Ricardo Batista Moliner,1 Luis Gandul Salabarría2 y Lázara Díaz González3
El presente trabajo fue presentado en el Primer Taller Nacional de Vigilancia en Salud celebrado en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", en octubre de 1994. Se describe una propuesta del modelo para la implementación de un sistema de vigilancia de salud en la atención primaria, desarrollado a partir de las características y la estructura que presenta este nivel de atención, con la modesta experiencia de los autores en este aspecto y de acuerdo con las características del área del Policlínico "19 de Abril" donde se aplica el proyecto. El trabajo se divide en 2 partes, la primera expone una concepción general, teórica, sobre los aspectos que deben tenerse en cuenta en un sistema de vigilancia: sus objetivos, componentes, sucesos que se deben vigilar, las fuentes y el flujo de información, así como su estructura. En una segunda parte se describe brevemente la forma de aplicación en el Policlínico, y definen finalmente los datos que se recogen para el procesamiento y el análisis de la información.
Palabras clave: VIGILANCIA DE LA POBLACION/ métodos; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ESTADO DE SALUD; MEDICOS DE LA FAMILIA.
Como parte de la estrategia de nuestro Ministerio de Salud Pública de desarrollar la vigilancia con una concepción más amplia de la atención primaria, exponemos nuestras consideraciones sobre este importante tema.
Desde hace una década, la atención primaria ha alcanzado la posición más relevante en nuestro sistema de salud y para su desarrollo se han destinado cuantiosos recursos, tanto humanos como materiales. Esta conducta se justifica, porque es en la comunidad donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de los individuos, la familia y la población en general. Es, por tanto, a este nivel donde deben brindarse las soluciones a los problemas principales.
]]> Existe un conjunto de elementos en la actualidad que favorecen el cumplimiento de esa aspiración: el fortalecimiento de las estructuras político-administrativas a nivel local, la descentralización de los servicios higiénico-epidemiológicos y su integración a la atención primaria y por el incremento marcado del número y la actividad de los médicos de la familia.Todo ello obliga a mejorar la calidad de los servicios de salud y fortalecer el componente preventivo de las acciones, lo que impone al mismo tiempo la necesidad de organizar un sistema de vigilancia de salud para la atención primaria que responda a esos propósitos.
Para llevar adelante la vigilancia es importante la preparación y la capacitación de todos los que participan de una u otra forma en esta actividad: trabajadores de la salud (médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares, trabajadores sociales, etcétera), activistas de salud de la comunidad (brigadista sanitario), líderes formales e informales de la población, representantes de otros sectores, como cultura, educación, recreación, etcétera e incluso la propia población. También es importante el funcionamiento adecuado de todas las estructuras y servicios de las unidades de salud, incluyen do la correcta interrelación de los diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud.
Asimismo es preciso hacer una evaluación sistemática del funcionamiento del sistema de vigilancia, a partir de los resultados obtenidos en la modificación de los indicadores seleccionados desde el punto de vista médico-social y económico, según la relación costo-beneficio.
El sistema de vigilancia en salud debe ser integral y atender al individuo, como ser biopsicosocial, la familia y la comunidad, incluido el ambiente y el medio social.
El propósito general es desarrollar un sistema de vigilancia, que permita identificar y actuar sobre los problemas más importantes que afectan la salud de la población atendida por el policlínico, para mejorar su bienestar físico, mental y social. Los objetivos específicos de éste son:
Para establecer la vigilancia de salud es necesario realizar una caracterización de la comunidad, mediante el análisis de los factores determinantes del estado de salud de dicha comunidad: biogenéticos, medioambientales, socioeconómicos y psicológicos (modos y estilos de vida) y de los servicios de salud.1 Para ello resulta muy importante la confección del diagnóstico de la situación de salud, que permite conocer los principales problemas de salud y orientar las medidas para su modificación y control.
De esta forma se determinan los aspectos que deben someterse a vigilancia, estableciendo qué, cómo, y cuándo debemos vigilar. Al mismo tiempo deben definirse los componentes tácticos y estratégicos de esta vigilancia.
En el proceso de caracterización es imprescindible conocer las características sociodemográficas de la población bajo vigilancia.
Por otro lado, el médico y la enfermera de la familia deben estar bien preparados, conocer el funcionamiento del sistema integralmente con todos los aspectos que se deben tener en cuenta en la vigilancia y a la vez que trabajan en función de los problemas fundamentales de salud en su población, ser capaces de detectar los sucesos nuevos o aquéllos conocidos cuya modificación sugiere incorporar la vigilancia. Los sucesos que se deben tener en cuenta para la vigilancia son:
1. Factores de riesgo y daños para la salud seleccionados.
2. Sucesos no esperados.
1. Higiene ambiental, ocupacional, escolar y de alimentos.
2. Condiciones psicológicas: estrés psicosocial, aspectos psicológicos relacionados con los sucesos bajo vigilancia.
3. Vigilancia farmacoterapéutica.
4. Servicios de salud.
La frecuencia con que se registra y analiza la información para tomar decisiones varía según el tipo de información, la repercusión que tiene sobre la salud de la población, las posibilidades de modificar de inmediato. Así puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral y anual; según corresponda con aspectos del componente táctico y del sistema alerta-acción donde se requiere tomar medidas inmediatas (diario, semanal) o del componente estratégico en el cual el análisis debe realizarse con una frecuencia menor (trimestral, semestral, anual). (López A. Aspectos básicos de la vigilancia epidmiológica. Comunicación personal, 1994).
Teniendo en cuenta las características y la organización actual de la atención primaria en el país, el funcionamiento del plan del médico de la familia y la experiencia alcanzada con la estructura de los Grupos Básicos de Trabajo (GBT)2 a nivel del área de salud deben existir los 2 primeros niveles del sistema de vigilancia, el primero, allí donde actúa el GBT, el segundo, a nivel del policlínico y un tercero funcionar a nivel municipal (figura.)
Fig
]]> El GBT constituye una estructura bien definida en la atención a la población mediante los consultorios médicos y se corresponde generalmente con un territorio específico, con características comunes desde el punto de vista demográfico, socioeconómico, de estilo y condiciones de vida, aspectos higiénico-epidemiológicos, etcétera. Por otra parte, el GBT cumple funciones concretas de asistencia, docencia, investigación, de control metodológico y administrativo, con ese grupo de consultorios, por lo que constituyen una unidad de trabajo dentro del policlínico, que se diferencian entre sí, en muchas ocasiones y le otorga determinada autonomía a su funcionamiento.El policlínico, por su parte, consta de varios GBT; 2;3 o más, y jerarquiza y controla el trabajo de ellos. A este nivel realiza el análisis global de la información de toda el área de salud.
El tercer nivel del sistema de vigilancia correspondería al municipio, por lo que no se analiza su organización por quedar fuera de nuestra competencia.
Primer nivel: está formado por la dirección del GBT y un número determinado de consultorios médicos. El consultorio del médico y la enfermera de la familia es la base del trabajo, donde se origina la mayor parte de la información, que se recoge fundamentalmente mediante la hoja de trabajo u hoja de cargo, también tarjetas de EDO, informes, historias epidemiológicas y otros. La dirección del GBT analiza la información recogida por su técnico de estadísticas. Este grupo está constituido por:
Las funciones en ese nivel son:
Segundo nivel: corresponde al policlínico, donde se constituye un grupo de análisis operativo, que asesora el trabajo de la dirección y está formado por:
Además cuenta, según las circunstancias, con el apoyo de un grupo de especialistas, técnicos representantes extrasectoriales y de la comunidad:
Las funciones que se deben cumplir en este nivel son:
2. Sofware que se debe utilizar.
3. Lenguaje de programación.
4. Manuales técnicos y bibliografía especializada.
5. Otros materiales.
A partir del análisis de la situación de salud en la población del área de salud de nuestro Policlínico (Diagnóstico) de la Situación de Salud 1994), se incluyen como aspectos que deben vigilarse:
-Factores de riesgo:
-Enfermedades crónicas no transmisibles:
-Enfermedades transmisibles: EDA, IRA, tuberculosis pulmonar, enfermedades de transmisión sexual (SIDA, sífilis, blenorragia y hepatitis viral).
Los datos que se recogerán describen más adelante, así como las fuentes, vías de información, y coinciden con las expuestas anteriormente, y la principal fuente de datos es la que se origina en el consultorio médico, mediante la hoja de cargo.
]]> Además de los problemas priorizados y sometidos a vigilancia, según se podrá apreciar, se mantiene el trabajo para cumplir las orientaciones estableci das en los programas epidemiológicos de control y erradicación, por ejemplo: programa de vacunación nacional, de erradicación de paperas, rubéola y sarampión, de control de lepra, de control sanitario internacional; así como los programas de enfermedades crónicas como los programas de detección de tumores malignos (cervicouterino, bucal, etcétera).3En el primer nivel, el análisis por el GBT se realiza semanalmente o diaria mente para discutir los problemas según corresponde y se deciden las acciones que a ese nivel requieren y es posible desarrollar.
El GBT en su totalidad (con la participación del médico y la enfermera de la familia) analiza en su reunión del mes, los problemas identificados en la vigilancia y deciden las acciones; al mismo tiempo esta reunión constituye un mecanismo de retroalimentación a los médicos para conocer la situación de salud en un territorio mayor (área de salud, municipio, provincia).
El GBT también realiza el análisis semestral y anual mediante la evolución y el diagnóstico de salud respectivamente evaluando la situación y los problemas identificados determinando las acciones necesarias para su solución.
En el segundo nivel, el grupo de análisis operativo analiza diariamente la información para detectar cualquier suceso de carácter agudo: resume sus características y propone a la dirección del policlínico las recomendaciones para tomar las decisiones.
Se analiza la información de todas las fuentes y por cualquier vía, al mismo tiempo informa los componentes del primer nivel de cualquier situación necesaria para mantener alerta el sistema. El consejo de dirección realiza semanal, mensual, trimestral, semestral y anualmente, los aspectos de vigilancia principales para evaluar y actuar sobre la situación de salud que se presente.
Como parte del componente estratégico resulta muy importante el análisis del diagnóstico de la situación de salud, que se realiza anualmente y refleja los principales problemas de la población, establece las nuevas acciones que se van a desarrollar (plan de acción); a los 6 meses corresponde realizar una evolución de salud donde se evalúa la situación, la modificación y la eliminación de los problemas detectados, así como el cumplimiento y la efectividad de las acciones establecidas y reorientar, de ser necesario, el trabajo de vigilancia de acuerdo con los resultados de este análisis y los nuevos problemas detecta dos.
La evaluación del sistema se realiza de acuerdo con los resultados alcanzados y el cumplimiento de los atributos que deben tener los sistemas de vigilancia.4
Enfermedades o sucesos que se van a vigilar y datos para recolectar, frecuencia y fuente.
Suceso que se debe vigilar ]]>
y datos que se van a registrar Frecuencia FuenteI. Atención maternoinfantil
1. Nacimientos.
- Total de nacimientos, consultorio, Diaria Consultorio médico
sexo, peso y factores de riesgo asociados.
2. Bajo peso.
- Nombre, consultorio, sexo y Diaria Consultorio médico
factores de riesgo asociados.
- Riesgo preconcepcional
(ver más adelante). ]]>
3. Mortalidad infantil.
- Fallecidos: nombre, consultorio, sexo, peso ]]>
y causa Diaria Departamento- Lactantes con riesgo relevante:
Nombre,consultorio, edad, sexo, causa y Semanal GBT
evolución. Consultorio médico
- Embarazadas de riesgo relevante:
Nombre, consultorio, edad causa, Semanal GBT
evolución y tiempo de embarazo. Consultorio médico
- Interrupciones de embarazo (aborto,
regulaciones): consultorio, edad y causa. Mensual Consultorio médico
II. Factores de riesgo de tumores malignos y
enfermedades cardiovasculares.
1. Hábito de fumar. Incidencia en adoles- Semestral Diagnóstico de salud
centes, según edad, sexo e intensidad, (GBT, consultorio por consultorio. médico) ]]>
III. Enfermedades crónicas no transmisibles
(ECNT).
1. Tumores malignos.
- Próstata: Número de casos, edad,
consultorio. Mensual Consultorio médico
- Tacto rectal en pacientes con fac- ]]>
IV. Enfermedades transmisibles.
1.EDA.
- Número de casos, consultorio, edad, ]]>
V. Mortalidad.
- Número de fallecidos, consultorio, edad, Mensual Departamento de
sexo, causa, factores de riesgo asociados. estadísticas
Consultorio médico
VI. Higiene ambiental.
1. Control del agua de consumo.
- Número de puntos claves, cloro resi- Diario Departamento
dual, examen bacteriológico, número Técnico de Higiene
de muestreo por riesgo de contaminación. ]]>
VII. Vigilancia farmacoterapéutica. ]]>
- Análisis del programa de medicamen- Semanal y GBTVIII. Afectación de los servicios de salud
y de otros servicios.
1. Afectación de servicios de salud.
- Departamentos, consultorios cerra- Semanal Subdirección ]]>
The present paper was submitted to the First National Workshop on Health Surveillance held at "Pedro Kourí" Institute of Tropical Medicine, in October, 1994. A proposal of the model to put into practice a health care is described. This model is developed taking into account the characteristics and the structure of this level of attention, with the modest experience of the authors on this regard, and according the characteristics of the area of "19 de Abril" Polyclinic, where this project is applied. The paper is divided into two parts: in the first part it is explained the general and theoretical conception on the aspects that should be taken into consideration in a surveillance system, its objectives, components, events that should be watched over, information sources and flow, as well as its structure. In the second part, it is briefly explained the way to use it at the Polyclinic, and the data collected for the processing and analysis of information are defined.
Key words: POPULATION SURVEILLANCE/ methods; PRIMARY HEALTH CARE; HEALTH STATUS; PHYSICIANS, FAMILY.
Recibido: 4 de febrero de 1996. Aprobado: 4 de marzo de 1996.
Dr. Ricardo Batista Moliner. Policlínico Docente "19 de Abril". Tulipán y Panorama, Nuevo Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.