Evidências sobre a segurança do paciente vítima de acidente motociclístico à luz do modelo proposto por Donabedian

Evidencias sobre la seguridad del paciente víctima de accidente motociclistico a la luz del modelo propuesto por Donabedian

Evidence on the safety of patients as victims of motorbike accidents in the light of Donabedian-proposed model

Andréa Tayse de Lima Gomes, Kisna Yasmin Andrade Alves, Viviane Euzébia Pereira Santos

RESUMO

Introdução: os acidentes motociclísticos têm aumentado sobremaneira a demanda de atendimentos no âmbito hospitalar de urgência e emergência. Este aumento de AM requer que o cuidado prestado seja imprescindivelmente seguro, visto que, o paciente admitido nos serviços de emergência, na grande parte dos casos, encontra-se em risco eminente de morte.
Objetivo: sumarizar as evidências científicas relacionadas a o cuidado de enfermagem e a segurança do paciente à vítima de acidente motociclístico conforme o modelo proposto por Donabedian acerca da estrutura, processo e resultado.
Métodos: revisão integrativa realizada nas bases de dados LILACS, PubMed, CINAHL, SCOPUS, Web of Science e BDENF, em junho de 2015. Para a busca eletrônica, utilizaram-se os descritores "Enfermagem/Nursing", "Segurança do Paciente/Patient Safety" e "Motocicletas/Motorcycle". O cruzamento entre estes se deu através do operador booleano AND. Os dados foram analisados por estatística descritiva.
Conclusões: denota-se a importância da avaliação contínua dos serviços de saúde, vislumbrando um cuidado de melhor qualidade à vítima de acidente motociclístico. Esta qualidade reflete a disponibilidade de uma estrutura adequada, um processo qualificado e proativo, em busca do resultado positivo, que culmine em satisfação para profissionais e paciente.

Palavras chave: qualidade dos serviços de saúde; segurança do paciente; enfermagem; motocicletas.

RESUMEN

Palabras clave: calidad de la atención de salud; seguridad del paciente; enfermería; motocicletas.

ABSTRACT

Introduction: Motorcycle accidents have greatly increased the demand for care in emergency ad urgency hospitals. This increase requires that the care received be indispensably safe, since the patient admitted to emergency services is mostly at imminent risk for death.
Objective: To summarize the scientific evidences related to nursing care and the safety of patients as victims of motorcycle accidents, as Donabedian-proposed model on structure, process and result.
Methods: An integrative review was carried out in the LILACS, PubMed, CINAHL, Scopus, Web of Science and BDENF databases in June 2015. For the electronic search, the descriptors "Enfermería/Nursing", "Seguridad del paciente/Patient Safety", and "Motocicleta/Motorcycle" were used. Their intersection was attained through the Boolean operator AND. The data were analyzed using descriptive statistics.
Conclusions: The importance of continuous assessment of health services is highlighted, with better-quality care for the motorcycle accident victims. This quality reflects the availability of an appropriate structure, a qualified and proactive process, in the search for positive outcome that culminates in the satisfaction of professionals and patients.

INTRODUÇÃO

Os sistemas de transportes terrestres tornaram-se um aspecto crucial da modernidade e revolucionaram as relações sociais contemporâneas e o sistema econômico. Este tipo de transporte está progressivamente associado aos Acidentes de Trânsito (AT) e à mortalidade precoce, bem como às deficiências físicas e os transtornos psicológicos das vítimas.¹

Os AT provocam, no mundo, a morte de aproximadamente 1,3 milhão de pessoas e lesionam cerca de 20 a 50 milhões de outras a cada ano. Deste total de óbitos, 46,0 % compõem-se de pedestres, ciclistas e motociclistas.²

Os Acidentes Motociclísticos (AM) têm aumentado sobremaneira a demanda de atendimentos no âmbito hospitalar de urgência e emergência. Esse fato está associado, principalmente, à maior exposição corpórea do motociclista, além da grande circulação deste veículo nas vias. E, esse tipo de veículo, ganha de forma ascendente a aceitação e a aprovação da população devido à agilidade e ao custo reduzido, tanto para aquisição quanto para a manutenção.³

Este aumento de AM requer que o cuidado prestado seja imprescindivelmente seguro, visto que, o paciente admitido nos serviços de emergência, na grande parte dos casos, encontra-se em risco eminente de morte. Diante desse cenário, a dispensação de maior atenção dos profissionais para a Segurança do Paciente (SP), isto é, "a redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado em saúde",⁴ pode colaborar consideravelmente, para a sobrevida do indivíduo.

Além disso, faz-se necessário que os serviços de saúde estejam adequadamente organizados e preparados, a fim de prestar um cuidado seguro as vítimas de AM, em observância a estrutura do serviço e ao processo assistencial, coma intenção degerar resultados satisfatórios tanto para os pacientes quanto para os profissionais.

Isto posto, evidencia-se que a temática SP encontra-se intrinsecamente relacionada à qualidade dispensada pelos serviços de saúde. Um marco dessa realidade é a participação de órgãos acreditadores de serviços de saúde, como a Joint Commission International, reiterando a SP como a primeira meta a ser cumprida pelos serviços de saúde.⁵

Nesse contexto, Donabedian propõe um modelo com a finalidade de avaliar a qualidade em saúde, o qual consiste na tríade estrutura, processo e resultado. A estrutura corresponde aos recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a assistência à saúde, o que inclui o financiamento e disponibilidade de mão de obra qualificada. O processo, por conseguinte, se refere às atividades que estão relacionadas aos profissionais de saúde e pacientes, com base em padrões aceitos. E o resultado compreende o produto final da assistência prestada, considerando a saúde, bem como a satisfação e a expectativa de profissionais, usuários e gestores.⁶

Para nortear o presente estudo, elaborou-se a seguinte questão de pesquisa: em vítimas de acidente motociclístico, como o cuidado de enfermagem pode influenciar na segurança do paciente? A fim de responder ao questionamentoproposto, o presente estudo objetivou sumarizar as evidências científicas relacionadasao cuidado de enfermagem e a segurança do paciente à vítima de acidente motociclístico conforme o modelo proposto por Donabedian acerca da estrutura, processo e resultado.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que se configura na síntese de resultados previamente publicados e desvela, sobretudo, as conclusões presentes no corpus da literatura científica sobre um fenômeno específico.⁷

Para nortear essa pesquisa, elaborou-se um protocolo próprio e aplicado em estudos anteriores de mesma natureza, o qual foi composto pelos seguintes tópicos: tema, objetivos, questão norteadora, estratégia para a coleta de dados, critérios para a elegibilidade dos estudos, estratégia para a avaliação crítica dos artigos, síntese e análise dos dados.

Essa revisão percorreu as etapas a seguir: 1) identificação do tema e elaboração da questão norteadora; 2) busca na literatura científica com base nos critérios de elegibilidade; 3) categorização dos estudos; 4) análise crítica dos estudos incluídos; 5) interpretação e discussão dos resultados; e 6) apresentação da revisão integrativa. ⁷

A busca eletrônica foi executada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (PubMed Central), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus Info Site (SCOPUS), Web of Science e Base de Dados de Enfermagem (BDENF), no mês de junho de 2015.

O refinamento dos estudos foi baseado nos critérios de elegibilidade previamente estabelecidos, a saber:critérios de inclusão - publicações disponíveis gratuitamente, em texto completo, nas bases de dados supracitadas e artigos que abordassem a relação entre cuidados de enfermagem às vítimas de acidente motociclístico e segurança do paciente; e, critérios de exclusão - estudos em formato de editoriais; carta ao editor; teses; dissertações; artigos de revisão, de opinião e duplicados.

O cruzamento entre os descritores ocorreu através do operador booleano AND e a pesquisa eletrônica nas referidas bases de dados aconteceu de forma não controlada. Além disso, aplicou-se o recurso, com a finalidade de restringir a pesquisa apenas aos termos que estivessem contíguos nos estudos encontrados. Deste modo, os cruzamentos (DeCS/MeSH), isto é, as estratégias de buscaaplicadas nas bases de dados eletrônicas foram: 1# AND 2# AND 3#, 2# AND 3# e 1# AND 3#.

Após a coleta de dados, os estudos foram pré-selecionados com base na leitura dos títulos e resumos. Em seguida, procedeu-se a leitura do texto completo dos artigos anteriormente selecionados e, por fim, selecionou-se a amostra final que compôs essa pesquisa.

A tabela 1 representa o procedimento utilizado para o arrolamento dos artigos encontrados nas bases de dados eletrônicas, bem como o número de publicações selecionadas para a leitura do texto na íntegra, conforme as estratégias de busca aplicadas nos bancos de dados.

A figura expõe o fluxograma alusivo ao percurso transcorrido para a seleção dos estudos queconstituíram a amostra final da presente pesquisa.

O nível de evidência e o grau de recomendação dos estudos foram classificados de acordo com a proposta do Joanna BriggsInstitute.^8-9 Os níveis de evidências são categorizados do 1 ao 5, a saber: Nível 1 - Estudos experimentais; Nível 2 - Estudos quase-experimentais; Nível 3 - Estudos observacionais analíticos; Nível 4 - Estudos observacionais descritivos; Nível 5 - Opiniões de especialistas e bancos de investigações.

E, os graus de recomendação são divididos em Grau A e Grau B, os quais possuem as características especificadas conforme segue:

· Grau de recomendação A - uma recomendação forte para determinada estratégia de gestão de saúde consiste em: (1) os efeitos desejáveis compensam os efeitos indesejáveis; (2) há provas de qualidade que subsidiam a utilização do objeto de estudo; (3) existe(m) benefício(s) ou não nenhum impacto no uso dos recursos; e, (4) os valores, preferências e experiências do paciente foram levados em consideração;

Ressalta-se que o nível de evidência e o grau de recomendação das publicações utilizadas na discussão dessa pesquisa serão apresentadas por um número de 1 a 5, referente à evidência do estudo, seguido pela letra A ou B de acordo com a recomendação, conforme proposto pelo Joanna Briggs Institute.^8-9 Por exemplo, se o nível de evidência enquadrar-se em 3 e o grau de recomendação em A, estes serão demonstrados como "3A".

A análise crítica dos dados aconteceu após a leitura flutuante dos artigos selecionados.Os resultados foram digitados em planilhas eletrônicas disponíveis no programa Microsoft Excel 2010^®, analisados por estatística descritiva e apresentados em formato de quadros.

RESULTADOS

A amostra final dessa pesquisa foi composta por nove artigos. O tabela 2 apresenta a caracterização dos estudos analisados de acordo com o país onde a pesquisa foi realizada, descrição metodológica (abordagem e tipo de estudo), classificação do nível de evidência e grau de recomendação.

De acordo com o tabela 1, verificou-se que o maior número de publicações foi no Irã n=5 (55,56 %), com abordagem quantitativa n=7 (77,78 %), do tipo descritiva - Nível de evidência 4 n=8 (88,89 %) e, apesar do baixo nível de evidência na maioria dos artigos analisados, todos apresentaram um forte grau de recomendação (A).

O tabela 3 descreve os resultados encontrados nas pesquisas analisadas no presente estudo, conforme a tríade estrutura-processo-resultado proposta por Donabedian.

Observou-se que no quadro 3 apresentou que n=4 (44,44 %) estudos apontam a inadequação estrutural dos serviços de saúde, refletindo a insegurança do paciente vítima de AM durante a assistência recebida. Em relação ao processo, a oxigenoterapia e o monitoramento rigoroso dos sinais vitais das vítimas de AM estão presentes em n=3 (33,33 %) estudos, bem como a imobilização cervical e estabilização das fraturas n=3 (33,33 %). E, por fim, o resultado da tríade que predominou entre os estudos analisados relaciona-se a insatisfação dos profissionais quanto ao cuidado prestado n=2 (22,22 %).

No que diz respeito à categorização dos estudos segundo a proposta de Donabedian, verificou-se que n=4 (44,44 %) versam especificamente sobre o processo; n=2 (22,22 %) abordam a estrutura e o processo, simultaneamente; n=2 (22,22 %) fazem alusão à tríade estrutura-processo-resultadoe n=1 (11,11 %) refere-se ao resultado.

DISCUSSÃO

A fim de proporcionar melhor compreensão, a discussãoalusivaà tríade de Donabedian será apresentada em três tópicos, a saber: A estrutura: o cuidado de enfermagem e a segurança do paciente; O processo assistencial de enfermagem e a segurança do paciente; e, O resultado: os cuidados de enfermagem e a segurança do paciente.

A estrutura: o cuidado de enfermagem e a segurança do paciente

A conformação adequada dos serviços de saúde auxilia, substancialmente, para a efetividade do cuidado seguro.Para tanto, é imprescindível a disponibilidade de recursos humanos, materiais e estruturais, em quantidade e qualidade, para atender as vítimas de AM nas unidades de emergência.

Assim, a fim de que o cuidado de enfermagem nas unidades de emergências seja seguro, é de suma importância a adequaçãodo setor de acordo com o proposto na Portaria nº 2 048, de 5 de novembro de 2002 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),¹⁰ a qual trata da Política Nacional de Atenção as Urgências; na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, da ANVISA,¹¹ que dispõe sobre o regulamento técnicopara planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos de assistência à saúde; e, na RDC nº 36 da ANVISA, de 25 de julho de 2013,¹² que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.

De acordo com o preconizado pelo arcabouço legal supracitado, a estrutura da unidade de emergência deve dispor de um espaço de 12,0 m² por leito, com distância de um metro entre os leitos e a parede, assim como, devem possuir espaço suficiente para manobra da maca; um posto de enfermagem para cada 12 leitos de observação; espaço de 8,0 m² para triagem médica e/ou de enfermagem; sala de suturas/curativos; sala de procedimentos especiais (invasivos); os espaços para circulação devem possuir uma largura mínima de 2,0 m²; e, deve conter um espaço externo para desembarque de ambulâncias com 21,0 m² de área coberta.¹¹

Além disso, as salas de emergência devem incluir dois pontos de oxigênio, um de vácuo e um de ar comprimido por leito, bem comoos recursos materiais a seguir: dispositivo bolsa-válvula-máscara; jogo de cânulas de Guedel; sondas de aspiração; balas de oxigênio; aspirador portátil ou fixo; materiais para punção venosa, curativo, pequenas suturas e imobilizações (colares, talas).^10,11

A definição desse espaço é fundamental, pois ao assistir uma urgência, é obrigatório que os profissionaisconheçam em qual ambiente da unidade encontram-se os equipamentos, materiais e medicamentos necessários ao atendimento. ¹⁰ Posto que, nos casos que demandam cuidado imediato, a primeira hora ("hora de ouro") é de suma importância para atuação da equipe de saúde após a ocorrência de uma lesão traumática, sendo este considerado o tempo crítico para o serviço do tratamento, o qual poderá modificar o prognóstico final.

Nesse cenário, no processo de cuidar em saúde, a avaliação da estrutura fundamenta-se na premissa de que instalações físicas adequadas tendem a resultar em processos mais qualificados.¹³ Por outro lado, as evidências apontam que os recursos físicos inapropriados podem prejudicar a realização de procedimentos e provocar resultados indesejáveis(4A),¹⁴ causando danos graves e irreversíveis aos pacientes.

Além do mais, sabe-se que a importância da organização dos materiais é potencializada em situações de emergência, tendo em vista que o tempo é um fator determinante no atendimento, e a falta de insumos pode acarretar danos irreversíveis ao paciente (4A).¹⁴

À vista disso, sugere-se que a estrutura da unidade de emergência ajuste-se ao preconizado na RDC nº 36, que institui ações para a SP em serviços de saúde. O referido documento recomenda que os serviços de saúde incluam um núcleo de SP, o qual é responsável por estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço, através da criação e implementação do plano de SP.¹²

Quanto aos recursos humanos, recomenda-se que o serviço disponha de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem em quantitativo suficiente para o atendimento durante as 24 horas do dia, assim como, ressalta-se a importância do dimensionamento adequado de pessoal, com vistas a assistir as urgências/emergências e todas as atividades decorrentes do próprio setor.¹⁰

O processo assistencial de enfermagem e a segurança do paciente

No presente estudo, o processo corresponde as ações de enfermagem, vislumbrando a SP no que diz respeito à documentação adequada dos registros de enfermagem no prontuário ou fichas de atendimento (4A-4A);^18,19 comunicação efetiva entre os profissionais (4A-4A); ^16,17,19 habilidades para a prestação dos cuidados (4A,4A,4A-4A,4A);^16-18,20-22 uso de protocolos para o atendimento ao politraumatizado (4A-4A);^17,21 cuidados com a administração de medicamentos(4A);²³ e, prevenção do risco de infecção (4A).²²

A Política Nacional de Atenção às Urgências recomenda que as unidades de emergência disponham de um prontuário para cada paciente com as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas escritas de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento. Esse prontuário deve conter informações mínimas, como: identificação do paciente; histórico clínico; avaliação inicial; indicação do procedimento cirúrgico, se for o caso; descrição do ato cirúrgico, se for o caso; descrição da evolução e prescrições e condições na alta hospitalar ou transferência.¹⁰

A qualidade dos registros relativosao atendimento prestado aos pacientes em situações de emergência é uma preocupação crescente nos serviços, considerando que informações insuficientes afetam e interpõem-se à qualidade do cuidado realizado, principalmente, quando relacionado aos dados de identificação, que, quando incompletos, podem comprometer veementemente a SP (4A).²⁴

Adiciona-se a isso a realidade de que anotações incompletas e falhas nos registros da equipe multiprofissional são fatores que inviabilizam a rastreabilidade de informações nos documentos e colabora para a não continuidade do cuidado (4A).²⁵ Essa comunicação deficiente pode favorecer o pior prognóstico do paciente, especialmente, no atendimento de urgência/emergência.

Os problemas na comunicação entre os profissionais podem gerar diversos erros na assistência à saúde, entre eles, o mais abordado na literatura científica são os relacionados à administração de medicamentos atrelados ao erro de dose, de medicamento, de horário, de via e até mesmo depaciente, quando o nome do mesmoé escrito de forma ilegível (4A).²⁶

Isso posto, conforme os estudos arrolados nesta pesquisa, entre os cuidados de enfermagem prestado às vítimas de AM, houve predomínio da oxigenoterapia, monitoramento rigoroso dos sinais vitais, imobilização cervical e estabilização das fraturas. O destaque para estes elementos do processo se deve a compreensão de que a oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas vitais é o fator que mais rapidamente causa a morte do politraumatizado (5A).²⁸

Sabe-se que as alterações nos sinais vitais são fortes indicadores de comprometimento de funções vitais e, por meio da verificação destes, é possível avaliar funções hemodinâmicas, respiratórias e termorreguladoras, as quais são essenciais para manutenção da vida (4A).²⁹ Acrescenta-se a isto a importância da manipulação correta da vítima de trauma por pessoas treinadas, pois o manejo inadequado pode resultar em lesões adicionais, sendo essa iatrogenia causada pela imperícia no procedimento (5A,4A).^28,30

Além do mais, o transporte do indivíduo em estado crítico pode gerar grandes riscos aos pacientes. Estes podem ser minimizados por intermédio de um bom planejamento, uso de equipamentos adequados e equipe devidamente treinada e experiente, além do desenvolvimento e aplicação de protocolos que tornem a transferência do sujeito mais segura (1A).³¹

Nesse ínterim, os protocolos desenvolvidos por organizações profissionais orientam que o paciente deve ser mantido durante o transporte com a mesma monitorização que estava sendo utilizada no local do atendimento inicial. Este controle contínuo e sistematizado proporciona maior segurança para o indivíduo durante o seu transporte, pois possibilita a detecção precoce de qualquer alteração fisiológica, propiciando as devidas medidas sejam tomadas imediatamente (5A).³² E o cumprimento desta recomendação pode ser um fator primordial na cooperação para a sobrevida davítima de AM.

No tocante a execução dos cuidados visando à prevenção de infecção ao paciente vítima de lesão traumática, é imprescindível a higienização das mãos antes e após a realização dos procedimentos. Para tanto, o protocolo da ANVISA retrata que a melhor prática desta técnica é alcançada por meio da adesãoà estratégia multimodal, proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS).³³

Esta estratégia demonstra algumas condições essenciais que devem estar disponíveisno setor em que o cuidado será prestado, a saber: acesso a sabonete líquido e papel toalha e fornecimento contínuo e seguro de água; preparações alcoólicas para a higiene das mãos acessíveis no local exato de assistência (à beira do leito, carro de curativos, local de preparação de medicações); e, pias no quantitativo de uma para cada dez leitos, preferencialmente com torneira de acionamento automático em unidades não críticas e obrigatoriamente em unidades críticas.³³

O resultado: os cuidados de enfermagem e a segurança do paciente

O resultado da avaliação da qualidade em saúde envolve pesquisas sobre a satisfação dos usuários e dos profissionais acerca do atendimento recebido/prestado nos serviços de saúde. Nesse contexto, a presente pesquisa abordou os seguintes resultados: nível de satisfação de pacientes (3A, 4A) ^17,34 e profissionais (4A-4A)^16-17 e resolutividade do problema de saúde (4A).¹⁷

Entre os artigos incluídos na amostra final dessa revisão, três evidenciaram o resultado da tríade de Donabedian, destes, n=2 (22,22 %) enfatizaram a insatisfação dos profissionais. Essa realidadepode estar associada intrinsecamente a três fatores: realização de um trabalho com o qual não tem afinidade; o "não gostar do que faz"; e/ou a não resolubilidade da assistência, o que, no âmbito da saúde, tem forte relação com a satisfação dos usuários (4A). ³⁵

CONCLUSÕES

Observou-se que a estrutura dos serviços de saúde encontra-se inapropriada para a dispensação dos cuidados ao paciente vítima de AM. No tocante ao processo, houve destaque para as ações de enfermagem relacionadas à oxigenoterapia, monitoramento rigoroso dos sinais vitais, imobilização cervical e estabilização de fraturas. Neste panorama, os resultados apresentados nos estudos incluídos na presente pesquisa demonstrarama insatisfação dos profissionais quanto à assistência oferecida.

Ao considerar o atendimento às vítimas de AM, é de suma relevância que os profissionais passem por atualizações constantes por meio da educação permanente em saúde, tendo em vista que o atendimento de emergência requer conhecimento, habilidade e agilidade, pois a rápida e adequada assistência contribui substancialmente para o prognóstico final e sobrevida do paciente.

Tendo em vista a fragilidade estrutural disponível nos serviços de saúde, este estudo traz implicações no que diz respeito a importância da adequação dos serviços para a SP. E, para a enfermagem, esta pesquisa contribui para a reflexão acerca da influência de uma boa qualificação para o processo assistencial efetivo e livre de danos ao paciente, com vistas à satisfação de todos os envolvidos com o processo que permeia a assistência à vítima de AM atendido em serviço hospitalar de emergência.

Assim, sugere-se o desenvolvimento de estudos na área do atendimento à vítimas de AM, bem como pesquisas voltadas para a avaliação da qualidade em saúde dos serviços que atendem a este tipo de ocorrência, com vistas a colaborar para uma prática embasada em evidências científicas.

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Recibido: 16-10-2015.
Aprobado: 13-03-2016.

Andréa Tayse de Lima Gomes. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Dirección electrónica: andrea.tlgomes@gmail.com