Prematuridad tardía

Late prematurity

Cecília Drebes Pedron,I Ana Lúcia de Lourenzi Bonilha,^II Lilian Cordova do Espirito Santo,^I Mariana Bello Porciuncula,I Arlene Gonçalves dos Santos Pedroso,^I Luana Santos da SilvaII

^I Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Brasil.
^II Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Brasil.

RESUMEN

Introducción: el avance científico y tecnológico en la salud perinatal ayudó a mejorar el índice de supervivencia de niños que nacen con tiempo de gestación de entre 34 y 36 semanas y 6 días,denominados pretérmino o prematuros. El estudio tuvo como objetivo conocer la producción científica sobre prematuridad tardía.
Métodos: revisión integradora, debido a que permite incluir diferentes tipos de estudios, ofreciendo una perspectiva más amplia sobre el tema en cuestión. Las investigaciones se publicaron en el periodo de julio de 2002 a julio de 2012, en las bases de datos SciELO, CINAHAL y ScienceDirect. Los datos se analizaron y se categorizaron en tres semanas. El primer grupo fue de riesgos relacionados a la morbimortalidad en la prematuridad tardía; el segundo, conducta terapéutica y condición de salud en la prematuridad tardía; y el último consideró las repercusiones de la prematuridad en la infancia.
Resultados: la mayoría de las investigaciones publicadas -aun así, escasas- se referían a losriesgos relacionados a la morbimortalidad en la prematuridad tardía, con un incremento en los últimos cuatro años. Predominaron las publicaciones estadounidenses.
Conclusión: se percibe la necesidad de publicaciones sobre el cuidado de enfermería pensado para estos prematuros.

Palabras clave: prematuridad tardía, cuidados del lactante, prematuros.

ABSTRACT

Keywords: late preterm, infant care, preterm.

INTRODUCCIÓN

Se considera prematuridad al nacimiento previo a las 37 semanas de edad gestacional completas. Estos niños, denominados pretérmino o prematuros (RNPTT), exigen cuidados especiales debido a la condición anticipada de su nacimiento.¹ Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS),² se estima que anualmente nacen quince millones de bebés prematuros. La tasa de prematuridad en Brasil muestra un aumento con valores que varían del 3,4 al 15 %.³ Un estudio de cohortes perinatales llevado a cabo en la ciudad de Pelotas, Brasil, indicó que la tasa de nacimientos pretérmino presentó un aumento superior al 130 %³ en el periodo de 1982 a 2004.¹ En Estados Unidos la prematuridad alcanzó el 12,3 % de los nacimientos en el 2003, indicando el aumento de un 31 % comparándolo a la década anterior.⁴

Los RNPTT han sido considerados -hasta no hace mucho- como niños que han nacido casi a término, sin embargo, no se los puede considerar así, ya que tienen más secuelas y morbosidades que los que han nacido a término.⁸Además de presentar un aumento importante de riesgo de muerte, principalmente en el periodo neonatal,⁹requieren cuidados específicos, enfocados en el desarrollo neuromotor.¹⁰

Los responsables de los nacimientos prematuros son los factores idiopáticos y ruptura precoz de membranas amnióticas en un 80 %, y los factores causados por complicaciones obstétricas en un 20 %.⁴ En ese sentido, se necesitan intervenciones para la cualificación de la atención en los niveles primarios y secundarios de la atención a la salud, apuntando a reducir este tipo de nacimiento.⁴

Cabe destacar la importancia de observar la condición del RNPTT con respecto a sus particularidades, pues requieren cuidados específicos aún no contemplados de forma amplia en los servicios de salud.

Estudios han demostrado que las madres de los RNPTT necesitan apoyo constante e intensivo para el cuidado de los bebés.¹¹ Debido a eso, el conocimiento de los profesionales de la salud relacionado con la percepción de las madres sobre su hijo prematuro es fundamental para la planificación del cuidado de estos niños.

Los profesionales de la salud deben realizar el cálculo de la edad corregida de los RNPT para planificar cuidados individuales y convenientes a su crecimiento y desarrollo. La edad del prematuro debe corregirse calculando el término, o sea, la edad de un bebé que nació con 40 semanas. Este ajuste de edad es el indicado para la evaluación neuromotora, de peso, altura, perímetro cefálico, orientación alimentaria, y también en las de audición y visión, principalmente para la retinopatía de la prematuridad.

Se optó por realizar este estudio considerando que la prematuridad se muestra como la principal causa de muerte de los recién nacidos, y como la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años, además de ser la causa de innumerables incapacidades en los sobrevivientes.⁹

La preocupación respecto a la necesidad de cuidados específicos con el RNPTT, determinó la existencia de esta investigación con el objetivo de saber la producción científica relacionada a la prematuridad.

MÉTODOS

Este estudio se realizó en seis etapas.¹² Se definió el tema a partir del interés y área de actuación de las investigadoras y de la pregunta orientadora: ¿Qué investigaciones se están produciendo sobre prematuridad tardía?

Para los artículos se definieron como criterios de inclusión: originalidad; haber sido publicados entre junio del 2002 y junio de 2012 en periódicos nacionales e internacionales en los idiomas portugués, inglés o español y que trataran de la prematuridad tardía. Se excluyeron los artículos publicados en otros idiomas y los que estudiaron otras etapas de la prematuridad.

La búsqueda de los artículos se realizó en las bases de datos SciELO (Scientific Electronic Library Online), Science Direct y CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Se utilizó el Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) infantcare (cuidado del lactante) vinculado a las palabras clave late pretermy late preterminfant.

Después se procedió a la lectura, organización y síntesis de los artículos. Se categorizaron las informaciones de modo conciso, incluyendo datos sobre la metodología empleada, objetivo, muestra, principales resultados y conclusiones. El análisis y los principales resultados se organizaron en tres temas: riesgos relacionados con la morbimortalidad en la prematuridad tardía, conducta terapéutica y condición de salud en la prematuridad tardía, y repercusiones de la prematuridad tardía en la infancia.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Las investigaciones que se encontraron en las bases de datos SciELO, SCIENCEDIRECT y CINAHL sumaron 112 artículos. De estos se excluyeron 84, ya que no eran investigaciones originales o no se referían a los recién nacidos pretérmino tardíos. La base de datos con más publicaciones fue la ScienceDirect, en que se publicaron más de la mitad de los artículos analizados (tabla 1).

]]> Los datos de la tabla 2 indican que el interés por la prematuridad tardía se manifiesta en las publicaciones a partir del 2006. No hay registro de artículos entre el 2002 y el 2005. Se observa el aumento gradual de la producción de artículos durante los últimos seis años, con un 8 % entre 2006 y 2008 y más de un 20 % anual entre 2009 y 2012. Cabe resaltar que en los primeros seis meses de 2012 se publicó el 21 % de los artículos del periodo.

Los artículos se distribuyeron en los niveles de evidencia 1B, 2B, 3B y 4B, de acuerdo con el Oxford Center for Evidence based Medicine. ¹³ Se obtuvieron dos artículos en nivel 1B, nueve en nivel 2B, tres en 3B y 14 en nivel 4B; entre estudios de cohorte, de caso-control, ensayos controlados y aleatorizados y ensayos aleatorios triple ciego, con predominio de los estudios de cohorte.

Los países en los que se desarrollaron las investigaciones y el número de artículos publicados, informados entre paréntesis, fueron Alemania (1), Brasil (2), Chile (3), España (2), Estados Unidos (11), Grecia (2), Israel (1), Italia (2), Japón (2), Taiwán (1) y Uruguay (1); es evidente la preponderancia de la producción estadounidense.

De los 28 artículos, 24 son de investigadores del área médica, en las especialidades de neonatología, pediatría, ginecología, obstetricia, medicina fetal, salud pública y epidemiología. De los otros cuatro artículos uno es del área fonoaudiológica, uno de la psicología y dos de enfermería.

Los artículos se clasificaron en tres temas principales:

1. Riesgos asociados a la morbimortalidad en la prematuridad tardía.
   
   
]]> Conducta terapéutica y condición de salud en la prematuridad tardía.


2. Repercusiones de la prematuridad tardía en la infancia, con predominancia del tema riesgos asociados a la morbimortalidad en la prematuridad tardía. Los temas se presentan a seguir.

Riesgos asociados a la morbimortalidad en la prematuridad tardía

La morbimortalidad relacionada con el RNPTT es un tema recurrente en las investigaciones. Se identificaron trece estudios sobre este tema.^14-26 La identificación de factores de riesgo en grupos de pretérmino tardíos sin malformaciones, comparándolos a los recién nacidos a término es una estrategia que utilizan los investigadores del área. Se encontraron como morbilidades principales: hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, reflujo gastroesofágico, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y crisis convulsivas.

Hay publicaciones sobre el tratamiento para la apnea y bradicardia, implementación de dieta gástrica, uso de antibiótico para sepsis, tratamiento de anemia con transfusión sanguínea e inestabilidad térmica. Los trastornos respiratorios con el uso de surfactante, oxigenoterapia y soporte ventilatorio son los predominantes, aunque hay otros temas como la necesidad de reanimación en sala de parto y el uso de complementos alimenticios.^14-19,24,25Como principales causas de las readmisiones de estos RNPTT se destacaron, en la literatura analizada, la apnea y la hipoglucemia.¹⁵

Hay investigaciones en las que no se establecieron las conexiones entre prematuridad tardía y enterocolitis necrotizante, sepsis o desarrollo de crisis asmáticas. Otro factor evaluado se refiere a las etnias, comparándose a bebés afrodescendientes no hispánicos a otros grupos étnicos, y se constató que estos tienen menor riesgo de desarrollar morbilidades.^17,20,21 Sin embargo, en otra investigación se demostró que, en los últimos años, la tasa de prematuridad tardía aumentó entre las mujeres negras, si se las compara a las mujeres blancas hispánicas.²⁶

Los riesgos también pueden estar vinculados a la gestación, tales como ser recién nacido pequeño para la edad gestacional, gestaciones múltiples, ausencia de suministro de corticoides a la gestante, cesáreas de emergencia, hemorragia preparto,²²reproducción asistida y desarrollo de preeclampsia. La edad gestacional fue un pronosticador altamente significativo para la mortalidad en los RNPTT.²³

Al evaluar la morbimortalidad de los RNPTT comparándolos a los bebés a término, en dos épocas distintas, una investigación identificó que ocurrió un aumento significativo en la tasa de prematuridad. Este aumento fue de 3,9 a 9,8 con un 78 % de prematuros tardíos. La mortalidad entre los prematuros tardíos fue del 5 % y comparada a la del recién nacido a término fue del 1,1 %.¹⁶ Por lo visto, existe la necesidad de una atención especial en el diagnóstico y tratamiento de las morbilidades para esa población vulnerable, especialmente en la insuficiencia respiratoria hipóxica, ya que los RNPTT tienen el triple de riesgo para la mortalidad e hipoxia²³ y óbito neonatal nueve veces más alto.¹⁹

Conducta terapéutica y la condición de salud en la prematuridad tardía

El nacimiento precoz puede estar vinculado a una conducta terapéutica. En ese sentido se encontraron cinco investigaciones que trataron sobre este tema.^27-31 Una investigación propuso determinar la proporción de nacimientos prematuros por iatrogenia, comparando conductas basadas en evidencias con las conductas no basadas. En cohorte retrospectiva con 2693 RNPTT, el 32,3 % se consideró como el resultado de nacimientos con indicaciones de conductas iatrogénicas, y un 56,7 % de indicaciones no basadas en evidencias. Entre los nacimientos derivados de conductas no basadas en evidencias, en el 56 % de los casos hubo que internar a los RNPTT. La investigación destacó la necesidad de crear directrices de manejo clínico que orienten conductas adecuadas.²⁷

Al evaluar los factores desencadenantes del parto de RNPTT y comparar los resultados por edad gestacional, un estudio retrospectivo analizó el nacimiento de 299 bebés, entre ellos49 eran de 34 semanas, 50 de 35 semanas, 50 de 36 semanas y 150 a término. En ese contexto, el 92 % de los bebés nacieron por trabajo de parto espontáneo o ruptura prematura de membranas. De estos, los nacimientos precoces necesitaron más tiempo de internación en los casos de prematuros tardíos, debido a los problemas de alimentación (el 36 % para RNPTT contra el 5 % a término), hiperbilirrubinemia (el 25 % contra el 3 %) y complicaciones respiratorias (el 20 % contra el 5 %).Las complicaciones neonatales fueron mínimas para bebés de 38 semanas o más.²⁸

Con la intención de verificar si el uso de corticoides antenatales en dosis de 12 mg durante dos días consecutivos puede traer beneficios a los RNPTT, se realizaron dos investigaciones, una de cohorte y otra de ensayo clínico triple ciego. Ambas obtuvieron el mismo resultado y se pudo inferir que no hay diferencia significativa en el uso de corticoide previo al nacimiento en el caso de prematuridad tardía.^29,30

El nacimiento precoz puede afectar la interacción de la madre con el bebé. Sabiéndose que el contacto piel a piel puede ayudar en esta interacción, se realizó un estudio aleatorizado controlado que evaluó el efecto de ese contacto precoz por cinco días ininterrumpidos, durante los primeros 18 meses de vida de prematuros tardíos. Se observó que los RNPTT obtuvieron el mismo grado de satisfacción con respecto al amamantamiento.

]]> Repercusiones de la prematuridad tardía en la infancia

Entre los estudios analizados se encuentran 10 investigaciones que evaluaron las repercusiones fisiológicas y hemodinámicas de la prematuridad tardía, comparándola a los recién nacidos a término.^32-41 Los datos indican que los RNPTT representan una población fisiológicamente inmadura en términos de funciones respiratorias, inmunológicas, metabólicas y en características neurológicas, que difieren bastante de los recién nacidos a término.³²

Un estudio de 7 998 recién nacidos indicó, que la morbilidad con consecuente hospitalización era mayor en los RNPTT, del 36 %; mientras que solo para un 2 % de los RN a término fue necesaria la internación.³³

Uno de los principales parámetros evaluados y con gran repercusión para el RNPTT fue el de los problemas respiratorios.^32,33 En este parámetro, las investigaciones evaluaron síndrome de distrés respiratorio, taquipnea transitoria, neumonía, neumotórax y apnea. Hubo una diferencia significativa de dificultades respiratorias para los RNPTT comparándolos a los nacidos a término.³² En un estudio en el que se evaluaron 417 RNPTT -poco después del nacimiento o con necesidad de tratamiento prolongado e internación hospitalaria- se constató una elevada frecuencia de problemas respiratorios.³²

Los problemas metabólicos también se caracterizan como una repercusión de la prematuridad tardía, con relatos de hipoglucemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y deshidratación como situaciones frecuentes. Durante la internación, el RNPTT debe controlarse por la posibilidad de pérdida de peso significativa, desequilibrio electrolítico del sodio y del calcio y disturbios debido a trastornos alimentarios, con la aparición de hiperbilirrubinemia de inicio tardío.³²

Un estudio evaluó la hiperbilirrubinemia, investigando niveles de bilirrubina transcutánea en 4 387 recién nacidos, entre los que había 793 RNPTT. Se colectaron los niveles séricos de los recién nacidos hasta el quinto día de vida y se verificó que los RNPTT tienen tres veces más posibilidades de presentar hiperbilirrubinemia. Este estudio demostró que la hiperbilirrubinemia no podría estar vinculada al amamantamiento, ya que los recién nacidos considerados en la investigación no tuvieron internación hospitalaria y eran amamantados de forma eficaz.³⁴ Como este estudio, otros también corroboran que se ha comprobado que los niveles de bilirrubina son más altos en los RNPTT.^32,33

Otro aspecto relatado se refiere a la dificultad de alimentación, que es significativamente mayor en los RNPTT.³³ Un estudio que evaluó las causas de la dificultad de amamantamiento, comparó los parámetros de succión no nutritiva de recién nacidos a término y de RNPTT, con protocolo adaptado de la Escala de Evaluación Motora Oral. Los reflejos de búsqueda, succión, prensión palmar y manos en promedio fueron menos frecuentes en los RNPTT, que presentaron predominio de succión esporádica, succión con pausas largas y bloqueo y/o temblores de la mandíbula. Los RNPTT también presentaron retracción y protracción lingual. Esas características contribuyen con la dificultad y el mantenimiento de la succión en el seno materno de los RNPTT.³⁵

Con respecto a las repercusiones de la prematuridad tardía, un estudio observó las subclases de lipoproteínas en los RNPTT, en la evaluación precoz de la sangre de cordón, evidenciando un aumento de colesterol cuando se los compara a los recién nacidos a término, por lo que se trata de otro perjuicio del nacimiento precoz.³⁶

Las infecciones fueron foco de estudios y, cuando se las relacionó con problemas maternos, se vio que pueden comprometer al RNPTT con posible daño cerebral.³² Una cohorte retrospectiva que evaluó los riesgos del RNPTT de parálisis cerebral, retardo o retraso en el desarrollo mental y crisis convulsivas en la infancia, encontró que en los RNPTT tardíos aumenta hasta tres veces el riesgo de estos problemas comparados a los bebés a término.³⁷

Se verificó que el desarrollo sensorial de los RNPTT presenta déficit durante el primer año de vida debido al perjuicio de modulación sensorial.^38,39 Sin embargo, una investigación mostró que, si se lo compara a la edad corregida, ese daño puede ser nulo. ⁴⁰

Consideraciones finales

Esta revisión integradora nos permitió conocer las investigaciones que se están desarrollando sobre el tema de prematuridad tardía en diferentes contextos. La metodología que subsidió este trabajo se mostró como una herramienta adecuada para la adquisición de conocimiento al agregar diferentes resultados y apoyar la práctica clínica basada en evidencias.

Las publicaciones analizadas derivan de estudios con diferentes delineaciones, como estudios de cohorte, caso-control y ensayos clínicos. Se observó un aumento de las publicaciones científicas sobre esta temática a partir del año 2006, con más publicaciones de investigaciones estadounidenses. En América Latina, en los 10 años que el estudio abarcó se publicaron solo seis de los 28 estudios analizados.

Las limitaciones de este estudio están asociadas al hecho de que el estudio de la prematuridad tardía es reciente en la literatura, con pocas publicaciones sobre el tema y alta concentración de las producidas, predominantemente de un contexto.

Se puede observar que la morbimortalidad asociada al nacimiento del RNPTT es el tema más frecuente en las investigaciones que tratan de este asunto. La identificación de factores de riesgo y la incidencia de desenlaces desfavorables en poblaciones de RNPTT, cuando se los compara a recién nacidos a término, es una estrategia que suelen usar los investigadores del área.

Cambios respiratorios y metabólicos son comunes en RNPTT, con las comparaciones que se repiten con recién nacidos nacidos a término. Es innegable la repercusión que la prematuridad tardía tiene sobre la fisiología de los bebés, aunque a veces en la cotidianidad de las instituciones de salud se los trate como si fueran bebés a término.

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Recibido: 23 de enero de 2013.
Aprobado: 14 de mayo de 2013.

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