-MIBI, con la presencia de Dislipidemia en pacientes ≥40 años de edad
Asociación de los resultados positivos del SPECT de Perfusión Miocárdica con -MIBI, con la presencia de Dislipidemia en pacientes ≥40 años de edad
Association of the positive results of the myocardial perfusion SPECT with 99mTc-MIBI, with the presence of Dyslipidemia in patient with 40 years or more age
Luis Manuel Rochela Vázquez1, Amalia Peix González3, Juan F. Batista Cuellar1, Susana Romero Collado1, Lourdes Oviedo Pérez1, José E. Fernández-Britto2, Yamilé Peña Quián1, Abel Hernández Cairo1
1Centro de Investigaciones Clínicas (C.I.C)
Calle 34 #4501 esq. 45, Rpto. Kholy, Playa, Ciudad Habana, Cuba ]]>
2Centro de Investigaciones, Referencia de Aterosclerosis (CIRAH)
3Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
cic@infomed.sld.cu, rochela@infomed.sld.cu
RESUMEN
El trabajo tuvo como objetivo conocer la asociación de la dislipidemia con los resultados positivos del SPECT de perfusión miocárdica para la optimización del uso. Se analizaron 152 SPECTPM, días diferentes; la media de edad de 58,32 años; 86 (56,6%) fueron masculinos. Se dividieron en dos grupos según la presencia de dislipidemia; dislipidémicos, n=37 (24,3%) y no dislipidémicos, n=115 (75,7%). No presentaron diferencias significativas en las medias de edad (59,59/57,90 p=0,284) e índice de masa corporal (24,85/25,03, p=0,739), ni de la frecuencia de maduro/ra; por tanto el riesgo adicional solo lo aporta la dislipidemia. Los resultados 102 (67,10%) SPECT fueron positivos; en la comparación íntergrupos no se observó diferencia significativa de resultados positivos (67,60/67,00, p=0,945), que se mantuvo cuando se subdividieron los grupos en sintomáticos y asintomáticos. Se concluyó que la dislipidemia no aporta riesgo significativo de cardiopatía isquémica en pacientes en edad de riesgo, por tanto no hay asociación significativa con resultados positivos del SPECTPM en pacientes en edad de riesgo.
Palabras claves: tomografía computariza de emisión de fotón único, perfusión miocárdica, aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares.
ABSTRACT
The paper is aimed at establishing the association of the dyslipidemia with the positive results of the myocardial perfusion SPECT, for the optimization of the use. 152 MPSPECT were analyzed, different day, for an average age: 58.32 years, 86 (56.6%), were males. Considerating the presence of dyslipidemia , the patients were divided into two groups: dyslipidemia n=37(24.3%) and not-dyslipidemia, n=115 (75.7%). No significant differences were present in the age average (59.59/57.90 p=0.284), in body mass index (24.85/25.03, p=0.739), nor in the frequency of mature. Therefore , only dyslipidemia contributes to therefore the additional risk. Result: 102 (67.1%) MPSPECT were positive. In the comparison among groups no significant difference in the incidence of positive results was observed (67.60/67.00, p=0.945) and the same situation remained when the groups were subdivided into symptomatic and asymptomatic: As a result of the study, it was concluded that dyslipidemia does not represent a significant risk of ischemic cardiopathy in patient within the ages of risk, therefore there is no significant association with the positive results of the SPECTPM, within patient in ages of risk.
Key words: single photon emission computed tomography, myocardial perfusion, atherosclerosis, cardiovascular diseases.
La tomografía computarizada por emisión de fotón único de perfusión miocárdica (SPECTPM) es un estudio caro [1] y frecuentemente se sospecha que tendrá resultados positivos cuando coexisten en un paciente coexisten la triada (dislipidemia + maduro/ra + exceso de peso), pues son factores de riesgo aterosclerótico (FRA) reconocidos [2-10], e incluso la dislipidemia (DLP) se ha reportado dentro de los factores mayores de riesgo aterosclerótico (FMRA) [2,11-13]. Cuando a esta triada se une un cuadro de precordialgia, aumenta aún más la sospecha de que el paciente es portador de una cardiopatía isquémica [14] e incluso frecuentemente se realiza directamente coronariografía invasiva, eludiendo el SPECTPM, por lo que es necesario conocer cuál es la asociación de la presencia de DLP (en pacientes maduros/ras) con el resultado positivo del SPECTPM, para conocer su utilidad en pacientes con precordialgia que presenten esta triada de FRA. Los pacientes dislipidémicos asintomáticos con esta triada, en los que se sospecha existe cardiopatía isquémica silente [15-17] o clandestina [15,16,18], en caso de tener resultado positivo del SPECTPM se deben observar, pues presentan riesgo significativo de eventos cardiacos [19-22].
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron un total de 177 estudios de SPECTPM realizados con -MIBI, día diferente, de pacientes ≥40 años de edad con sospecha y/o cardiopatía isquémica diagnosticada, que solo se diferenciaron por la presencia de dislipidemia como único FRA adicional a la edad y el índice de masa corporal (IMC), estudiados en el Centro de Investigaciones Clínicas (CIC) de septiembre de 2000 a Febrero del 2008. De estos se excluyeron 25 pacientes, 7 por falso positivo del SPECTPM (bloqueo de rama izquierda) y 18 por resultado no útil para diagnóstico del SPECTPM, para evitar el sesgo que esto podía traer, por lo que finalmente quedaron 152 pacientes útiles para el análisis. En la tabla 1 se aprecian características de la muestra.
En general los pacientes fueron normopeso y los estudios de estrés realizados fueron útiles, pues la media del porcentaje de frecuencia cardiaca máxima teórica alcanzada (porcentaje FCMAXTA) fue >85%.
Las características de los SPECTPM realizados aparecen descritas en la tabla 2.
Esta muestra se dividió en dos grupos, el dislipidémicos (DLP) n=37 (24.3%) y no-dislipidémicos (NDLP) n=115(75.7%), los cuales solo se diferenciaron por la presencia de dislipidemia, pues en el resto de los FRA que presentaron (edad e índice de masa corporal) no tuvieron diferencias significativas, ni relevantes (tabla 3), así como en la frecuencia del FRA maduro/ra en los dos grupos (figura 1), por lo que tienen el mismo riesgo aportados por esos FRA, es decir, que el riesgo adicional (de existir), solo lo aportaría la DLP. También en la tabla 3 se observa que los estrés realizados a ambos grupos tienen el mismo valor, por no existir diferencia significativa en el porcentaje de FCMAXTA.
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El análisis estadístico se realizó, calculando el riego de resultado positivo del SPECTPM de cada grupo y comparándolo entre sí, mediante tablas de contingencia.
Los FRA [2] son aquellas características biológicas o conductas que incrementan la probabilidad de padecer o morir de alguna enfermedad aterosclerótica en aquellos individuos que la presentan, debe cumplir los requisitos de precederla en el tiempo y mantener su efecto al neutralizar otros factores (causalidad), dentro de ellos consideraron para este estudio:
1. Dislipidemia [2]: cualquier trastorno de los lípidos, referido por el paciente y/o constatado en análisis de química sanguínea.
2. Exceso de peso: incluye al sobrepeso (IMC >25 y <30) y Obesidad (IMC≥30) [2].
3. Madura: (femenina ≥55 años de edad) [2].
4. Maduro: (masculino ≥45 años de edad) [2].
Protocolos SPECTPM ejecutados
SPECTPM estrés/reposo/viabilidad, con -MIBI (días diferentes): se realiza ergometría diagnostica bajo el protocolo de Bruce con inyección de 925 a 1110MBq de -MIBI (CENTIS, Cuba), (se continúa el esfuerzo durante un minuto más), cuando el porcentaje de frecuencia cardiaca alcanzada es ≥85% y/o aparece algún criterio de detención del test. Posteriormente a los 15 min de la inyección, los pacientes ingieren una merienda rica en grasa, comenzando la adquisición 60 min después, la cual se realiza en una gammacámara (SOPHA DS7, Francia), donde se adquirieron 32 imágenes en matriz de 64 x 64 de 20 seg cada una, al recorrer 180 grados en órbita circular desde la posición oblicua posterior izquierda (OPI) hasta la posición oblicua anterior derecha (OAD) y la ventana de energía es centrada en los 140kev del fotopico, usando un colimador de propósito general, baja energía y huecos paralelos. Después de 48 horas se adquieren las imágenes de reposo, las cuales tienen igual protocolo y dosis de -MIBI, solo que no se realiza esfuerzo. Pasadas un mínimo de 48 horas, de la etapa de reposo se realiza el estudio de viabilidad, el cual tiene igual protocolo que el reposo, pero previamente se coloca al paciente en decúbito supino y se administran vía sublingual 2 tabletas de NTG de 0,4 mg y 10 min, después se procede a la administración de similar dosis de -MIBI, merienda y adquisición, igual que para la toma del estrés. Las imágenes son procesadas en una estación de trabajo Power Vision (SMV, Canadá) con el software MyoSpect empleando un filtro Butterworth 5/23, se obtienen los cortes tomográficos en los tres ejes, para cada fase de la prueba. A partir de los cortes reconstruidos se realiza el informe médico, empleando el software Emory Cardiac Toolbox v1.1.1, normalizando por el máximo de captación del estudio.
SPECTPM reposo/viabilidad, con -MIBI (días diferentes): se realiza cuando es necesario estudiar la viabilidad miocárdica y por algún motivo esta contraindicado el estrés. Es similar al anterior solo que no se realiza estrés.
-MIBI: se sincroniza la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del paciente. En esta modalidad la duración de cada adquisición fue de 40 segundos. El estudio gatillado esta contraindicado en los pacientes con arritmia cardiaca sostenida o muy frecuente.
RESULTADOS
Del total de SPECTPM analizados, 102 (67,10%) tuvieron resultados positivos y el resto 50 (32,90%) fueron negativos.
Cuando se compararon estos grupos no se observó diferencia (DLP=67,60%/NDLP=67,00), relevante (0,6%), ni significativa (Chi-cuadrado de Pearson [bilateral]: p=0,945; Odds ratio para dislipidemia 1.02, IC al 95% = 0.466 a 2.266) de la incidencia de resultados positivos del SPECTPM (equivalente al riesgo de cada grupo).
Aún cuando se dividieron en subgrupos según la presencia/ausencia de síntomas, tampoco se observaron diferencias significativas (figura 2).
No se encontró diferencia (Positivos=1,07/Negativos=0,92), significativa (p=0,147), en la comparación de las medias, de la suma de los FRA, según los resultados.
DISCUSIÓN
]]> En este estudio no se encontró diferencia significativa, ni relevante del riesgo de SPECTPM positivo entre los grupos(DLP/NDLP), lo cual fue confirmado por el Odds ratio tan bajo que presentó esta comparación, así como la no existencia de una reducción absoluta del riesgo significativa. La ausencia de diferencia relevante se mantuvo cuando se subdividió la muestra en los grupos asintomático y sintomático, lo cual confirma el no aumento significativo del riesgo de resultado positivo del SPECTPM en los pacientes dislipidémicos con respecto a los no dislipidémicos, aún teniendo en cuenta la sintomatología demostrada [23], donde se observó que la dislipidemia tampoco presentó riesgo significativo de resultado positivo del SPECTPM y solo se ha encontrado asociación cuando diminuyen la HDL [24], pero no en los casos con hiperlipoproteinemia.La ausencia de diferencias relevantes, ni significativas íntergrupos entre el resto de los FRA estudiados (IMC y maduro/ra), confirma la comparabilidad de ambos grupos, en esos aspectos.
El hecho de que no exista aumento relevante, ni significativo del riesgo de resultados positivos en el subgrupo sintomático con respecto al asintomático del grupo DLP, muestra, que ni aún la sintomatología pudo predecir resultados positivos en pacientes con esta triada, siendo paradójicamente mayor en el asintomático, lo cual se puede deber a una N insuficiente.
Los trabajos que plantean que existe asociación entre la DLP y resultados positivos del SPECTPM [6], tienen la limitante de que no se analiza este FRA solo, sino unido a otros FRA, en cambio en este solo se observa unido a maduro/ra, el cual tampoco presentó diferencias significativas entre los grupos. Por tanto, se analizó el efecto que produce la adición o no de la DLP a ese FRA, por lo que el cambio en el riesgo (de haber sucedido), solo lo produciría la DLP.
La no existencia de diferencia significativa en las medias de la suma de FRA de los pacientes según los resultados, confirma una vez más que la presencia/ausencia de la DLP, no influyó en la probabilidad de ninguna de las dos alternativas de resultado del SPECTPM, porque de lo contrario sería significativamente mayor en el grupo con resultados positivos, resultado de la adición de la dislipidemia.
Aún suponiendo que parte de esos SPECTPM positivos resulten falsos positivos coronariográficos, se ha demostrado la presencia de al menos disfunción endotelial (etapa incipiente de la enfermedad aterosclerótica) en esos casos [25], lo cual requiere de seguimiento clínico del paciente.
Autores como Coulsen [26] han demostrado la utilidad del SPECTPM como filtro de selección para la realización de angiografías coronarias útiles, pues aproximadamente un 48% de las coronariografías negativas realizadas en pacientes sintomáticos se pudieron evitar de haber tenido en cuenta los resultados del SPECTPM, por haber presentado resultados negativos coincidentes con los de la coronariografía. Se demostró además, la incapacidad de la valoración clínica en pacientes sintomáticos en la cual entran los FRA, entre ellos la dislipidemia para predecir resultados positivos de la angiografía coronaria [27]. Por tanto, la presencia de dislipidemia entre los FRA del paciente, no es motivo suficiente para indicar coronariografía directamente al mismo, aún con precordialgia.
Por otro lado en caso de resultado negativo del SPECTPM, no tendría sentido la realización de cateterismo coronario, pues teniendo en cuenta la baja mortalidad cardiaca anual (0.4%) que predicen los resultados negativos de estos estudios(28,29) y su alto valor predictivo negativo (93%) y especificidad (79%), no existen razones para someter al paciente a la angiografía coronaria.
Conclusiones
La dislipidemia no aporta riesgo significativo de cardiopatía isquémica en pacientes en edad de riesgo; por tanto, no hay asociación significativa con resultados positivos del SPECTPM, en pacientes en edad de riesgo.
]]> RecomendacionesDe acuerdo con estos resultados, los pacientes sintomáticos con este dúo (DLP + maduro/ra) de FRA, deberían estudir con SPECTPM.
Los pacientes asintomáticos que presenten este dúo de FRA se pueden explorar con ergometría diagnóstica anual y solo realizar SPECTPM pacientes en los que queden dudas diagnósticas en este examen y/o presenten electrocardiograma basal alterado, de esta forma se exploraría en busca de isquemia silente o clandestina.
Los pacientes no diislipidémicos, que presenten el resto de FRA aquí estudiados, independientemente de la sintomatología, sería suficiente estudiarlos con ergometría diagnóstica anual.
Los pacientes sintomáticos con estudios previos de SPECTPM negativos, pueden repetir el estudio a mediano plazo (más de 1 año), si persisten los FRA, pero no a corto plazo en que el margen de seguridad de no ocurrencia de un cuadro coronario agudo es alto [28,29]. Los pacientes con infarto miocárdico se deben eximir de esta conducta, pues en los mismos ya esta diagnosticada la cardiopatía isquémica, solo queda evidenciar que existe viabilidad miocárdica, por lo que siempre se indica el SPECTPM, para proceder al cateterismo solo cuando se halla confirmado la presencia de la misma, buscando la posibilidad revascularizadora.
También quedarían exceptuados de esta conducta los casos que tengan entre sus APP falsos positivos del SPECTPM (reconocidos en la bibliografía internacional), en los que sería preferible que pasen directamente a la coronariografía no invasiva, con lo que se evitaría la pérdida inútil de tiempo y recursos.
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]]> Recibido: 3 de abril de 2012
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