donde los catéteres se colocan con mayor facilidad. En 14 neonatos (37,9%), el miembro superior derecho fue el más utilizado para este tipo de técnica. ]]>
Tabla 2. Sitio de cateterización

Fuente: historias clínicas.

Las complicaciones que más se detectaron en los neonatos fueron las inflamatorias locales entre ellas la flebitis en 3 casos (8,1%) y la extravasación en 2 casos (5,4%). Se registró 1 neonato infestado (2,8%) debido al uso del catéter; se analizaron 9 catéteres con sospecha de gérmenes por el cuadro clínico que presentaron los bebés estudiados y por la permanencia prolongada que tuvieron los catéteres, en uno de ellos se detectó crecimiento bacteriano de estafilococo coagulasa positivo.

Tabla 3. Complicaciones del catéter epicutáneo

Fuente: historias clínicas.

El motivo de retirada del catéter venoso percutáneo que más se encontró en la mayoría de los casos estudiados fue la indicación de forma electiva bien por la necesidad de pasar a otra vía o bien por considerarse concluido el tratamiento, lo que aconteció en 22 neonatos para el 59,5 %.

Tabla 4. Motivo de retirada del catéter epicutáneo

Fuente: historias clínicas.

En la muestra estudiada el catéter epicutáneo duró un promedio de 12 días (con un máximo de 23 días y un mínimo de 3), menos de 10 días fue el tiempo de durabilidad más registrado. Hubo un solo neonato con duración superior a 21 días y con más de 30 días no fue necesario en ningún caso.

Tabla 5. Durabilidad del catéter epicutáneo

Fuente: historias clínicas.

Al analizar la estadía del recién nacido en el servicio, la moda de los días de permanencia fue de 12 días con un máximo de 46 días en un solo paciente y un mínimo de 4, para un promedio de 18 días. Solo se reportaron 4 fallecidos de estos casos estudiados debido a su afección de base, 3 fueron por asfixia perinatal severa y 1 por una sepsis nosocomial.

Discusión

La vía de abordaje empleada inicialmente por Shaw fue la vía epicraneal4 aunque habitualmente, las venas más empleadas son las de la extremidad superior aunque se pueden utilizar también las venas de extremidades inferiores. En este trabajo fueron las venas de las extremidades superiores las empleadas mayoritariamente por la facilidad que tiene el personal de enfermería para su canalización y evitar numerosas punciones al neonato y también porque este sitio es el de más fácil acceso. La colocación correcta y final del catéter percutáneo debe ser en vena cava superior antes de su desembocadura en aurícula derecha no más de 2 cm por debajo de la línea de unión de los bordes de clavículas y también en la vena cava inferior, contando como vía de acceso periférico la vena mediana basílica, vena mediana cefálica, venas safena interna y externa, vena temporal y vena yugular externa (como última alternativa). Seguidamente se utilizaron como última opción las venas de las extremidades inferiores. Aunque hay algunas unidades neonatales que utilizan casi exclusivamente las venas de las extremidades inferiores.10

Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías, pueden proceder de líquidos de infusión contaminados,11 vía hematógena; desde la piel que rodea la entrada del catéter (modo más frecuente) y a través de las conexiones.3 Es de vital importancia que el personal de enfermería extreme las medidas de asepsia y antisepsia. Fue bastante frecuente la utilización de la llave de tres pasos unida al catéter y la protección más habitualmente empleada para la conexión y la llave fue la gasa estéril; en el servicio donde se realizó este estudio se registró un catéter epicutáneo colonizado por bacterias (estafilococo coagulasa positivo). De las complicaciones inflamatorias locales, la flebitis resultó ser la más habitual y es uno de los motivos para retirar el catéter,5 se presenta más frecuentemente cuando el catéter se inserta a través de venas de extremidades inferiores5 y en los neonatos con menor peso y edad gestacional, quizás debido a diferencias anatómicas en el sistema venoso que dificultan su progresión y favorece el daño endotelial.12 En este estudio la mayoría de los recién nacidos estudiados no presentaron complicaciones.

El motivo más habitual por el que se retira el catéter es el electivo,3 como se demostró en este estudio lo que expresa los resultados favorables obtenidos con este tipo de catéteres en neonatos. Se han descrito complicaciones mecánicas y locales en relación con los catéteres epicutáneos, dentro de las mecánicas, la más frecuentemente detectadas han sido la obstrucción y la rotura. También se registra la salida accidental del catéter. Se han publicado complicaciones como la trombosis venosa 5 y otras más graves pero menos frecuentes como la perforación miocárdica,5 taponamiento cardíaco por derrame pericárdico,8 derrame pleural,5 hidrotórax, 13 parálisis hemidiafragmática,14 edema pulmonar15 y parada cardíaca.1 Muchas de estas complicaciones son debidas a malas posiciones del catéter. Se reitera que el catéter epicutáneo no se puede utilizar en la administración de sangre total, concentrado de hematíes, extracciones de sangre, medición de presión venosa central y macromoléculas en general.6 Evitar la rotura del catéter es importante, por ello hay que estar pendientes de que los equipos de infusión no se excedan de la presión establecida, y por los mismos motivos, las inyecciones deben ser lentas.
El tiempo de permanencia de los catéteres es variable, según las diferentes bibliografías consultadas la media está entre 10 y 20 días,5 aunque se han comunicado permanencias superiores a 150 días.5 La duración de la canalización depende fundamentalmente de las características del paciente (peso, gravedad, dificultad para la canalización y otras), por ello se describen las permanencias mayores en los neonatos de peso extremadamente bajo.12 En la muestra estudiada la permanencia fue más bien corta, en 21 neonatos duraron menos de 10 días, con una media de 12 días y un máximo de 23.

La cateterización venosa mediante el catéter epicutáneo es una técnica que reporta numerosos beneficios para el recién nacido.

• Acorta la estadía del recién nacido en el servicio debido a sus múltiples usos, como en la administración parenteral de nutrientes, fármacos, sustancias vasoactivas y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos.
• Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio.
]]> Mayor permanencia en comparación con los otros catéteres, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riego de infección bacteriana.
• Reduce el costo que conlleva un ingreso prolongado en un servicio de cuidados especiales de neonatología.
• Disminuye el tiempo de separación madre-hijo.
• Es un proceder de enfermería fácil y muy eficaz.
• Menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largo.
• Por su flexibilidad permite la movilización del neonato lo que evita las úlceras por decúbito.
• Disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que pueden ser evitadas.

Summary

In order to show the benefits of the use of the epicutaneous catheter in intensive therapy unit of the neonatology service of "América Arias" Gynecoobstetric Teaching Hospital, a descriptive, cross-sectional retrospective study was conducted aimed at expressing the most important characteristics of the procedure and the epicutaneous catheter technique in a sample of 37 neonates. All the newborn infants that were admitted in the service were included in the study. The methods used were the document and directed observation based on a collection of data recorded in the medical histories. The following data were taken into consideration: gestational age, permanence of the catheter, length stay of the newborn at the service, reason for indication, place of insertion, complications associated with the catheter and reason for removal. It was observed that the epicutaneous catheter was more frequently indicated to neonates with acquired sepsis, congenital bronchopneumonia and with perinatal severe asphyxia. The most punctured place for the catheterization was the upper right limb. Of all the studied newborn infants, 83.7 % did no have complications. The most detected was phlebitis in 3 cases, accounting for 8.1 %. The main reason for removing the catheter was the elective mode in 59.5 %. The average durability of the catheter was 12 days and the average stay of the neonates in the service was 18 days. This study is aimed at contributing to the wider spreading of this procedure and at showing the other neonatology services of the country the experiences attained in relation to the benefits of the epicutaneous catheter in the newborn infants.

Key words: Epicutaneous catheter, newborn infant. ]]>

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Recibido: 18 de febrero de 2004. Aprobado: 5 de marzo de 2004.
Lic. Frank Castro López. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.

1Licenciado en Enfermería. ]]>