Antonio Marrero Figueroa,1 Libertad Carreras2 y Manuel Santín 3
La evolución de la tuberculosis en Cuba, después de una reducción progresiva de la incidencia en los últimos años, modifica su comportamiento a partir de 1992 al producirse un incremento en la detección de casos. Se describe este problema, se analizan las principales características de la enfermedad y la estrategia del programa de control adoptada para enfrentar esta nueva situación.
Palabras clave: PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; TUBERCULOSIS/ prevención y control; CUBA; TUBERCULOSIS/ epidemiología.
El comportamiento favorable que presentaba la tuberculosis en Cuba durante los últimos 20 años, con una tendencia descendente del 5 % anual y con una incidencia de 4,9 x 100 000 habitantes en 1991, se revierte a partir del año 1992, con un incremento progresivo de casos en todas las provincias del país.1-4 La explicación a esta situación reemergente5,6 principalmente se asocia con los factores siguientes:7
Este trabajo describe las acciones desarrolladas en el programa de control de la tuberculosis en el Sistema Nacional de Salud para detener el incremento acelerado de la enfermedad.
Debido a la repercusión y trascendencia del aumento de la tuberculosis en la salud nacional, esta situación se identificó como un problema sanitario de primer orden, susceptible de revertir, dada la potencialidad de nuestro sistema de salud en la atención primaria, con estrecha vinculación comunitaria.
A finales de 1993 se realizó el diagnóstico inicial del estado del programa, con el objetivo de identificar las brechas en cada uno de sus componentes, adoptar las medidas para restablecer prioridades y dirigir acciones específicas hacia la supervisión, gerencia, adiestramiento e investigación del problema en cada una de las provincias municipios y áreas de salud del país.
A partir de los resultados del diagnóstico se revitalizó el Grupo Técnico Nacional Asesor de Tuberculosis, se actualizó el programa y comenzó un proceso estricto de control de la actividad en todo el sistema de salud.10 Este proceso logra reactivar el programa con una recuperación gradual de los indicadores epidemiológicos y operacionales en 1994.
El comportamiento actual de la incidencia indica un detenimiento del incremento de la tuberculosis, al cierre de 1995 se registran 1 549 enfermos para una tasa de 14, 1 inferior a la del año precedente 14,7 por 10 habitantes (1617).
Este comportamiento nacional responde a la disminución de casos en las provincias: Pinar del Río, Villa Clara, Ciego de Avila, Las Tunas, Santiago de Cuba y el municipio especial Isla de la Juventud (tabla 1).
TABLA 1. Tuberculosis por provincias Cuba. 1994-1996*
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| 1994 | 1995 | ||
| Provincias | Casos | Tasa | Casos | Tasa |
| ]]> Pinar | 109 | 15,1 | 97 | 13,5 |
| La Habana | 66 | 9,8 | 87 | 12,9 |
| ]]> C. Habana | 392 | 17,9 | 364 | 16,7 |
| Matanzas | 69 | 10,8 | 84 | 13,2 |
| ]]> Villa Clara | 183 | 22,1 | 127 | 15,5 |
| Cienfuegos | 88 | 23,0 | 84 | 21,8 |
| ]]> S. Spíritus | 39 | 8,7 | 48 | 10,7 |
| C. Avila | 62 | 15,9 | 50 | 12,7 |
| ]]> Camagüey | 119 | 15,4 | 105 | 13,5 |
| LasTunas | 76 | 14,7 | 52 | 10,1 |
| ]]> Holguín | 105 | 10,2 | 138 | 13,6 |
| Granma | 111 | 13,5 | 121 | 14,6 |
| ]]> Santiago | 141 | 13,7 | 120 | 11,8 |
| Guantánamo | 44 | 8,6 | 63 | 12,3 |
| ]]> I. Juventud | 13 | 17,0 | 9 | 11,6 |
| Cuba | 1 617 | 14,7 | 1 549 | 14,1 |
Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología.
Según las edades, continúa la tendencia ascendente de la tuberculosis en el adulto mayor de 65 años, que constituye un grupo altamente vulnerable con tasa de 47,9 por 105 habitantes con cifra que triplica la media nacional. La población mayor de 45 años aporta el 60 % del total de casos.
En los menores de 15 años se registran 21 enfermos, lo cual evidencia el riesgo existente de transmisión en la comunidad, a partir de fuentes de infección adultas no identifícadas; el 71,4 % de estos casos se concentra en las provincias Ciudad de La Habana 6, Holguín 5 y Matanzas 4, en la tabla 2 se expone el comportamiento de los BK+.
La tuberculosis pulmonar aporta el 88 % del total de casos, cuando analizamos el grupo BK+, manifestación prioritaria del programa de control (tabla 2), observamos que se notifican 836 enfermos, para una tasa de 7,6 por 105 habitantes ligeramente inferior a la del año precedente que fue de 8,3 (913 casos). Las provincias La Habana, Santi Spíritus y Guantánamo incrementan sus tasas, pues al igual que Ciego de Avila y Ciudad de La Habana, la recuperación del programa ha sido más lenta que en el resto del país. El pronóstico para la capital del país es que en la medida que recupere la búsqueda de SR+14, incrementará el diagnóstico de casos.
TABLA 2. Tuberculosis pulmonar (BK+) según grupos de edades. Cuba 1994-1995
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| ]]> 1994 | 1995 |
| Edades | Casos | Casos |
| - 15 | 6 | 5 |
| 15 - 24 | 110 | ]]> 73 |
| 25 - 34 | 178 | 155 |
| 35 - 44 | 126 | 105 |
| 45 - 54 | 127 | 117 |
| ]]> 55 - 64 | 151 | 122 |
| + 65 | 213 | 229 |
| Total | 911 | 806 |
En relación con el grupo BK-, desde el pasado año se incorporaron a él los casos clinicorradiográficos conocidos como "fuera de programa", los cuales no aparecían en la incidencia del pais. En la actualidad, las provincias Pinar del Río, Matanzas, Ciudad de La Habana, Cienfuegos, Sancti Spíritus, Camagüey, Las Tunas, Granma y Santiago de Cuba representan el 24,1 % de la tuberculosis pulmonar y mantienen cifras superiores a la media nacional en este grupo.
La tuberculosis extrapulmonar aporta el 12 % del total de casos, con una tasa de 1,6 ligeramente superior a la del pasado año de 1,4 por 105 habitantes (157 casos). Las tasas más elevadas se registran en las provincias Cienfuegos (3,0), Granma (3,4) y Santiago (3,4), por 105 habitantes.
Hasta 1995 se acumulan 79 seropositivos al VIH enfermos de tuberculosis, cifra que representa el 6,6 % de los seropositivos al VIH y el 18,4 % de los enfermos con SIDA. Ese año se registraron 14 casos, el 1,1 % de los enfermos de tuberculosis registrados.
La coinfección de estas entidades, aunque no se relaciona con el incremento de la tuberculosis en nuestro país, constituye una causa importante de morbilidad en el enfermo con SIDA.
El mayor número de casos de TB/VIH se ha producido por brotes de tuberculosis en los sanatorios de Santiago de las Vegas y Villa Clara, ocurridos antes de instaurar la quimioprofilaxis a todos los internados en estas unidades.11,12
Los niveles de resistencia inicial informados mediante de la vigilancia del laboratorio de referencia del IPK, se han mantenido en los últimos 2 años entre el 10 y el 14 % del total de cepas estudiadas.
Hasta la fecha, la multirresistencia (isoniacida-rifampicina) no constituye un factor que se debe considerar en el incremento de la tuberculosis en el país.
Este indicador que, a partir del año 1989, se redujo hasta el 0,27 % de las consultas médicas, alcanza en 1995 un índice de 0,7, la cifra más alta del programa, producto de 95 224 SR+ 14 identificados. No alcanzan el indicador establecido 0,6 % las provincias La Habana (0,5), Sancti Spíritus (0,3), Ciego de Avila (0,5), Las Tunas (0,5) y el municipio especial Isla de la Juventud (0,5).
Hasta el cierre del nonestre de 1995 se han estudiado 74 317 SR+14, cifra superior a la alcanzada en 1994 que fue de 69 239, no obstante, aún estamos por debajo del 95 % establecido en el Programa Nacional. Con cifras inferiores a la media nacional (78 %) se encuentran las provincias Sancti Spíritus (49,4), Las Tunas (61,2), Guantánamo (63,1), Camagüey (66,2), Cienfuegos (67,8), Santiago de Cuba (71,4), Matanzas (72,7), La Habana (73,0) y Ciego de Avila (74,2). Situación similar ocurre con la segunda muestra, que aunque se incrementa a 57,7 %, la cifra sigue aún baja.
]]> El promedio nacional de la positividad del directo 1 en la atención primaria es del 0,3 %; el más elevado fue en Ciego de Avila (1,1 %) y el más bajo en Santiago de Cuba con 0,05 %.A pesar de la amplia cobertura médica y de enfermería alcanzada en la APS, quedaron sin estudiar 20 907 SR+14, si tenemos en cuenta la positividad del directo, se puede estimar entre 62 y 230 los casos aún pendientes de diagnosticar en las provincias Ciudad de La Habana, Santiago de Cuba, Matanzas, Villa Clara, Cienfuegos, Camagüey, La Habana y Guantánamo.
Esta acción de vital importancia en el programa para identificar nuevos enfermos y grupos de riesgo, muestra que nacionalmente el promedio de contactos por casos de tuberculosis asciende a 9,3 comparado con 8,3 el pasado año y el porcentaje de contactos investigados al 99,4 %.
La capacidad de respuesta lograda en función de los recursos, organización y cobertura de la atención primaria, nos sitúa en una posición ventajosa para controlar el incremento de la tuberculosis y recuperar en los próximos años los niveles alcanzados en 1991.
El enfrentamiento de este reto lleva implícita la diferenciación de acciones a partir de la situación epidemiológica y característica de cada territorio, que requieren no sólo del apoyo integral del Sistema de Salud, sino de la comunidad para desarrollar con éxito las acciones de prevención y control en el programa de tuberculosis.
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