0864-2125 0864-2125 S0864-21251995000300003 00 06 1995 00 06 1995 11 3 224 231


Factores de riesgo en el bajo peso al nacer

Guillermo Díaz Alonso,1 Ileana González Docal,1 Liset Román Fernández,1 y Teresa Cueto Guerreiro2
  1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Luis Augusto Turcios Lima". 10 de Octubre, Ciudad de La Habana.
  2. Especialista de I Grado en Bioestadística. Policlínico Docente "Luis Augusto Turcios Lima". 10 de Octubre, Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo caso control en el área del Policlínico Docente "Luis A. Turcios Lima" del municipio 10 de Octubre durante el período de 1990 a 1993, con el objetivo de identificar el comportamiento del bajo peso al nacer, establecer la existencia y la intensidad de esta entidad con los factores de riesgo seleccionados, e identificar el grado de influencia individual de dichos factores. La muestra quedó conformada por 92 recién nacidos de bajo peso y 468 con normopeso. Las variables estudiadas fueron la edad materna, la valoración ponderal, las complicaciones obstétricas, las enfermedades asociadas con la gestación, el hábito de fumar y el período intergenésico. Se aplicó el test chi-cuadrado, el odds- -ratio y el de riesgo atribuible en los nacimientos expuestos y en la población total. Todas las variables estuvieron asociadas significativamente con el bajo peso al nacer, y fueron identificadas como factores de riesgo con influencia marcada: la edad materna de 35 años o más, la amenaza de parto prematuro, la rotura prematura de membranas, la toxemia y la diabetes mellitus; con efecto moderado, el bajo peso materno, un período intergenésico menor de 1 año, la hipertensión arterial, el asma bronquial, el hábito de fumar, la sepsis urinaria, y con influencia ligera, la edad materna inferior a los 20 años.

Palabras clave: RECIEN NACIDO DE BAJO PESO; FACTORES DE RIESGO; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS.

INTRODUCCION

El bajo peso al nacer (BPN), definido como el recién nacido cuyo peso es inferior a 2 500 g independientemente de su edad gestacional, es el índice predictivo más importante de la mortalidad infantil,1 pues se ha comprobado que por lo menos la mitad del total de las muertes perinatales ocurren en recién nacidos con bajo peso (RNBP). La causa que con más frecuencia produce la muerte y las secuelas neurológicas es la hipoxia al nacer, pues estos niños son altos consumidores de oxígeno.2 Lang plantea que la mortali dad del RNBP es 20 veces mayor que la del recién nacido normopeso (RNNP).3

La Organización Mundial de la Salud plantea que uno de cada 6 niños nace con bajo peso, y se reporta un índice del 17 % al nivel mundial. En 1993, Cuba presentó un índice de 9,0 %.4

Muchos han sido los trabajos realizados sobre el BPN y todos coinciden en que su causa es multifactorial, que es un tema de muy difícil solución y que su prevención primaria consiste en la identificación o corrección de los factores de riesgo.5

Es por ello que nos propusimos identificar el comportamiento del BPN en un área de salud, establecer la existencia e intensidad de la asociación entre los factores de riesgo selecciona dos y el BPN, e identificar el grado de influencia individual de los factores de riesgo.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo caso control en el área de salud del Policlínico Docente "Luis A. Turcios Lima" del municipio 10 de Octubre, en el período de 1990 a 1993. El grupo de casos se conformó con 99 recién nacidos con peso inferior a 2 500 g, de los cuales se excluyó el producto de 2 embarazos gemelares y 3 casos en los que no se pudo obtener la información.

Los controles en el período de 1990 a 1993, se seleccionaron mediante una muestra sistemática, y el libro de registros de nacimientos fue el marco muestral. La muestra quedó conforma da con 468 recién nacidos normopeso. Las variables estudiadas fueron la edad materna, la valoración ponderal, las complicaciones obstétricas, las enfermedades asociadas con la gestación, el hábito de fumar y el período intergenésico. ]]> Para comprobar la asociación entre las variables y sus categorías con el peso al nacer, se aplicó fundamental mente la prueba de chi-cuadrado (X2) de independencia estadística. En caso de tablas de 2 filas y 2 columnas se utilizó la X2 con la corrección de Yates.

Para determinar la intensidad de la asociación se escogió para cada una de dichas variables la categoría considerada como de menor riesgo, junto a la cual se compararon las restantes categorías. Para ello se hizo la estimación de riesgo mediante el odds-ratio (OR) y se consideró factor de riesgo con efecto marcado si OR³ 4; con efecto modera do, si 2 < OR< 4; y con efecto ligero si OR £ 2. Los intervalos de confianza se estimaron al 95 % para cada OR. 

      a  *  d    OR = —-- - ---          b  *  c
La estimación del porcentaje del riesgo atribuible en los nacimientos expuestos, se interpretó como la pro- porción o porcentaje de riesgo que se produce bajo la influencia del factor considerado sobre la población expuesta si se tiene en cuenta que el riesgo total de esta población sería igual a la unidad, debido al efecto de múltiples factores. 
         1-OR x 100    % Rae = ------------                 OR
Se obtuvo el porcentaje de riesgo atribuible en la población total de nacimiento, indicador que tiene un significado administrativo, pues señala el beneficio que se puede obtener en cuanto a la reducción de riesgo de BPN, de ser posible la eliminación total (teóricamente) del efecto de dichos factores.

% Rap = pc x Rae

RESULTADOS

El índice de BPN fue en 1990 de 5,4 % (24 BPN por 439 nacidos); en 1991, de 5,1 % (21 BPN por 415 nacidos); en 1992 de 8,7 % (30 BPN por 343 nacidos) y en 1993, de 6,4 % (24 BPN por 375 nacidos).

En cuanto a la distribución de recién nacidos según el peso y la edad materna, el porcentaje de bajo peso fue evidentemente superior en las edades de menos de 16 años, de 16 a 19 años y 35 años o más. Estas diferencias resultaron ser altamente significativas por el alto valor de la prueba de X2 y la p < 0,01 (tabla 1). La edad de 25 a 29 años se escogió como la categoría de menor riesgo para comparar, a partir de ella, el resto de las edades, lo que dio por resultados: menos de 16 años (OR = 2,40); de 16 a 19 años (OR = 2,90); de 20 a 24 años (OR = 1,39); de 30 a 34 años (OR = 1,06) y de 35 años y más (OR = 11,75), por lo que en las madres menores de 20 años se duplicó el riesgo de tener un nacimiento menor a 2 500 g en comparación con las de 25 años, mientras que en las de 35 años o más fue 11 veces mayor la frecuencia de un RNBP.

En la distribución del nacimiento según la valoración ponderal en el grupo de estudio, se obtuvo el bajo peso materno en el 21,7 % (20 gestantes); el peso adecuado en el 73,9 % (68 gestantes) y el peso alto en el 4,3 % (4 gestantes). En el grupo control, el bajo peso materno fue de 10,2 % (48 gestantes); el peso adecuado de 77,4 % (362 gestantes) y el peso alto de 12,3 % (58 gestantes).

X2 = 12,96; gl = 2 y p < 0,01

Los resultados fueron altamente significativos. Tomando como la categoría de menor riesgo el peso adecuado, se encontró que las mujeres de bajo peso duplicaron las frecuencias de RNBP (OR =2,21).

No presentaron complicaciones obstétricas en el grupo estudio 14,1 % a diferencia del grupo control donde no presentaron 3,2 % (tabla 2). Las complicaciones más frecuentes en el grupo de estudio fueron la anemia, la rotura prematura de membranas (RPM) y la amenaza de parto prematuro. Según la intensidad del riesgo, la amenaza de parto prematuro (OR = 10,32), la RPM (OR = 9,24), la toxemia (OR = 4,97) y la sepsis urinaria (OR = 3,24); constituyeron factores de riesgo importante, pues las madres con estas complicaciones triplicaron o más el riesgo de tener un RNBP. ]]> Las enfermedades asociadas se presentaron en una proporción mucho más elevada que en las madres del grupo de estudio, excepto el fibroma uterino (tabla 3). La hipertensión arterial (OR = 2,78), el asma broquial (OR = 2,22) y la diabetes mellitus (OR = 7,63) fueron factores de riesgo demostrados, no así el fibroma uterino (OR = 1,58).

En relación con el hábito de fu- mar en el grupo de BPN eran fumado ras 56,5 % (52 gestantes) y no fumado ras 43,5 % (40 gestantes). En el grupo normopeso fumaba el 26,5 % (124 gestantes) y no fumaba el 73,5 % (344 gestantes); resultó así: X2 = 30,79 gl = 1; p < 0,01; OR = 3,61, por lo que fue casi 4 veces más alta la probabilidad de que naciera un niño con peso deficiente cuando la madre era fumadora.

En las madres con período intergenésico menor de 1 año se observó que, en el grupo estudio se comportó en 23 pacientes con un 34,3 % y en el grupo control en 45 pacientes con un 13,8 %. Con intervalo intergenésico de 1 año o más, fue de 44 pacientes para un 65,7 % en el grupo estudio; en el grupo control en 280 pacientes para un 86,2 %: X2 = 14,85; gl = 1; p < 0,01; OR = 3,25, por lo que fue evidentemente un factor de riesgo, pues con su presencia se triplicó la probabilidad de que naciera un RNBP.

En la estimación del porcentaje del riesgo atribuible, todos los factores identificados tienen influencia importante, pues en su totalidad indicaron un riesgo atribuible en la población expuesta de un 50 % o superior. Los factores de mayor interés para garantizar su reducción debido a una asociación muy marcada con el BPN (Rae de un 70 % o más) sería la amenaza de parto prematuro, la RPM y la edad materna de 35 años o más (tabla 4). En cuanto al riesgo atribuible en la población, se puso de manifiesto que el factor de mayor importancia en el área de salud fue el hábito de fumar (tabla 4).

DISCUSION

El comportamiento del índice de BPN mostró una tendencia irregular, dada la disminución observada en los años 1991 y 1993; con respecto a los años anteriores, estas reducciones fueron de un 5,5 % y un 26,4 % respectivamente. Este último descenso fue mayor debido al alza importante que se efectuó en 1992. Con respecto al indicador municipal, el área mostró cifras más bajas excepto en el año 1992.6

La literatura médica revisada indica que los riesgos de salud de la madre y del hijo se incrementan cuando la primera es una adolescente o tiene más de 35 años, debido a que las condiciones biopsicosociales repercuten en mayor cuantía y existe una incidencia más alta de gestosis, pseudogestosis e intervenciones obstétricas. El embarazo en la adolescencia, que se produce cuando las madres están todavía en la etapa de crecimiento y maduración, se le conoce como procreación entre niños.7,8 A la adolescencia se le han asociado otros factores como la soltería, la baja escolaridad, la inasistencia a consultas y el hecho de que sólo la mitad toma su primera consulta en el primer trimestre.9

Vercellini et al. encontraron mayor frecuencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, complicaciones y cesáreas, en las mujeres de 35 años o más contra un grupo de 20 a 30 años.10

Algunos trabajos no hallaron asociación de la edad materna con el BPN, lo cual se justifica, dado que todo factor de riesgo tiene influencia desigual.11,12

Sobre la valoración ponderal se plantea que mientras mayor sea el peso de la madre al inicio del embarazo, mayor será la media del peso del recién nacido y que el mejor peso se obtendrá cuando la paciente tenga más de 50 kg de peso antes del embarazo.13 Mavalan kar Gray y Trivedi, demostraron que el bajo peso materno fue significativo independientemente de otros riesgos,14 mientras que Díaz, Soler M. y Soler B. no comprobaron relación significativa.15

Arias y Tomich, citados por Cuba, plantean que la causa más frecuente del BPN después del embarazo múltiple es la toxemia y que el producto neonatal se afecta tanto por la enfermedad como por la administración del medicamento.18 La anemia gestacional, ha sido estudiada frecuentemente, no constituyó un factor de riesgo porque no hubo casos de anemia severa, las que dan lugar a un bajo peso.

Las causas que se consideran favorables a la prematuridad en la diabetes mellitus son el daño vascular, tanto a nivel de la placenta, como del músculo uterino, y la disminución de la actividad de la oxitocina a nivel placentario.17 Han sido muchos los estudios que confirman la asociación entre la bacteriuria sintomática y el BPN. Mittendorf halló una verdadera asociación18 y Ewo encontró que el riesgo de BPN se presenta cuando ocurre una rotura prematura de membrana.19 ]]> Se ha demostrado que los hijos de las mujeres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200 a 300 g menos que los descendientes de las mujeres no fuma doras.20-21 En un estudio realizado en Escandinavia, se demostró que las madres fumadoras sin otro factor de riesgo tienen 2 veces más probabilidades de tener un RNBP.22

Durante el embarazo y la lactancia, la madre disminuye sus recursos biológicos y nutritivos, por lo que necesita tiempo para recuperarse y prepararse para otro embarazo. Esto explica la alta frecuencia de BPN cuando el tiempo que media entre uno y otro embarazos es corto.15 Estudios realizados en los Estados Unidos señalan que los hijos espaciados adecuadamente tienen mayor peso que los nacidos con intervalos cortos y plantean un período mínimo de seguridad de 3 años.8 El embarazo y los cuidados de un niño pequeño afectan de manera negativa la salud de la madre y del hijo.

De ser posible evitar, o al menos reducir, la presencia de los factores que tuvieron una influencia más importante en los futuros nacimientos que están expuestos a ellos, en el área de salud se podría disminuir el BPN en un 70 % o más y de ser posible la eliminación del hábito de fumar en las madres se podría reducir en los nacimientos totales el BPN en un 41 %.

En conclusión, se identificaron como factores de riesgo con una in fluencia marcada la edad materna de 35 años y más, la amenaza de parto prematuro, la RPM, la diabetes mellitus, la toxemia; con efecto moderado, el bajo peso materno, el período intergenésico menor de 1 año, así como la hipertensión arterial, el asma bronquial, el hábito de fumar y la sepsis urinaria y con una influencia ligera, la edad materna inferior a los 20 años. Los factores de riesgos que tuvieron una influencia más importante sobre los nacimientos expuestos fueron la amenaza de parto prematuro, la RPM y la edad materna de 35 años y más, y el factor que más influyó sobre la totalidad de la población fue el hábito de fumar.

SUMMARY

A case-control retrospective study was carried out at "Luis A. Turcios Lima" Teaching Polyclinics form 10 de Octubre municipality during the period of 1990-1993, with the aim of identifying the behaviour of low birth weight, establishing the occurrence and intensity of this entity with selected risk factors, and identifying the degree of individual influence of such factors. The sample consisted of 92 low birth weight infants and 468 with normal weight. Variables studied were: maternal age, weight appraisal, and obstetric complications, diseases associated with pregnancy, smoking habit, and the intergenesic period. Chi square test, odds ratio and the test of attributable risk were applied to both the births and to the overall population. All variables were found to be significantly associated with low birth weight. Maternal age of 35 years or over, preterm delivery, early rupture of membranes, toxemia of pregnancy, and diabetes mellitus were identified as risk factors with a great influence. Low maternal weight, an intergenesic period of less than 1 year, hypertension, bronchial asthma, smoking, and urinary sepsis were found to be risk factors having a moderate effect, while maternal age of less tahn 20 years appeared to have a mild effect.

Key words: INFANT, LOW BIRTH WEIGHT; RISK FACTORS; RETROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 31 de octubre de 1994. Aprobado: 30 de noviembre de 1994.

Dr. Guillermo Díaz Alonso. Espadero No. 129 entre Jorge y Figueroa, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

]]> 1992 107 6 6 658-62 1993 9 3 3 181-6 1992 196 1 1 15-20 Ministerio de Salud Pública 1994 1992 26 1394 1394 11-4 Ministerio de Salud Pública 1993 1992 45 5 5 2215-20 1992 1993 11 5 5 213-4,216-7 1993 48 3 3 191-5 1993 114 3 3 229-41 1992 8 4 4 306-10 1992 18 1 1 25-38 1992 21 2 2 263-72 1993 9 3 3 234-44 1992 8 2 2 106-10 1984 107-10 1992 14 2 2 927-32 1993 100 6 6 536-41 1992 6 2 2 86-7 1991 136 3 3 46 1993 72 4 4 273-9