Lic. Abdul Hernández Cortina1 y Lic. Caridad Guardado de la Paz2
Desde hace algunos años las enfermeras/os han intentado desarrollar la práctica autónoma de la enfermería, quizás como ningún otro grupo profesional ha deseado convertir la especialidad en una disciplina científica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un área particular de pensamiento que guíe la práctica, la investigación, la formación y gestión en enfermería. Por tal motivo se realizó una revisión de la literatura con la intención de describir cómo abordan distintos autores los conceptos de profesión, ciencia y holismo desde los orígenes de la especialidad así como las condiciones históricas y tendencias filosóficas que influyeron e influyen en la enfermería. Se demostró que la enfermería cumple con los criterios de profesionalización del sociólogo Povalko, tiene un método científico de trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería, y un carácter profesional holístico al menos en su enfoque teórico.
Palabras clave: Enfermería, holismo, profesión, profesionalización.
Desde hace algunos años las enfermeras/os han intentado desarrollar la práctica autónoma de la profesión, quizás como ningún otro grupo ha deseado convertir la especialidad en una disciplina científica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un área particular de pensamiento que guíe la práctica, investigación, formación y la gestión en enfermería. Esta actividad a través de la historia ha estado relacionada con la mujer, caracterizada por el temperamento maternal, idiosincrasia propia y muchas veces impuesta por diferentes sociedades. La discriminación a que estaba sometida la mujer, la obligaba, generalmente, a realizar solamente las actividades hogareñas y no se les permitía estudiar; esto junto con el desarrollo vertiginoso de la medicina, la atención de la sociedad hacia el médico y su método clínico influenciaron negativamente en el pensamiento enfermero.1 A mediados del siglo XIX por primera vez Florence Nightingale, cuando asiste como voluntaria a la Guerra de Crimea* y organiza un departamento de enfermería, desafiando los tabúes de la sociedad Victoriana Inglesa,2 escribe y enuncia una serie de postulados sobre su punto de vista acerca de la enfermería. Desde aquella época hasta la actualidad muchos han sido los autores y organizaciones que ofrecen una definición conceptual de enfermería. Los términos profesión, ciencia y holismo son más recientes en la historia de la enfermería y en ocasiones de escaso dominio por algunas de las practicantes. Por tal motivo se realizó una revisión de la literatura para describir cómo abordan distintos autores estos conceptos, desde los orígenes de la profesión así como las condiciones históricas y tendencias filosóficas que influyeron e influyen en la enfermería.
Muchas de las actuales especialistas del tema consideran a Nightingale como la primera teórica ya que aplicó un proceso consistente en la observación y le brindó especial atención al entorno que rodea al individuo. En sus apuntes (Notes on nursing. What it is and what it is not) conceptualizó la enfermería como la encargada de la salud personal de alguien y lo que la enfermera tenía que hacer era poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actuara sobre él.3
Posteriormente no es hasta la década del 50 en el siglo XX que existe, si se puede decir así, un estallido de teóricas en enfermería que enuncian diferentes tipos de postulados y con ellos su punto de vista de lo que constituye la enfermería. Algunos ejemplos se exponen a continuación.
Ida Jean Orlando: consideró la enfermería como profesión independiente que funciona de manera autónoma, la función de enfermera profesional la describe como la averiguación y la atención de las necesidades de ayuda inmediata al paciente.2
Virginia Henderson: planteó que la enfermería era ayudar al individuo enfermo o sano a realizar aquellas actividades que contribuyeran a la salud y la recuperación, o a una muerte en paz y que estas actividades las podría llevar a cabo el individuo sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios.2
Myra Levine: la enfermería es una interacción humana cuyo objetivo es promover la integridad de todas las personas enfermas o sanas.2
Martha Rogers: la enfermería es una ciencia con un conjunto organizado de conocimientos abstractos a la que se ha llegado por la investigación científica y el análisis lógico, es un arte en el uso imaginativo y creativo del conjunto de conocimientos al servicio del ser humano.2
Dorothea Orem: es una preocupación especial por las necesidades del individuo, por las actividades del autocuidado, su prestación y tratamiento de forma continuada para mantener la vida y la salud; recuperarse de enfermedades o lesiones y enfrentarse a sus efectos.2
Imogene King: proceso de acción, reacción e interacción por el cual el cliente y profesional de enfermería comparten información sobre sus percepciones en la situación de enfermería; incluye actividades de promoción de salud, mantenimiento, restablecimiento de la salud, el cuidado del enfermo, el lesionado y el moribundo.2
Betty Neuman: se ocupa de mantener estable el sistema del cliente mediante la precisión en la valoración de los efectos y los posibles efectos de los factores de estrés ambiental y ayudar a los ajustes necesarios para un nivel óptimo de bienestar.2
Abdellah: es tanto un arte como una ciencia que moldea las actitudes, la capacidad intelectual y las habilidades técnicas de cada enfermera en un deseo de ayudar a la gente enferma o no, haciendo frente a sus necesidades sanitarias.2
La American Nurse Asociation (ANA): es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas ante problemas de salud reales o potenciales. 3
Como se puede observar, no existe un concepto universal de enfermería hasta el momento, este fenómeno está influenciado por las condiciones socioeconómicas de cada país, acontecimientos históricos que influyen en cualquier profesión y que la enfermería es una ciencia muy joven comparada con otras ciencias como la medicina, física, química, para citar algunas que tienen varios siglos de existencia. Aunque se observa una tendencia repetitiva en la literatura de determinados conceptos como son: ciencia, diagnóstico, respuestas humanas, cuidado y holismo, que pudieran ser los primeros pasos hacia la unificación conceptual, en opinión de los autores, el desarrollo de las comunicaciones y la tecnología ayudará, a la unificación de criterios.
Después de la descripción de los criterios en cuanto a la definición de enfermería, dados por teóricas y algunas instituciones, se tratará el término "profesión". El diccionario filosófico lo describe como la acción de profesar y profesar es ejercer una ciencia, quedaría la pregunta, ¿ es la enfermería una ciencia? Este término ha sido utilizado hace mucho tiempo por los primeros pensadores de la humanidad, Aristóteles planteaba que era un conocimiento demostrativo.4 En la actualidad el término ciencia es definido como una forma de conciencia social, constituye un sistema históricamente formado de conocimientos ordenados cuya veracidad se comprueba y se puntualiza constantemente en el curso de la práctica social.4 La disciplina científica aporta las técnicas y métodos para obtener dicho conocimiento, debe tener su propio objeto de estudio y un método científico. La respuesta ante la pregunta es afirmativa. Aunque joven aún, la enfermería tiene un cuerpo de conocimientos en formación constituido por una serie de teorías y modelos conceptuales que forman la estructura actual del conocimiento enfermero y que abordan desde distintos ángulos los 4 conceptos meta paradigmáticos que constituyen el núcleo del pensamiento enfermero (salud, entorno, persona y cuidado).
El racionalismo, otra corriente epistemológica opuesta al empirismo, siguió a Pitágoras. Esta corriente utiliza el razonamiento lógico a priori para obtener el conocimiento, colocaban en primera instancia la teoría y después la investigación utilizando el razonamiento deductivo (de lo particular a lo general).
El positivismo, tendencia más reciente que las anteriores representadas por Bacon y Comte planteaban la investigación empírica y el análisis lógico como fuente de obtención del conocimiento, las proposiciones teóricas deberían ser corroboradas y experimentadas en busca de la verdad absoluta. Las tendencias epistemológicas actuales son más flexibles, tienen una perspectiva interaccionista, no aceptan la tesis de la verdad absoluta, a lo más que se puede llegar es a un consenso de la comunidad científica mediante el análisis y crítica de los trabajos escritos y publicados, es en resumen, un proceso interactivo entre las teorías formuladas y los descubrimientos científicos. La investigación en enfermería es reciente en el mundo. En Cuba se comienza a presentar investigaciones con alto nivel científico en congresos proyectados hacia el cuidado como objeto de estudio, aunque queda mucho por recorrer en este campo.
A continuación se analizará la enfermería como profesión, y esto es un debate no resuelto.
Flexner (1915) identifica 6 criterios para que determinado grupo de trabajo adquiera el estatus de profesional: la actividad del grupo debe ser profesional, las actividades deben estar basadas en conocimientos que puedan ser aprendidos, tener actividad práctica, tener técnicas susceptibles de la enseñanza con un trabajo educacional profesional, ser altruistas y tener el deseo de proveer el bien a la sociedad.5 Posteriormente muchos han sido los autores que han escrito adicionando otros 2 términos, como la existencia de un cuerpo de conocimientos único del grupo de trabajo, establecido a través de la investigación y el análisis científico y la presencia de un código de ética. Es necesario recalcar que no todo grupo de trabajo puede alcanzar este estatus y alguna que otra actividad ya profesional varía en el cumplimiento de algunos de los criterios de Flexner. En la enfermería el camino ha sido largo debido a que el prestigio y estatus ha estado influenciado por las leyes de otros grupos como, por ejemplo, la medicina, un ejemplo lo constituye la matrícula de estudiantes de licenciatura donde muchos tienen como verdadera vocación la de ser médico, optando después el cambio de carrera.
Tabla 1. Teorías importantes en la enfermería
| Autor | Modelo | Caracterización |
| Betty Neuman | ]]> Modelo de los sistemas | Basó su modelo en teorías y no en la investigación. |
| Utiliza un método abierto y dinámico. Es uno de los modelos más utilizados en la investigación de enfermería. | ||
| Dorothea Orem | Modelo de autocuidado | El fundamento del modelo es el concepto de autocuidado considerado como el acto propio del individuo que sigue un patrón y una secuencia que cuando se lleva a cabo eficazmente contribuye en forma específica a la integridad estructural, el funcionamiento y desarrollo de los seres humanos. |
| Imogene King | ]]> Teorías de la consecución de objetivos. Describe el proceso de interrelación enfermero-paciente, el cual conduce a la consecusión de objetivos (personal). | |
| Evelyn Adam | Modelo conceptual para la enfermería | Afirma que cada modelo indica el objetivo de la profesión, se necesita un sistema claro y explícito sobre el cual basar el trabajo. |
En Cuba el tema de las teóricas es novedoso, no se puede decir que exista un modelo conceptual cubano hasta el momento, aunque se aplica la teoría del PAE en el área asistencial y la docente. Ha ocurrido algo interesante, existe un amplio programa a escala nacional que obliga a las enfermedades a investigar funcionando con un sistema de créditos, existe la Revista Cubana de Enfermería, donde se publican excelentes trabajos, se realizan jornadas científicas a diferentes niveles así como congresos de enfermería; sin embargo no hay teóricas cubanas; aunque, se están comenzando a realizar diplomados y maestrías específicas del tema que, en opinión del autor, contribuirán a la creación de teorías y modelos cubanos que desarrollarán el cuerpo de conocimientos abstracto de la enfermería universal.
2. Relevancia y valores sociales: esta categoría es la justificación de la existencia de la profesión y la identificación ante la sociedad con valores propios. Una ocupación no tiene una justificación de existencia ni valores relevantes sociales. O sea, se refiere a la necesidad de existencia y el reconocimiento social que está íntimamente relacionado con el aporte de esa profesión a la sociedad; que la enfermería en general lo tiene aunque falte quizás en algunos sectores la comprensión de un único servicio independiente de la medicina; el autor afirma que la enfermería ofrece un servicio vital a la sociedad con reconocimiento social ascendente.
3. Entrenamiento o período educacional: Povalko divide esta categoría en 3 subcategorías: duración de la educación, grado de especialización y contenido.
Duración: generalmente la ocupación requiere de cortos períodos de tiempo para su preparación; en el caso de la profesión se requieren años para formar un profesional, en Cuba el nivel medio son 3 años y el universitario 5 años.
Grado de especialización: en el mundo existen especializaciones en enfermería así como programas de maestrías, diplomados y doctorados en enfermería. En Cuba este tema recién comienza y en estos momentos se cursa una maestría en enfermería, se han realizado numerosos diplomados pero aún no existen doctores en ciencias, se está trabajando en lo último y se espera que en un futuro no muy lejano se alcancen estos niveles.
Contenido: constituye un grupo de valores, normas y roles que se inculcan a los educandos y que forman una subcultura profesional única que distingue a un grupo de trabajadores de otros. La enfermería en Cuba requiere de un largo período de formación para tener un profesional tanto de nivel medio como universitario, en este período se inculcan valores, normas y roles que distinguen al enfermero de otros grupos de trabajo (subcultura distintiva) y quizás el punto más débil sea la especialización y educación posgraduada. ]]>
Tabla 2. Aspectos que influyen en la autonomía de la enfermería
| Positivo | Negativo |
| Creación de áreas particulares de tratamiento y diagnóstico de problemas, de las cuales las enfermeras son responsables (definición de enfermería dada por la NANDA, en 1973 comienzan reuniones bianuales para la elaboración de diagnósticos de enfermería, extensión del uso del PAE más allá de la práctica docente). | Muchas enfermeras creen en la supremacía de la autoridad médica sobre su trabajo y no se ven como profesionales con conductas diagnósticas y tratamientos de respuestas humanas que sólo la enfermera es responsable y capaz de resolver; esta conducta atenta contra la identidad, independencia y autoridad al tiempo que le resta autonomía a la profesión. |
| Creación de guías estandarizadas para la práctica de enfermería, en Cuba existen normativas propias elaboradas por la Dirección Nacional de Enfermería (carpeta metodológica) .El objetivo de estos documentos es fortalecer el control interno de la enfermería por enfermeros.(as). | En otros países algunas instituciones emplean a enfermeras donde tienen un pequeño o ningún control sobre estipulaciones laborales, en Cuba hay una ventaja ya que existe un Sistema Nacional de Salud. |
| Creación de sociedades donde se agrupan gran cantidad de profesionales. |
Los autores consideran que aunque en determinados sectores se considere la enfermería como de menor rango que la medicina y que debe ser controlada por la medicina, se nota un desarrollo en espiral ascendente en los últimos años que habla de la autonomía de la profesión.
6. Sentido de responsabilidad: la responsabilidad está basada en el grado de congruencia entre lo personal, profesional y organizacional a la hora de plantear objetivos y propósitos. Estudios hechos en el extranjero (Garder 1992) demuestran una alta responsabilidad de las enfermeras hacia su trabajo durante el primer año laboral y que va disminuyendo en los siguientes años. Generalmente la responsabilidad es pobre, es posible que esté relacionado con los roles que tiene que desempeñar la mujer de madre, esposa y que se ve obligada a abandonar el trabajo y retornarlo cuando sus hijos han crecido (del 80 % de las enfermeras empleadas en EE.UU. la tercera parte trabaja solo un tiempo; (Aiken Mullinix 1987). En Cuba no se está muy lejos de esos problemas, existe gran cantidad de licencias de maternidad, certificados médicos y otros problemas que afectan este punto profesional.
7. Sentido de comunidad: está definido como el deseo de sus miembros de compartir una identidad y distinción común y poseer una subcultura distintiva que influye significativamente en la conducta laboral.5 La enfermera cubana tradicionalmente está simbolizada por el uniforme blanco, cofia o sombrero característico. No es raro encontrar opiniones de los estudiantes en los activos de la FEU que piden una identificación que diferencie al profesional universitario del de nivel medio. Otro punto de vista son las asociaciones en el ámbito mundial y nacional que reúnen gran parte de las enfermeras como la ANA con un estimado de 207 000 enfermeras en 1997 que representan un 9,4 % de las enfermeras de EE.UU. y Canadá, otra organización es la Nursing Profesional Organization fundada en 1987, la American Organization of Nurse Excutives (AONE) y la liga Nacional de Enfermería (NLN). Muchas de estas organizaciones han estado en contradicciones y con problemas internos como la apatía de sus miembros ya que refieren que pertenecer a una organización no aumenta su estatus profesional según la RN magazine sin embargo otros estudios realizados por Yeager y Kline 1983 demostraron que los enfermeros desean pertenecer a una organización profesional e identifican los beneficios de las mismas. En Cuba existe la Sociedad Cubana de Enfermería que agrupa a la gran mayoría de los enfermeros nacionales, que cuenta con sus estatutos y reglamentaciones. En este aspecto, y a pesar de algunos problemas, las enfermeras(os) se encuentran organizadas (os) y agrupadas(os) en una sociedad y un gran porcentaje identifica la necesidad de pertenecer a las mismas.
8. Código ético: la última categoría es la presencia de un código ético. La complejidad, el número de capítulos y las relaciones que describe debe incrementar y convertir al grupo de trabajo en más profesional. La ANA escribió su código en 1950 y ha sido revisado y reelaborado a través de los años. La Sociedad Cubana de Enfermería no tiene aún código de ética.
La palabra holístico proviene de las raíces griegas olos que significa todo, es la filosofía de la totalidad o integralidad. Fue introducida por primer vez por el mariscal de campo sudafricano Jan Chistian Smuts en el libro "Holismo y Evolución" 1926 6 donde interpreta en un sentido idealista la irreductibilidad del todo a la suma de sus partes, atribuyéndole al factor de totalidad, principios no materiales e incognoscibles con carácter místico. La introducción de este término en las ciencias de la salud no responde a la filosofía de este pensador; más bien a partir de los años 60 con el auge de la llamada medicina alternativa, practicada en general por personas sin formación médica académica que se autodenominaron médicos holísticos, estos practicantes realizaban técnicas preventivas, diagnósticas y terapéuticas no empleadas por la medicina moderna y propiciaron un enfrentamiento que aún persiste con menor fuerza en la medida que el desarrollo científico comprueba la eficacia de estas técnicas y establece una metodología científica para su aplicación. Cuba es uno de los primeros países que aboga por la integración de la medicina natural y bionenergética a la medicina alopática. Esta integridad ha llevado a introducir el término holístico que según la Sociedad de Medicina Holística de EE.UU. lo conceptualiza como una forma de diagnosticar, tratar y prevenir las enfermedades desde un punto de vista integral lo que implica tratar también al medio ambiente que la circunscribe.
Lo novedoso de este término es que trata de excluir del proceso del pensamiento lo heredado de la filosofía cartesiana que predominó en el siglo XVII basado en el dualismo y el estudio separado de las cosas. Lo que no interesa del pensamiento cartesiano no es su concepción materialista de la naturaleza, es sencillamente el método de estudio basado en el mecanisismo.
Decartes (Filosofo francés nacido en 1596 con corrientes mecanisisticas y racionalistas). Sus publicaciones más importantes (Discurso del Método 1637, Meditaciones Metafísicas 1641 y Los Principios de la Filosofía 1644) en su Discurso del Método desarrolla un materialismo mecanicista que ha influido hasta nuestros días fragmentando el estudio del hombre, excluyendo la integridad que existe entre las funciones fisiológicas, los procesos del pensamiento y la espiritualidad. Sin embargo la visión del individuo como un todo se encuentra en las antiguas culturas orientales donde el rasgo más importante de su concepción del mundo era la conciencia de unidad e interrelación mutua existente entre todas las cosas y fenómenos.6 En la vida diaria no estamos conscientes de esta unidad sino que dividimos el mundo en sucesos y objetos separados. Esta división es necesaria para enfrentarnos cada día al entorno que nos rodea pero no constituye un rasgo fundamental de la realidad, es una abstracción creada por el intelecto discriminador y categorizante. Puede ser que lo que hoy se denomina holístico, los chinos le llamaban el Tao, los budistas el Dharmakaya y así cada cultura antigua a pesar de su visión mística de la realidad concibió la integralidad de todos los fenómenos.
La enfermería surge en el siglo XIX en Europa bajo la influencia del mecanicismo que aún persiste en la actualidad y existen una gran cantidad de teóricas que prestaron más importancia a uno que otro fenómeno del metaparadigma de la enfermería (salud, entorno, cuidados y persona) por ejemplo Florence Nightingale prestó especial atención al entorno, Virginia Henderson a necesidades o cuidados, Martha Rogers a la persona y Dorothea Orem a los cuidados. Sin embargo hay otros modelos y teorías que enuncian la necesidad de una atención integral en enfermería como Neuman que expresó "....la enfermería es la única profesión en la cual se manejan todas las variables que afectan la respuesta del individuo al estrés". Patricia Iyer "La enfermería se ocupa de los aspectos psicológicos, espirituales, sociales y físicos de la persona y no sólo del proceso médico, por ende se centra en las respuestas globales de la persona que interactúa con el entorno".1 Donalson y Crowley (1978) "La Enfermería estudia la integralidad de la salud de las personas, reconociendo que las mismas están en constante interacción con el entorno". Otro punto a favor es la tendencia organicista y de cambio de algunos modelos en cuanto a la relación entre los diferentes conceptos meta paradigmáticos de la enfermería como profesión holística según muestran las tablas 3 y 4.
Tabla 3. Elementos de las tendencias filosóficas organicistas y mecanicisticas
| Organicismo | Mecanicismo |
| Holismo | Elementarismo |
| Expansionismo | Reduccionismo |
| Organicismo activo | Organicismo reactivo |
| Cambios cualitativos y cuantitativos | Cambios cuantitativos |
| Cambios | Persistencia |
| Crecimiento | Estabilidad |
| Variabilidad | Invariabilidad |
| El cambio es natural | Cambio sólo por la supervivencia |
| El cambio es continuo | El cambio es raro |
| Progreso | Conservación |
| Realización |
El alcance de la práctica de enfermería incluye actividades de valoración, diagnóstico, planificación, tratamiento y evaluación de las respuestas humanas observadas tanto en las personas sanas como enfermas, estas respuestas humanas son de naturaleza cambiante y dinámica (visión organicista), son diversas y exclusivas para cada individuo siendo reflejo de su interacción con el entorno. Las diferentes respuestas humanas identificadas por la Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (NANDA) demuestran finalmente el carácter holístico de la enfermería. La NANDA surgió en 1973 y celebra reuniones bianuales para la elaboración de diagnósticos de enfermería. Los diagnósticos están agrupados en 9 patrones y trata al hombre como un ser social con dimensiones internas (biológico y psicológico) y externas (entorno), por ejemplo, déficit de volumen de líquidos, disfunción sexual (biológico); afrontamiento individual inefectivo (psicológico); alteración de los procesos familiares, atención a la familia, deterioro de la interacción social (social); sufrimiento espiritual (espiritual). No solo se diagnostican respuestas alteradas sino respuestas potenciales que puedan causar un problema al paciente (alto riesgo de intolerancia a la actividad, alto riesgo de asfixia) y también diagnósticos de bienestar de salud que su objetivo es elevar aún más el nivel de salud alcanzado por el individuo, la familia y la comunidad (lactancia materna eficaz y conductas generadoras de salud). Tanto la tendencia organicista de las bases teóricas, el PAE y los diagnósticos de enfermería denotan, en opinión de los autores, el carácter holístico de la profesión.
Se puede concluir que la enfermería va en dirección ascendente en el camino de la profesionalización, cumple con los criterios de Povalko para que determinado grupo laboral alcance el nivel profesional, en este caso se considera a la enfermería una profesión de ayuda; tiene un cuerpo de conocimientos abstractos formado por una serie de teorías y modelos conceptuales que abordan los conceptos meta paradigmáticos que constituyen el núcleo del pensamiento enfermero, este es enriquecido a través de la investigación y le da estatus de ciencia a la actividad con un método científico (PAE) y el cuidado en su dimensión más amplia como objeto de estudio. La forma de valoración, diagnóstico, tratamiento y evaluación del individuo, la familia y la comunidad tiene definitivamente carácter hostílico por lo que se puede afirmar que la enfermería es una disciplina científica profesional con carácter holístico.
For some years, nurses have been trying to develop the autonomous practice of nursing. Maybe as no other professional group, they have desired to turn the specialty into a scientific discipline. Great efforts have been made to delimitate a particular area of thinking that guides the practice, research, training and management in the field of nursing. To this end, a literature review was made to describe how different authors deal with the concepts of profession, science and holism since the origin of the specialty, as well as the historical conditions and phylosophical trends that influenced and influence on nursing. It was proved that nursing fulfills the professionalization criterion of the sociologist Povalko, that it has a scientific working method, the nursing care process, and a professional holistic character at least in its theoretical approach.
Key words: Nursing, holism, profession, professionalization.
Recibido: 13 de mayo de 2003. Aprobado: 21 de junio de 2003.
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