Palabras clave: SUICIDIO/clasificación; SUICIDIO/prevención & control; SUICIDIO/historia. FACTORES DE RIESGO; MEDICINA COMUNITARIA; MEDICINA FAMILIAR.
Fue el abate Desfontaines en el siglo xviii el primero que empleó el término suicidio (sui- sí mismo y cidius- matar).2
Muy relacionados con este término están los siguientes:
Acto suicida. Todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera sea el grado de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil.
Parasuicidio. Acto no mortal en el que una persona, de forma deliberada, se autolesiona o ingiere un medicamento en dosis superior a la prescrita o reconocida como terapéutica. ]]>
Conductas autodestructoras directas o conscientes. Corresponden a las tentativas de suicidio y al suicidio consumado.Conductas autodestructivas indirectas o inconscientes. Tienen un carácter insidioso y prolongado y no son reconocidos como actos suicidas (equivalentes suicidas, suicidio palma a palma).
Autolesión intencionada. (Deliberate sulf-Larm). Término propuesto para conceptualizar el intento suicida como una conducta de afrontamiento.
Ideación suicida. Comprenden desde la idea fugaz de la dificultad de vivir a la idea suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o planeada.3
A través de la historia, la postura frente al suicidio ha sido diferente según el momento histórico concreto de que se trate. Así, en la antigua Roma, se asumía una posición neutral e incluso positiva frente al suicidio. Basta mencionar a Séneca, el estoico, quien dijera: "El vivir no es un bien, si no se vive bien". "Morir antes o después es irrelevante". "La vida no es como para comprarla sea cual sea el precio".
En el siglo iv después de nuestra era, Constantino I llamado El Grande, oficializó el cristianismo,4 y con ello se asumió una actitud de rechazo. San Agustín consideraba el suicidio como un crimen y Santo Tomás como un pecado, sino el mayor de todos, pues usurpaba a Dios la decisión sobre la vida.
Este rechazo duró siglos por la propia influencia de la religión, y aún éste es su punto de vista.
En el siglo xviii, el filósofo Hume asume una postura permisiva-positiva frente al suicidio. Hume expresó: "Si no es un crimen que ya cambia el curso del Nilo o el Danubio ¿dónde está el crimen? ¿en cambiar la dirección de unos cuantos litros de sangre?."
A finales del siglo xix, comienza la era moderna en la interpretación del suicidio, con los trabajos de Durkheim y Freud. Durkheim realiza un enfoque sociológico del suicidio y plantea que es el resultado de la fortaleza o la debilidad del control de la sociedad sobre el individuo. Así define 3 tipos:
Suicidio altruista. Es el literalmente pedido por la sociedad, debido a su cultura, normas y costumbres. Al individuo no le queda otra opción honorable. Seguir viviendo sería una ignominia. Es el caso del harakiri entre los antiguos samurais. ]]>
Suicidio egoísta. En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que viven solas, no tienen familia ni grupo social o institución con quien relacionarse. No hay prácticamente exigencias sociales para el individuo.Suicidio anónimo. Se produce por una repentina ruptura en la relación habitual entre la sociedad y el individuo (pérdida de seres queridos, propiedades, prestigio, etcétera.)
Freud desarrolla la teoría psicológica del suicidio. Consideró que en el suicida existía una hostilidad inconsciente dirigida hacia el objeto amado que ha sido previamente introyectado. Es, según Freud, un crimen al que se le ha dado un giro de 180 grados.
Zilboorg, retoma el punto de vista freudiano y lo desarrolla; considera el suicidio no sólo como una fuerte hostilidad inconsciente, sino también como una incapacidad poco común de amar a otros.
Karl Menninger considera que en todo suicida se encuentran implícitos 3 deseos: deseos de matar, deseo de ser matado y deseos de morir.
Ambos enfoques, el sociológico representado por Durkheim y el psicológico por Freud, son enfoques unilaterales de este dramático problema. Sin embargo, sin pretender justificar estos enfoques, en la práctica médica, observamos estos mecanismos de producción del suicidio, sobre todo el anónimo.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades-9 (CIE-9) el suicidio y las lesiones autoinfligidas quedan incluidos en las categorías comprendidas entre E 950 a E 959.
El suicidio, además de constituir un drama de la existencia humana, en muchos países es un problema de salud. según la OMS, está ubicado entre las 10 primeras causas de muerte y cada día en el mundo se suicidan 1 000 personas. En la antigua Alemania Occidental, Austria, Japón, Países Escandinavos, Hungría y Suiza, alcanza una tasa 25 por 100 000 habitantes. En EE.UU. la tasa es de 12 por 100 000 habitantes mientras que en Italia y España las estadísticas son de 10 por 100 000 habitantes.
El suicidio es más frecuente en el sexo masculino en una proporción 3:1 con relación al sexo femenino. El intento suicida es más frecuente en este último, en una proporción de 3:1 con relación al sexo masculino. Por cada suicidio se manifiestan 8 a 10 intentos suicidas. Los hombres tienen tendencia a utilizar los métodos violentos con más frecuencia que las mujeres.
En nuestro país, el suicidio ocupa la sexta causa entre todas las muertes con una tasa de 22,5 por 100 000 habitantes en 1988.7 La provincia Granma ocupó el primer lugar con una tasa de 36,8 por 100 000 habitantes y fue la tercera causa de muerte, precedida por las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe epidemiológico sobre el suicidio en Granma. Sectorial de la Salud, 1988). ]]>
Múltiples han sido los estudios realizados sobre el tema que nos ocupa, con el objetivo de determinar las posibles causas que expliquen la conducta suicida: Bronisch comparó 2 grupos de pacientes con reacción depresiva breve o prolongada con y sin intento suicida y concluyó que el alcoholismo, los intentos suicidas en la familia de primer grado y el divorcio entre los padres, predispone a la reacción depresiva con conducta suicida.Clark, en un estudio realizado en 928 pacientes con conducta suicida durante 3 años concluyó que los antecedentes de intento suicida de baja letalidad están asociados con intentos suicidas futuros no letales.
Allebeck comparó 32 esquizofrénicos suicidas con un grupo control de 64 esquizofrénicos no suicidas y observó que los antecedentes de intento suicida estaban relacionados con el suicidio; calificó así el suicidio en el esquizofrénico como impulsivo y difícil de predecir.
Winokur estudió 401 pacientes con depresión psiquiátrica y depresión por enfermedad somática, y encontró mayor ideación suicida e intentos de suicidio en las depresiones por causa psiquiátrica.
Kotila et al. examinaron 406 adolescentes con intentos suicidas, en 226 era su primer intento y en 180, eran intentos repetidos. Al finalizar el seguimiento de 10 años, el 1 % de los que habían tenido un intento suicida se había suicidado y el 4 % había tenido intentos suicidas repetidos. (Pérez Barrero S. El suicidio y su manejo. Conferencia impartida en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, junio 1989).
A pesar de estos trabajos recientes sobre el suicidio y otros muchos realiza dos dentro y fuera de nuestro país, aún no se conoce con certeza la causa del suicidio, el cual responde a diversos factores biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, existen los llama dos factores de riesgo que pueden predecir en cierta medida la posibilidad suicida.
Según Stengel éstos son los siguientes:
El paciente debe ser entregado al psiquiatra de guardia, o en su defecto, al médico que se encuentre en el Servicio de Urgencias donde permanecerá 24 horas en observación, período en el cual será valorado por un psiquiatra. Si resulta ingresado, el médico de la familia se interesará por la evaluación del mismo.
Si el paciente es devuelto a su área de salud, lo visitará o citará a consulta en los primeros 7 días del intento, para proceder a su dispensarización, evaluar en su primera consulta el riesgo potencial de suicidio e interconsultarlo con el psiquiatra del área de salud en ese período, o como máximo a los 15 días, si la posibilidad suicida ha disminuido.
El médico de la familia debe valorar mensualmente, como mínimo, al paciente con intento suicida en los primeros 6 meses y evaluarlo en los 6 meses subsiguientes bimestralmente.
Estas consultas serán independientes a las que realice el psiquiatra, y podrían aumentar su frecuencia según el riesgo del paciente.
Si el caso requiere atención social, el médico de la familia realizará las coordinaciones necesarias con el servicio social para garantizar el apoyo de la trabajadora social, la cual hará uso de sus posibilidades y recursos.
El alta del paciente, si ha tenido una evolución favorable, será después de transcurrido el primer año de haber realizado el intento suicida. ]]>
Hasta aquí hemos esbozado algunas consideraciones sobre el suicidio, el intento suicida y su atención por parte del médico de la familia. No obstante, consideramos útil que, en la conducta ante todo intento suicida, el médico de la familia se haga las siguientes interrogantes:1.¿Quién era esta persona antes de intentar contra su vida?
De las respuestas a esta pregunta se puede conocer si era un enfermo psiquiátrico previo o no, si ha realizado intentos previos o no, si tenía una adecuada adaptación social, familiar o laboral previa o no, si proviene de una familia "psiquiátrica", con suicidios o intentos suicidas o no y otros factores que pueden darnos una dimensión del posible riesgo suicida.
2.¿Quién es esta persona ahora?
La comparación entre las respuestas a la pregunta anterior y ésta, nos dará una aproximación mayor para calificar el riesgo suicida.
Las respuestas incluyen: cuadro clínico actual, adaptabilidad social familiar y laboral actual, factores precipitantes si existieran, enfermedades físicas asociadas, etcétera.
3.¿Es alta su letalidad?
Aquí, las respuestas nos deben orientar sobre el método empleado, la seriedad de la intención, las circunstancias en que se realizó, lo que unido a las respuestas conseguidas en las 2 primeras preguntas darán un enfoque más preciso del caso en cuestión y de la posible conducta que se debe seguir.
4.¿Qué es lo que dice el paciente y cómo lo dice?
Como se infiere, con esta pregunta tratamos de verificar la sistematización o no de la idea suicida, la seriedad del propósito, la presencia de ideas delirantes de minusvalidez y autorreproche sobrevaloradas y la presencia de factores desencadenantes, etcétera. Cómo expresa el paciente el problema es muy importan te, pues no cabe dudas de que un paciente deprimido dice las cosas de manera diferente a una persona histérica, o a un esquizofrénico. Esta información complementada con la anterior, adquiere un valor nada despreciable al enfrentarnos a un suicida potencial. ]]>
5.¿Qué parte "sana" tiene?La respuesta a esta pregunta tiene gran importancia, pues nos va a ir preparando la estrategia de la atención terapéutica. ¿Estoy frente a un psicótico? ¿Un alcohólico deteriora do? ¿Un adolescente impulsivo pero con buen ajuste escolar? ¿Una persona con crítica de lo realizado? Las diferentes situaciones que se pueden encontrar son muy diversas, desde las personas que apenas tienen perturbación psíquica, hasta los muy perturbados psíquicamente, desde los que tienen una crítica razonada para lo ocurrido, hasta los que consideran el suicidio como única posibilidad.
6.¿De qué se puede "sujetar" para vivir además de mí?
Como se ve, en esta pregunta debe quedar incluido todo médico que se enfrenta a un posible suicida. El valor ético, humanístico y solidario de esta pregunta es incuestionable. Pero, además, nosotros debemos conocer si el paciente tiene motivos para continuar viviendo: hijos, un trabajo creativo, excónyuges, padres, hermanos, militancia política, creencias religiosas, etcétera.
7.¿Qué más se puede hacer por esta persona?
La respuesta a esta pregunta nos hace revisar mentalmente todo lo sucedido en la relación médico-paciente-familia, y la conducta asumida por el médico de la familia frente a cada momento de ésta, así como las alternativas futuras que se pueden tomar.
8.¿Lo he hecho todo?
Como se puede apreciar, esta es una pregunta incisiva y que complementa la anterior, y se pretende, con ella, que el médico de la familia agote todos los recursos disponibles (familia, comunidad, instituciones, organizaciones, etcétera) al enfrentar un paciente potencialmente suicida.
Recibido: 27 de mayo de 1994. Aprobado: 13 de septiembre de 1994.
Dr. Sergio Pérez Barrero. Calle 3ra., Edificio 5, apartamento 25, entre Avenida Granma y Jesús Menéndez, Bayamo, Granma, Cuba. ]]>