Palabras clave: MORTALIDAD INFANTIL; FACTORES DE RIESGO; EDAD MATERNA; RECIEN NACIDO DE BAJO PESO.
En América Latina, esta situación en general es idéntica a la de los países subdesarrollados,4 y se reportan en 1993 tasas muy elevadas como las de Haití y Bolivia, con 87 y 80 defunciones de menores de 1 año por 1 000 nacidos vivos, respectivamente.3
Las cifras de esta tasa alcanzadas por Cuba, muestran que la salud pública identifica y prioriza al grupo poblacional de la mujer y el niño con el más alto grado de atención. El Programa de Atención Maternoinfantil es un ejemplo de las posibilidades que brinda el aunar todos los esfuerzos del Ministerio de Salud Pública con el apoyo extrasectorial y la priorización por las autoridades políticas y del Gobierno, para conseguir el objetivo que permitió la reducción de este indicador.5 ]]>
Esto ha conllevado a que el análisis de la evolución histórica de la tasa de mortalidad infantil de Cuba, muestre una tendencia marcadamente descendente.6 Este descenso también puede observarse en la tasa de mortalidad infantil de la provincia Las Tunas, aunque éste estuvo matizado por algunas interrupciones hasta 1987,7 en que comienza a experimentar reducciones anuales estables, y logra en 1993 una cifra de 9,6 por 1 000 nacidos vivos, la más baja de su historia.Sin embargo, este descenso no ha sido estable en el último quinquenio, en el área de salud del Policlínico "Dr. Gustavo Aldereguía", área que, por el tamaño de su población y por tener completa su cobertura de atención a la población con médicos de la familia, tiene mucha importancia en la mortalidad infantil del municipio y de la provincia, por lo que para obtener un mejor conocimiento de esta situación, se procedió a identificar qué factores biológicos, socioambientales, y de atención médica, están desempeñando una función determinante en el comportamiento de la mortaldidad infantil en esta área de salud, y así poder actuar con eficiencia sobre esta problemática. Con este fin y con el de contribuir a consolidar los niveles de salud de la madre y del niño, contemplado dentro de los Objetivos, Propósitos y Directrices para el año 2000,5 se realiza este estudio.
El universo lo constituyeron todas las defunciones ocurridas en menores de 1 año en 1991 y 1992 (grupo de estudio), y los nacidos vivos de 1990, 1991 y 1992 de esa área, de los que se seleccionó una muestra para que integraran el grupo control.
Para la muestra del grupo control, se calculó un tamaño que fuera 1,5 veces mayor al del grupo de estudio, el que resultó de 33 casos por los 22 del grupo de estudio. Para la selección de las unidades de análisis que integraron la muestra, éstas fueron identificadas a partir del registro de nacidos vivos del Departamento de Estadísticas del Policlínico, y se utilizó como método de muestreo el "sistemático". Los casos que integraron ambos grupos fueron identificados en una lista, que se confeccionó con el nombre, la dirección de la madre y el consultorio del médico de la familia a que pertenecía. Con posterioridad, estas madres fueron visitadas por el médico de la familia, para completar el cuestionario mediante una entrevista.
Para determinar la asociación entre 2 variables, se utilizó la prueba de chi-cuadrado, y se utilizó una confiabilidad del 95 %. Para medir el grado de asociación de los distintos factores de riesgo de la mortalidad infantil, se utilizó el estimador del riesgo relativo Odds Ratio (razón de dispariedad), calculado por la serie Análisis del Sistema EPIINFO.
Al analizar la mortalidad ocurrida en el bienio 1991-1992, según sus componentes (tabla 2), se encontró que los menores de 7 días de nacidos presentaron una alta tasa (12,1 defunciones por 1 000 nacidos vivos) y fue el grupo que tuvo casi todo el peso de la mortalidad infantil del área, pues representó el 86,5 %.
Por causas de muerte, las tasas más altas correspondieron a las principales afecciones perinatales con una cifra de 5,1 por 1 000 nacidos vivos, otras afecciones perinatales con 3,2 por 1 000 nacidos vivos y las anomalías congénitas con 2,5 por 1 000 nacidos vivos; estas 3 causas unidas presentaron una tasa de 10,8 por 1 000 nacidos vivos, el 89,3 % de la mortalidad neonatal precoz y el 77,1 % de la mortalidad infantil.
En la distribución de los casos por sexo, se encontró que en ambos grupos predominó el masculino (tabla 3), la tasa de mortalidad infantil para el bienio 1991-1992 de este sexo fue mucho más alta que la del sexo femenino, 17,3 por 10,5, respectivamente, cifra 1,6 veces superior en el sexo masculino. En la composición del grupo control, también predominó el sexo masculino, lo que hace homogénea a la distribución por sexos en ambos grupos, y evita que ésta sea una variable de confusión, lo que se demuestra con la no significación de la prueba chi-cuadrado.
Por grupos de edades maternas, se encontró predominio del grupo de estudio sobre el control en los grupos de edades extremas. En el grupo de los fallecidos, 5 madres (22,7 %) tenían menos de 18 años, contra ninguna en el grupo control; 10 tenían menos de 20 años en el de estudio (45,4 %), por solamente 1 en el control (3,0 %). Además, se encontró en el grupo de estudio una madre con 35 años o más, y ninguna en el grupo control. En cuanto a los no fallecidos, 29 madres (87,9 %), se encontraban entre las edades de 20 y 29 años. Las diferencias significativas encontradas en la prueba estadística aplicada, indican que existió relación de asociación en estas variables (tabla 4).
Con respecto al peso del niño al nacer, se encontraron marcadas diferencias entre ambos grupos, el de estudio presentó 17 casos con peso inferior a los 2 500 g (77,3 %), y en el control no se encontró ningún caso con bajo peso al nacer. Las diferencias entre estas variables, resultaron estadísticamente significativas. ]]>
Según el tiempo de gestación en semanas, en el grupo de estudio predominaron las gestaciones pretérmino (de menos de 37 semanas), con 13 casos para el 59,1 %, y no se observó ningún caso con estas características en el grupo control. Las diferencias entre ambos grupos con relación a la edad gestacional, resultaron significativas.La tabla 5 resume los resultados de algunos de los factores de riesgo ya presentados y de otros de conocida influencia en la mortalidad infantil, y los clasifica en biológicos, socioambientales y de atención médica. Dentro de los biológicos se destacaron como los de mayor riesgo: la madre joven (menos de 18 años), con un riesgo relativo estimado de 9,2, el bajo peso al nacer, con 7,6 y la gestación pretérmino con un riesgo de 4,7 veces mayor. Dentro de los factores considerados como socioambientales, el de mayor grado de asociación lo tuvo la no lactancia materna, 7,6 veces más riesgoso. Otros factores de importancia resultaron: el menor número de consultas prenatales y de visitas de terreno realizadas con un riesgo de 5,9 y 4,3 veces superior respectivamente. El intervalo intergenésico corto, los antecedentes de muertes infantiles, de muertes fetales y la multiparidad, también resultaron factores con un riesgo superior a 2; o sea, que resultó superior al doble, el riesgo de fallecer cuando estaba presente el factor, que cuando estaba ausente.
La situación presentada con la mortalidad neonatal temprana en esta área, estuvo muy relacionada con las causas de muerte, pues las principales afecciones perinatales, las otras afecciones perinatales y las anomalías congénitas presentaron las tasas más altas, por lo que para la reducción de la alta cifra de este indicador, se hace necesario en el área, extremar los cuidados prenatales, controlar la nutrición de la embarazada, incrementar la educación de la salud y modificar los factores de riesgo prenatales.11
Con respecto a la distribución de la mortalidad por sexo, los resultados coinciden con los de otros autores que plantean la existencia de sobremortalidad del sexo masculino en la mortalidad infantil y fundamentalmente en el componente mortalidad neonatal temprana.12 Otros estudios han reportado que la mortalidad en el sexo masculino ha sido de hasta 1,5 veces superior que la del sexo femenino, lo que explican, entre otras razones, por el aumento en el último trimestre de embarazo de los niveles de testosterona, lo que hace a éstos más vulnerables a la asfixia y a la membrana hialina.13
La distribución de la edad materna no fue homogénea en ambos grupos, las edades que predominaron en el grupo de estudio fueron las menos favorables y las de mayor riesgo para la salud del niño y de la madre, pero no resultó así en el grupo control, en que predominaron las edades de 20 a 29 años, las más recomendadas para la maternidad según muchos autores.14,15
El bajo peso al nacer, que sólo estuvo presente en el grupo de fallecidos, es considerado como uno de los problemas de salud maternoinfantil más importante de los países desarrollados y en desarrollo, y se ha señalado como uno de los mejores indicadores para realizar intervenciones neonatales apropiadas.16 El alto riesgo de fallecer al tener un bajo peso, nos indica que es necesario redoblar los esfuerzos en la identificación temprana de las embarazadas con alto riesgo de tener un recién nacido con bajo peso, así como intervenir también con medidas preventivas sobre la primiparidad temprana, el intervalo intergenésico no adecuado, los antecedentes de recién nacidos con bajo peso y de nacidos muertos, la deficiente nutrición materna (talla, peso habitual y ganancia de peso durante el embarazo) y el hábito de fumar, aspectos que fueron planteados en las conclusiones de la investigación de riesgo maternoinfantil.17
En el mundo, la incidencia de bajo peso al nacer varía desde cifras tan bajas como el 3,6 % en Suecia, hasta el máximo del 40 %, reportado en algunas regiones de la India y Guatemala.18 Según los objetivos, propósitos y directrices de nuestro Ministerio, el propósito es alcanzar en el año 1995 un índice del 7 % y de 6 % en el 2000.5
Al analizar los valores del estimador del riesgo relativo (Odds Ratio ) de los distintos factores, se destacan los altos valores obtenidos en los factores biológicos; la madre joven, el bajo peso al nacer y la gestación pretérmino, presentaron cifras entre 4,6 y 9,2 veces más riesgo de fallecer cuando estaba presente el factor que cuando estaba ausente. Esta estimación se realizó aisladamente para cada factor, por lo que la combinación de ellos debe haber tenido un gran peso en la mortalidad infantil del área.
Dentro de los factores considerados como socioambientales, el de mayor grado de asociación lo tuvo la no lactancia materna, 7,6 veces más riesgoso. Este factor está considerado por distintos autores como de riesgo, con repercusión en la mortalidad infantil,19 aunque en este estudio pudiera estar sobreestimado su valor, pues en el grupo de estudio muchos de estos niños fallecieron en sus primeras horas de vida, en salas de cuidados neonatales, donde no tuvieron la posibilidad de lactar.
Otros factores de importancia resultaron los relacionados con la atención médica, como lo fueron: el menor número de consultas prenatales y de visitas de terreno que recibieron los del grupo de los fallecidos, situación que resulta paradójica, pues en este grupo predominaron en sentido general las embarazadas con mayor riesgo obstétrico, que son las que mayor atención deben recibir. ]]>
El intervalo intergenésico corto, antecedentes de muertes infantiles, de muertes fetales y de abortos, también resultaron factores de interés, así como la multiparidad, lo que coincide con lo reportado por otros autores.9,20,21.Se destaca que todos estos factores no pueden verse aisladamente, pues ellos se encuentran relacionados entre sí e influyen en conjunto sobre la problemática de la mortalidad infantil.21,22