Causas de inasistencia a consulta de patología de cuello
Causes of absence from the cervical pathology department
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MSc. Carlos Alberto Valdés ValladaresI
I Máster en Ciencias. Instructor.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en el Policlínico "Felo Echezarreta Mulkay" del municipio San José de las Lajas en 40 mujeres (100 % del universo), con edades comprendidas entre 25 y 65 años, que tenían diagnosticado en sus citologías NIC I, NIC II, NIC III y Carcinoma in situ, inasistentes a la consulta de patología de cuello durante el período de 12 meses comprendidos entre enero y diciembre del 2006. Se les aplicó un cuestionario, con el objetivo de identificar las principales causas de inasistencia. Además se supervisaron los consultorios a los que pertenecen estas pacientes para constatar acciones y estrategias llevadas a cabo con ellas. Se estudiaron las variables: edad, nivel educacional, estadíos de las NIC, tiempo de inasistencia, conocimientos sobre su enfermedad, acciones de salud realizadas y principales causas de inasistencia. Se concluyó que las mujeres estudiadas desconocen sobre su patología, tratamiento y pronóstico, se ofrece escasa información por los equipos de salud, así como no son suficientes las acciones que realizan, la inasistencia está relacionada principalmente con dificultades en el funcionamiento de la consulta y el temor por el diagnóstico.
Palabras clave: NIC, Inasistentes, patología de cuello.
A cross-sectional and descriptive study was performed in "Felo Echezarreta Mulkay" Polyclinic in San José de las Lajas Municipality among 40 females aged 25-65 (100% of the study group) that were diagnosed CIN I, CIN II, CIN III and in situ carcinoma in their cytologies. They had been absent from the cervical pathology department during 12 months, from January to December 2006. A questionnaire was applied to identify the main causes of absence. The family physician's offices where these females received attention were supervised to confirm the actions and strategies carried out with them. The following variables were studied: age, educational level, CIN staging, absence period, knowledge on their disease, health actions taken, and main causes of absence. It was concluded that the studied females do not know about their pathology, treatment, and prognosis, that the health team provide little information, and that the actions taken are insufficient. Absence is mainly related to the difficulties in the functioning of the cervical pathology department, and to the fact that they fear the diagnosis.
Key words: CIN, absent, cervical pathology.
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INTRODUCCIÓN
Anualmente a nivel mundial 9 millones de personas enferman de cáncer y otros 5 millones mueren por esta causa. Según se ha informado, en la actualidad existen alrededor de 14 millones de afectados por esta dolencia, cuyas consecuencias económicas y sanitarias la convierten en un importante problema de salud para la humanidad.1
El cuello del útero es la parte del organismo más susceptible para que se desarrolle una neoplasia maligna en las mujeres de América Latina y el Caribe y se calcula que en todas las Américas, incluyendo Canadá y los Estados Unidos, cada año se presentan casi 68 000 casos nuevos de cáncer cervicouterino. Asimismo, existe una incidencia relativamente alta de esta localización en Brasil, Paraguay y Perú, una incidencia relativamente baja en Cuba y Puerto Rico, al igual que en los países de Europa Occidental (Finlandia, España, Suecia y Francia) y de Asia (China Y Japón).2
Grandes son los esfuerzos que se realizan en todo el orbe para la atención y el tratamiento de las pacientes con esta afección, pero como es sabido, sólo con el diagnóstico temprano se logra su curabilidad. La mortalidad por cáncer del cérvix ha disminuido significativamente en muchos países desarrollados y algunos estudios indican que ello se debe en gran medida a los programas de diagnóstico precoz.
Desde 1967, el Ministerio de Salud Pública, con la colaboración de los organismos de masas, ha venido desarrollando un programa para el diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino en Cuba. Su objetivo general es disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad de dicha enfermedad, con la detección precoz en su estadio clínico, lo que posibilita terapias eficaces. Desde entonces, 5 millones de mujeres han sido estudiadas a través de la citología cervicovaginal y miles de ellas se han beneficiado con el diagnóstico temprano de la enfermedad.3-4
Todo esto se lleva a cabo por un equipo multidisciplinario que labora en función del programa y que garantiza la atención a estas pacientes en la consulta especializada de patología de cuello. Por otra parte los que laboran en la APS son los encargados de asegurar la asistencia de estas, sobre todo en aquellas que por uno u otro motivo no lo hacen.
Al examinar el análisis de la situación de salud (ASIS) del municipio, uno de los problemas identificados de mayor repercusión es precisamente este, incluso habiendo aplicado las diferentes técnicas que se utilizan al establecer las prioridades. Debido a la magnitud y trascendencia en este grupo de féminas.
La realidad demuestra que a pesar del trabajo realizado por los equipos de salud, no se logró lo esperado al menos en el área estudiada (una de las de mayor incidencia en el municipio), estas 40 pacientes, aún se mantienen sin asistir a consultas incluso en algunos casos hasta años. Se desprende entonces que algo falló y a criterio del autor, pudo haber sido la no aplicación de algunos ejes fundamentales en la atención primaria de salud: el trabajo en equipo, la intersectorialidad y la participación comunitaria.4
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Otros factores importantes y que están relacionados con determinantes en el estado de salud pudieran ser:
Muchos son los factores que influyen en la conducta irresponsable que asumen estas mujeres de atentar contra su salud, incluso ejerciendo el equipo de trabajo un sinnúmero de acciones en pro de fomentar salud y bienestar en ellas. Cabe entonces pensar: ¿se hizo todo lo necesario? Se comprobó que varias de esas mujeres que fueron inasistentes a consultas por años, se incorporaron a ella después de realizar acciones donde se involucraron las organizaciones políticas y de masas y la comunidad.
En supervisiones realizadas a los equipos básicos de salud de diferentes consultorios del área, se demostró que muchos de los casos son visitados en su hogar solamente por el enfermero(a) y con una periodicidad mensual según establece el programa, sin embargo en ocasiones no se constatan visitas por el médico. En otros casos en estas visitas de enfermería no se trazaron acciones conjuntas con los presidentes de CDR, delegados, presidentes de consejo popular, FMC y no se establecieron coordinaciones con el GBT.
No se hace nada con ejecutar la visita mes tras mes, que puede o no ser efectiva, y no estratificar tareas de prevención y promoción para tratar de forma concreta y absoluta el problema. Esto es común en muchas áreas de salud, municipios y provincias del país, aunque difiere entre unos y otros la prevalencia. En San José de las Lajas constituye un problema de salud, en algunas áreas esta dificultad se hace más evidente que en otras, como en el caso que nos ocupa, donde algunas de estas pacientes se incorporaron a la consulta durante el año 2006 y el mayor número de ellas se mantienen sin asistir. Preocupados por esto, considerando su repercusión en la salud y teniendo en cuenta que actualmente existe tendencia a la reducción de esta enfermedad, debido especialmente a este programa, que permite un diagnóstico precoz y tratamiento en etapas tempranas.5 Nos dimos a la tarea de realizar este estudio, con el objetivo de precisar los conocimientos que tienen estas pacientes sobre su patología, pronóstico y tratamiento y las principales causas que inciden en su inasistencia.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en el policlínico "Felo Echezarreta Mulkay" del municipio San José de las Lajas a una muestra de 40 mujeres que constituían el universo existente, durante el período de 12 meses comprendidos entre enero y diciembre del 2006, con edades comprendidas entre 25 y 65 años, que tenían diagnosticado en sus citologías NIC I, NIC II, NIC III y Carcinoma in situ, inasistentes a la consulta de patología de cuello.
Como criterio de inclusión: se tuvo en cuenta las que durante toda esa etapa mantuvieron su inasistencia.
Criterio de exclusión: las que dejaron de ser inasistentes en ese período, independientemente que comenzaran el año siéndolo.
Se les aplicó un cuestionario (anexo 1), basándose en los principios éticos y políticos vigentes en nuestro país: se confeccionó de forma personal, anónima, manejando discretamente la información y teniendo en cuenta el consentimiento informado para obtener el dato primario que permitiera precisar los principales factores causales de su inasistencia y los conocimientos de las mismas sobre su patología y tratamiento. Las variables estudiadas fueron: edad, nivel educacional, estadíos de las NIC, tiempo de inasistencia, conocimientos sobre su enfermedad, acciones de salud realizadas y principales causas de inasistencia.
Al operacionalizar las variables se procedió de la forma que aparece en el anexo 2.
Se revisaron en las áreas los documentos siguientes:
- Registro de inasistentes a consulta de patología de cuello.
]]> - Registro de diagnósticos de citología y tarjetas de citología de las pacientes inasistentes, para recoger el diagnóstico.- Tiempo de inasistencia y las áreas de salud a las que correspondían.
- Expedientes clínicos y verificaciones de terreno, con el fin de constatar las acciones realizadas por los equipos de salud y/o organizaciones políticas y de masas.
La información obtenida se organizó en tablas que permitieran el análisis de la misma.
RESULTADOS
Como revela la tabla 1 el mayor número del estudio se ubicó entre los 47 y 57 años de edad, no coincidiendo con otras literaturas revisadas sobre el tema donde se expone incremento de los casos en mujeres jóvenes. ]]>
En la tabla 2 se muestra el nivel educacional de la población estudiada, donde se destaca que 18 pacientes (45 %) tienen un nivel preuniversitario, sin embargo al sumar los que tienen nivel primario y secundario complementan un total de 22 (55 %), lo que demuestra el bajo nivel de estos.La tabla 3 refleja la distribución de las pacientes según los estadios de las NIC, 19 de ellas tienen diagnosticado NIC I (47,5 %) y 14 NIC II (35 %) y en menor cuantía NIC III (17,5%). A ninguna se le ha diagnosticado Carcinoma in situ. Vale destacar que el mayor número fue diagnosticado en etapas tempranas, que con un seguimiento adecuado tuvieran solución.
Al analizar el tiempo de inasistencia de las pacientes podemos apreciar que el 85 % de ellas lleva 1 año y más sin asistir a consulta especializada de patología de cuello (tabla 4).
El desconocimiento fue demostrado por estas féminas, principalmente en cuanto a su patología (65 %), riesgos y complicaciones (55 %), y en menor cuantía sobre investigaciones que se les realiza en consulta (72,5 %), debido a la falta de orientación e información no proporcionada por el equipo de salud del área. No así sobre el objetivo de la realización de la citología orgánica, donde un 95 % refirió conocer su objetivo (tabla 5).
Las causas principales de inasistencia consistieron en problemas con dificultades referidas por las pacientes en la consulta centralizada (40 %): irrespeto a los turnos citados, falta de material en ocasiones para trabajar y de privacidad y demora en la consulta no sólo a la hora de apertura, sino también durante la misma y por otra parte el temor (30 %) a un diagnóstico implacable o agresivo (tabla 6).
Se evidencian en la tabla 7 las acciones de salud realizadas por el equipo del área, se reflejan la carencia de estrategias diseñadas con estas pacientes, tanto por el GBT, y las distintas organizaciones políticas y de masas de la comunidad. Se destaca principalmente las no visitadas por los delegados de circunscripción (2,5 %), seguida de las no visitadas por las presidentas de la F.M.C (7,5 %). Vale destacar que el 100 % del estudio fue visitado por enfermería.
Queda evidenciado en nuestra investigación que el mayor número de estas mujeres tienen entre 47 y 57 años, resultado que no concuerda con los datos que se informan en el Programa Nacional del Cáncer Cervicouterino, donde se señala el incremento de casos en mujeres jóvenes.6
Por otro lado si relacionamos su edad con el nivel educacional encontramos que el 55 % de ellas tienen un nivel educacional relativamente bajo: primario (37,5 %) y secundario (17,5 %) o sea, es obvio que el nivel educacional influye no sólo para interpretar informaciones, en este caso de salud, sino también en el desarrollo cultural y social en el marco donde estas pacientes se han desenvuelto.
Si por último relacionamos todo esto con el estado civil de estas féminas (variable no recogida en nuestro estudio), también es característico en las divorciadas o sin compañero sexual hace años, rechazar, por así decirlo los exámenes ginecológicos, incluso cuando se someten a estos, les ocasiona molestias, dolor y escozor, en muchos de los casos relacionado con la carencia de estrógenos característicos de la etapa climáterica.
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DISCUSIÓN
Cuando analizamos el diagnóstico de las NIC en sus diferentes estadíos se observa que el mayor porciento (82,5 %) corresponden a NIC I y II, o sea en etapas iniciales, que se solucionarían si garantizan las pacientes su asistencia y el equipo de salud realiza acciones encaminadas a resolver esta problemática. Debe fomentarse cada día lo importante que resulta realizarse la prueba citológica, así como ante una citología anormal, proceder con eficacia para garantizar su seguimiento y posterior curación. Científicos del mundo ponen en práctica programas de salud encaminados a diagnosticar, de manera temprana, esta enfermedad, con lo que ha sido posible aplicar distintas medidas de tratamiento que garantizan la curación casi en un 100 % de los casos que se diagnostican en etapa precoz.5 A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de la NIC, incluso el papel etiológico de los virus del papiloma humano (HPV), el tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia moderada y grave (NIC II y NIC III) y al Carcinoma in situ (CIS), puesto que la mayoría de los casos de displasia leve no avanzan o se normalizan espontáneamente sin tratamiento. Queda bien claro, que según esta estrategia, es preciso vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados, por lo que el seguimiento de estas debe estar garantizado.7 Si se asocia ello a nuestro estudio, vemos que el mayor número (47,5 %) corresponden a las displasias leves, (NIC I), de ahí que se deba asegurar su seguimiento.
Estudios clínicos prospectivos demuestran que las displasias dejadas evolucionar espontáneamente se transforman en Carcinoma in situ en un 30 a 36 % de los casos.18 Si interpretamos esto, cabe pensar que obviamente mientras más tiempo pase, sin tratamiento y seguimiento adecuado estas NIC evolucionarán de igual forma y con peor pronóstico. En este estudio el 85 % de las pacientes llevan un año o más sin atención especializada en esta consulta y por supuesto el seguimiento es nulo.
El facilitador es aquella persona capacitada y entrenada para brindar y proporcionar información sobre algún tema,4 en este caso de salud. Nuestros médicos, enfermeros, técnicos y otros trabajadores del sistema, debemos serlo por excelencia y más aún si prestamos servicios en la atención primaria de salud. Lamentablemente esto fracasa y en nuestro estudio se demuestra con el desconocimiento de estas pacientes sobre su patología y diagnóstico (en qué consiste, si es solucionable o no). No conocen riesgos y consecuencias que les puede reportar el no asistir a consultas, así como la importancia de las diferentes investigaciones que se realizan en ella, sobre todo en los casos que asistieron por un tiempo determinado y luego dejaron de hacerlo. En esas citas les realizaron por ejemplo: colposcopía, shiller, biopsias por ponchamiento, cepillado de canal etc. Sabían que era importante hacérselas, pero en realidad no saben el objetivo con que se realizan, o sea, ¿para qué?, ¿qué determinan estas?, etc. Sin embargo la mayoría de las pacientes estudiadas conoce el objetivo de la realización de la citología orgánica, esto se debe a la divulgación, el continuo trabajo de promoción y prevención que realizan en la APS en este sentido.
Disímiles son las causas de inasistencia, esta investigación detecta que las de mayor relevancia son: dificultades en la consulta de patología de cuello:
- Cuestiones internas relacionadas con el funcionamiento y organización de la consulta.
- Demora de la misma, irrespeto a los turnos programados.
- Falta de privacidad y sobre todo la planificación y programación insuficiente.
]]> - También el temor referido por las pacientes sobre todo a un diagnóstico agresivo e implacable.
Si relacionamos estas dos causas o motivos de inasistencia con las dificultades de transportación (otra de las causas recogidas en los resultados), cabe pensar que la paciente que vive distante de la consulta y después de trasladarse por sus medios, al llegar encuentra todas las dificultades de funcionamiento de la consulta descritas anteriormente, de seguro no volvería.
En los expedientes clínicos se constata que no se realizan suficientes acciones de salud para lograr en este la incorporación a su seguimiento, de hecho estas 40 féminas se mantienen sin asistir todo el período que abarca la investigación. Es significativo el trabajo de los enfermeros(as) de los consultorios, pues el estudio hace evidente la labor de los mismos en la actividad de terreno, donde el 100 % de las mujeres estudiadas fueron visitadas por estos profesionales, no así por los supervisores de GBT, ni la responsable de programa de citología. También se observa lo mismo por otros miembros de los GBT y por las organizaciones de masas de la comunidad: delegados, presidentes de consejos populares, CDR, FMC, entre otros.
El éxito de la tarea de promoción y prevención de la salud así como el diagnóstico temprano del cáncer se basan esencialmente en la reducción de la incidencia y la mortalidad, la cual se encuentra en gran medida en manos del equipo de Atención Primaria, en el que se considera como pilar fundamental el colectivo integral del médico de la familia.
Consideramos que las principales causas de inasistencia a consulta especializada de patología de cuello, son las dificultades internas del municipio en cuanto a funcionamiento, deficiente planificación y organización de la misma, además del temor expresado por estas féminas en cuanto a recibir un diagnóstico agresivo, todo esto debido a la falta de conocimientos que demostraron.
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Recibido: 16 de octubre de 2007.
Aprobado: 31 de octubre de 2007.
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MSc. Carlos Alberto Valdés Valladares. ]]>
