Nefropatía diabética: prevención o retraso por el médico general integral versus lamentos del nefrólogo

RESUMEN: La nefropatía diabética constituye un problema de salud. La suma de los daños multisistémicos de la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica hacen muy difícil el manejo de estos enfermos. Los altos costos humanos, sociales y económicos, justifican su prevención y tratamiento correctos. Corresponde a los servicios de salud de la atención primaria, tomar el papel protagónico en el tratamiento de estos enfermos, pues con sus intervenciones tempranas pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la nefropatía diabética. Se realiza una actualización de este tema desde los puntos de vista epidemiológico, clínico, fisiopatológico y terapéutico, todo ello dentro de la organización de nuestro sistema nacional de salud.

Descriptores DeCS: NEFROPATIAS DIABETICAS/prevención & control; NEFROPATIAS DIABETICAS/economía; DIABETES MELLITUS/complicaciones; INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/complicaciones; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; SERVICIOS DE SALUD.

Introducción

La nefropatía diabética constituye un problema de salud. A una enfermedad tan multisistémica como es la diabetes mellitus (DM) se le suman progresivamente los no menos generalizados daños de la insuficiencia renal crónica (IRC), lo que constituye una situación muy difícil para el enfermo, su familia, el equipo de salud y la sociedad en general, tanto desde el punto de vista humano, como científico, asistencial y económico.

Los planes dialíticos cada vez están más nutridos con estos enfermos, que además multiplican las complicaciones cardiovasculares, circulatorias periféricas, sépticas, psicológicas, etcétera. En estos momentos nuestro servicio de diálisis cuenta con 43 pacientes, de los cuales 8 son diabéticos (18,6 %). Tanto esta entidad como la hipertensión arterial (HTA), muy relacionadas, son las primeras causas de IRC en Estados Unidos de Norteamérica.¹ En España constituye la cuarta causa de IRC.² Posiblemente el nefrólogo es quien menos puede hacer por estos pacientes; cuando los recibe, ya el grado de deterioro general es grande y la nefropatía es irreversible. Es precisamente en la atención primaria donde pudiera hallarse la solución total o por lo menos parcial, de este problema, ya sea previniendo la nefropatía, como retrasando su aparición o su curso.

El centro de atención al diabético de nuestra provincia constituye un valioso recurso para la valoración integral de los pacientes y su educación sanitaria, así como para la superación y asesoría de los médicos generales integrales y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad.

Para ilustrar estos aspectos intentaremos dar respuesta a las siguientes interrogantes:

1. ¿Qué es la nefropatía diabética?
]]> ¿Cómo diagnosticarla?
2. ¿Puede prevenirse, o en su defecto, retrasar su desarrollo?

¿Qué es la nefropatía diabética?

Este término se utiliza en la actualidad sólo para señalar las lesiones microangiopáticas renales. Es una complicación vascular crónica, específica de la diabetes, en la que se afecta la microcirculación renal y se originan una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular, aunque también pueden afectarse los túbulos renales. El síndrome clínico se caracteriza por proteinuria persistente, HTA y deterioro progresivo de las funciones renales. Hísticamente se puede encontrar glomerulosclerosis nodular difusa, así como hialinosis glomerular.²

En su aparición y desarrollo se involucran diversas teorías.^2,3

1. Teoría metabólica: relacionada con la presencia crónica de hiperglicemia.
2. Teoría genética: dada porque no todos los diabéticos la desarrollan. La frecuencia es mayor en la DMID con historia familiar de HTA y en especial en aquéllos que tienen incrementado el cotransporte sodio-lítico eritrocitario.
3. Teoría hemodinámica: la hiperfiltración glomerular producirá un estímulo para la producción de matriz mesangial y para la proliferación de estas células.

¿Cómo diagnosticar la nefropatía diabética?

La nefropatía diabética se desarrolla después de 12 a 25 años de duración de la diabetes, la incidencia es nula en los primeros 5 años después del comienzo de la enfermedad, hace un pico en la segunda década y declina después a diferencia de otras complicaciones crónicas (por ejemplo: las retinopatías).

Resulta útil para el diagnóstico emplear la clasificación de Mogensen:²

ETAPA I: Hipertrofia e hiperfiltración glomerular. El aumento de tamaño renal así como del filtrado glomerular coinciden con el descontrol metabólico del comienzo diabético pero son reversibles con el tratamiento insulínico adecuado.

ETAPA II: Aparecen lesiones funcionales y estructurales sin presencia aún de microalbuminuria. Esta etapa se caracteriza por un mal control glicémico, así como hiperfiltración glomerular (filtrado glomerular superior a 150 mL/min), niveles elevados de prorrenina sérica y de apoproteína A.

ETAPA III: Nefropatía diabética in-cipiente: aparece la microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender. La existencia de microalbuminuria permite predecir la nefropatía diabética, pues un 80 % de los pacientes la desarrollarán si no se interviene adecuadamente. La tensión arterial primero es normal (pero más elevada que en los pacientes sin albuminuria), posteriormente muy correlacionada con los niveles de microalbuminuria se va elevando de 3 a 4 % anualmente. La enfermedad progresa en la medida que existe descontrol metabólico y de la tensión arterial. El control de estos 2 factores, así como la dieta hipoproteica reducen la microalbuminuria. Esta se acompaña de retinopatía avanzada, neuropatía, trastornos lipídicos, control glicémico más deficiente e incremento del daño vascular aunque la filtración glomerular está todavía conservada.

ETAPA IV: Nefropatía diabética manifiesta. Se caracteriza por proteinuria persistente (excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/min ó 300 mg/24 horas). Puede ser intermitente durante años hasta hacerse persistente; cuando se asocia con HTA se empeora el pronóstico. El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 años.

En esta etapa pueden definirse 2 tipos de pacientes:⁷.

1. Pacientes con proteinuria masiva (igual o superior a 3,5 g/24 horas), hipertensos, con disminución del filtrado glomerular y progresión lineal predecible hacia la IRC terminal (IRC-T).
2. Pacientes con proteinuria no masiva, menos hipertensos, con filtrado glomerular normal y sin evidencia de pérdidas de las funciones renales en 2 años de observación. Se discute el hecho de si algunos pacientes no desarrollan insuficiencia renal progresiva a pesar de la presencia de proteinuria.

El aumento de la excreción urinaria de albúmina es predictivo de morbi-lidad y mortalidad, tanto en el DMID como en la DMNID.⁸ La presencia de albuminuria y nefropatía puede ser mayor y más frecuente en pacientes obesos.⁹ El 80 % de los pacientes con microalbuminuria sostenida progresan a un estado de proteinuria en un período de 5 a 15 años. Los pacientes DMNID tienen un mayor porcentaje de muertes por complicaciones cardiovasculares por lo que en las comparaciones entre ambos tipos de diabetes en relación con la frecuencia de IRC-T deben ser tenidos estos aspectos en cuenta.¹⁰

La HTA es frecuente en la nefropatía diabética establecida y va aumentando en la medida que disminuye la filtración glomerular.

Generalmente es una hipertensión con renina baja y su control estricto puede hacer más lento el desarrollo de la nefropatía diabética. La proteinuria es creciente y cuando supera los 3,5 g en 24 horas aparece el síndrome nefrótico caracterizado por hipoalbuminemia, hipercolesterolemia y edemas. La nefropatía diabética manifiesta, se asocia frecuentemente con retinopatía severa, neuropatía y vasculopatía periférica y coronaria.²

ETAPA V: Insuficiencia renal crónica terminal. Se caracteriza por disminución severa del filtrado glomerular, HTA con renina baja, disminución de la proteinuria y deterioro de todas las funciones renales hasta llegar a la IRC-T. Esta aparece generalmente después de 20 a 25 años del comienzo de la diabetes y aproximadamente 7 años después de la aparición de proteinuria persistente (límites entre 5 y 20 años). Durante este tiempo se desarrollan otras alteraciones crónicas multisistémicas, retinopatía severa, HTA, polineuropatía y vasculopatía periférica y coronaria, anemia desproporcionalmente mayor que la correspondiente al grado de IRC, trastornos óseos, hipoaldosteronismo hiporreninémico con tendencia a la hiperpotasemia, acentuación de los trastornos psicosociales, etcétera, hasta llegar a la uremia y la muerte, de no aplicarse el tratamiento dialítico o el transplante. Se debe destacar el hecho de que en la medida que progresa la nefropatía diabética, disminuyen las necesidades de insulina, aspecto de alerta clínica para su diagnóstico e impedir la aparición de graves hipoglicemias. Resultaría terrible para el paciente confundir este estado como una mejoría metabólica de la diabetes.

De forma resumida, la nefropatía diabética pasa por las siguientes fases:⁶

• Hiperfiltración glomerular.
• Microalbuminuria.
• Hipertensión arterial.
• Macroalbuminuria.
]]> Insuficiencia renal.

¿Puede prevenirse o retrasarse el desarrollo de la nefropatía diabética?

Aunque la nefropatía manifiesta usualmente es irreversible, resulta muy posible que la intervención temprana pueda prevenir la progresión al punto de la irreversibilidad,⁶ resulta fundamental lograr un control adecuado de la glicemia, aunque aún no está totalmente comprobado que su control estricto evite el desarrollo de la nefropatía. Estudios retrospectivos indican que la mayoría de los pacientes que tuvieron un grado menor de nefropatía fueron aquellos en los cuales se logró un mejor control metabólico.^2,6 La glicemia, medida mediante la hemoglobina glicosilada, es el principal determinante en la progresión de la excreción de albúmina en la DMID, a mejor control, menos excreción.¹¹ El descontrol metabólico produce, además, daños en las células tubulares proximales y provoca excreción de proteínas de bajo peso molecular, así como enzimas.⁸ Una vez instaurada la nefropatía clínica, resulta más dudoso que el control riguroso de la glicemia pueda modificar favorablemente la progresión de la enfermedad renal.²

La hipertensión arterial constituye un factor muy importante en el deterioro de las funciones renales en cualquier tipo de nefropatía, y contribuye a sus complicaciones macrovasculares y microvasculares. El control de la tensión arterial puede disminuir de una forma significativa la incidencia de vasculopatía, retinopatía y nefropatía.^2,12 La causa de la HTA es multifactorial: obesidad, resistencia a la insulina, factores genéticos, insuficiencia renal, alteraciones del transporte de sodio y de la homeostasis del calcio y del magnesio. En los DMID suele aparecer cuando ya existe nefropatía y la frecuencia de HTA esencial no es mayor que en la población general.

En los DMNID los pacientes suelen ser ya hipertensos al momento del diagnóstico, a lo cual probablemente contribuya su mayor edad, obesidad y resistencia a la insulina. En ambos tipos de diabetes, la HTA acelera el daño renal que a su vez contribuye a hacerla más grave.^2,7,13 Los resultados óptimos sólo pueden ser alcanzados cuando el tratamiento antihipertensivo es iniciado muy tempranamente. Cuando ya existe una proteinuria masiva, los resultados del control de la tensión arterial son desfavorables o nulos en relación con la nefropatía, pero no debemos olvidar su efecto dañino sobre el sistema vascular, por lo que estamos obligados a tratar de controlarla. Muchas veces es hiporreninémica y se debe a retención de sodio y agua.¹³

La terapéutica antihipertensiva ideal debe ser aquélla que también corrija los disturbios hemodinámicos renales precoces, que además preserve las funciones renales, que disminuya las presiones glomerulares y ejerza efectos beneficiosos sobre la permeaselectividad de la membrana de filtración.^6,10,13 El tratamiento de la HTA en la DMNID debe verse en el amplio espectro del síndrome de resistencia a la insulina donde la reducción de la tensión arterial es sólo una parte del tratamiento.¹³

El tratamiento de la tensión arterial en el diabético es además, complejo por las reacciones secundarias que se provocan. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), así como los anticálcicos, parecen ser las mejores opciones terapéuticas, tanto por su beneficio, como por el menor número de reacciones secundarias.^2,12

Los problemas que más frecuentemente se presentan son:

1. Deterioro del control metabólico. Las tiazidas y los ß-bloqueadores empeoran la tolerancia a la glu-cosa.
2. Hipoglicemia. Los ß-bloqueadores afectan la respuesta metabólica, y también enmascaran los síntomas clínicos. Los IECA mejoran la respuesta a la insulina, por lo que la dosis usual de ésta puede ser excesiva.
]]> Hipotensión ortostática. Es más frecuente en la diabetes de larga evolución y en los ancianos, principalmente provocada por los hipotensores de acción central (metildopa y clonidina), los bloqueadores alfa (prazosín) y los vasodilatadores (minoxidil).
3. Absorción incompleta e inconstante por la gastroparesia diabética.
4. Agravan la disfunción sexual (tiazidas y ß-bloqueadores).
5. Efectos vasculares: Los ß-bloqueadores pueden agravar la vasculopatía periférica.
6. Deterioro del perfil lipídico: La enfermedad macrovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en ambos tipos de diabéticos, por lo que deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo vascular. Los más dañinos parecen ser los ß-bloqueadores y las tiazidas.
7. Alteraciones de la homeostasis del potasio: Las tiacidas y los diuréticos de asa causan hipopotasemia, los IECA, así como los diuréticos ahorradores de potasio (espiro-nolactona y amilorida), pueden provocar hiperpotasemia grave, con riesgo para la vida del enfermo, máxime si se unen a ß-bloqueadores y a los antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo: indometacina).
8. Aumento de azoados al usar IECA en pacientes con enfermedad renal isquémica.
9. Los diuréticos tiacídicos actúan sobre los túbulos proximales empeorando la nefropatía diabética.

Tratamiento escalonado de la HTA

PRIMERA FASE

]]> Confirmar la hipertensión. Si el paciente está ansioso puede resultar útil un registro ambulatorio durante las 24 horas.
1. Descartar las causas de HTA secundarias a pesar de su rareza.
2. Realizar complementarios para poder seguir la evolución y eficiencia del tratamiento hipotensor: ionograma, creatinina, perfil lipídico, conteo de Addis, proteinuria de 24 horas, electrocardiograma y ultrasonido renal.
3. Tratamiento no farmacológico. Modificar el estilo de vida, evitar los factores de riesgo cardiovascular, disminuir la ingesta de sal a 6g al día.

SEGUNDA FASE

Utilizar un IECA, estos disminuy en la angiotensina II y aumentan los niveles de bradiquinina, ambos factores disminuyen las resistencias vasculares periféricas. No producen deterioro del metabolismo lipídico ni glucosídico y preservan las funciones renales independientemente del control de la tensión arterial, pues disminuyen más la resistencia arteriolar glomerular eferente que la aferente, lo que provoca disminución de la presión de perfusión glomerular, aumenta la selectividad de las membranas a las macromoléculas y revierten la hipertrofia ventricular izquierda. Disminuyen la proteinuria tanto en pacientes hipertensos como en los no hipertensos, aunque no existe consenso para indicarlos si no hay hipertensión, aunque haya microalbuminuria y menos para indicarlos sin existir ninguna de estas 2 alteraciones, pues muchos diabéticos nunca tendrán una nefropatía. Como factores negativos están el alto costo, la hipotensión ortostática y la producción de hiperpotasemia, máxime si existe IRC. No deben emplearse durante el embarazo.^{1,2,6,7,10,12-14} Son considerados drogas de primera línea, tanto en la prevención como en el período de estado de la nefropatía diabética.¹³

TERCERA FASE

Añadir un antagonista del calcio. Pudieran tener efectos similares a los de los IECA en la nefropatía incipiente, y reducir la microalbuminuria en pacientes hipertensos o no.¹⁴ No tienen efecto en los metabolismos glucolipídicos. Son muy buenos en los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias e izquierda y son considerados también drogas de primera línea en el tratamiento de la hipertensión del diabético.^12,13

Añadir un diurético y/o un bloqueador ß. Según algunos autores,² este tratamiento pudiera controlar la tensión arterial pero no detener el desarrollo de la nefropatía, pues al mantener dilatada solamente la arteriola aferente glomerular y no también la eferente, no disminuyen las presiones intraglomerulares y pueden incluso aumentar. No obstante, los diuréticos, principalmente los de asa, son útiles y necesarios en la hipertensión volumen dependiente de estos enfermos. Ya hablamos de los efectos secundarios de las tiacidas, y los diuréticos ahorradores de potasio están formalmente contraindicados, no sólo por la insuficiencia renal sino por el hiporreninismo hipoaldosteronémico de estos enfermos.^2,12,13 Los ß-bloqueadores están contraindicados en diabéticos con insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial periférica, aunque tienen un efecto protector en relación con la recurrencia de la angina; disminuyen la secreción de insulina, la producción hepática de glucosa y enmascaran las manifestaciones clínicas de la hipoglicemia. Igualmente aumentan los niveles de triglicéridos y VLDL-colesterol y disminuyen los niveles de HDL-colesterol, más en la DMNID. A pesar de todo lo anterior, en ocasiones existe la necesidad de utilizarlos cuando no se ha podido lograr un adecuado control de la tensión arterial, aparecen palpitaciones o taquicardia refleja a los anticálcicos. Por lo general se prefieren los ß-bloqueadores hidrosolubles cardioselectivos (por ejemplo: atenolol).^2,12,13

Objetivos generales del tratamiento hipotensor

El control lipídico es muy recomendable aunque aún no se sabe exactamente la función que desempeñan en la aparición y el desarrollo de la nefropatía diabética; además, sus alteraciones son poderosos factores de riesgo coronario.^2,6

La restricción proteica dietética pudiera reducir la microalbuminuria, así como retrasar la declinación del filtrado glomerular. Las carnes rojas (ricas en glicina, alanina y arginina), incrementan más el flujo sanguíneo renal y producen hiperfiltración glomerular, factor de progresión de la nefropatía, a diferencia de cuando se usan dietas hipoproteicas (0,6 g/kg de peso/día) o carnes de pescado o pollo. Generalmente estos enfermos acostumbran a tener ingresos proteicos superiores. La restricción proteica terapéutica no parece tener un efecto perjudicial sobre el estado nutricional del enfermo.^2,15 En el diabético obeso no insulinodependiente es útil restringir el ingreso energético y reducir el peso corporal, pues ello ha determinado mejoras de la proteinuria y de la hemodinámica renal.

Se ha planteado que el uso de aspirina, dipiridamol y pentoxifilina pudieran retrasar la progresión de la nefropatía diabética.²

El diabético con nefropatía manifiesta e insuficiencia renal

Generalmente es el estadio en que son remitidos al nefrólogo, con un grado importante de deterioro multisistémico, edematosos, hipertensos, ané-micos, con un severo déficit visual, desnutridos, con amputación o grandes vasculopatías periféricas, con vómitos frecuentes por la gastroparesia diabética y la uremia, así como con profundas alteraciones psicosociales incluyendo a sus familiares. El tratamiento dialítico debe comenzarse más temprano que en la IRC producida por otras causas, se inicia con un filtrado glomerular alrededor de 15 mL/min y a veces antes, motivado principalmente por la imposibilidad de alcanzar el peso seco (sin expansión de volumen) con tratamiento médico. Los métodos dialíticos se hacen más difíciles principalmente por las complicaciones sépticas, vasculares periféricas, cardiovasculares y metabólicas.

Debido a la disminución de la excreción renal de los hipoglicemiantes orales usuales, no deben utilizarse en estos estadios y las necesidades de insulina hay que reajustarlas continuamente.

El tratamiento de la hiperglicemia severa difiere en relación con el paciente sin IRC, pues no podemos administrar hidratación, sólo microdosis repetidas de insulina y conocer que no existe glucosuria compensadora; pueden pro-ducirse graves hiperglicemias por esta causa. Igualmente carecen de valor los resultados del Benedict y el Imbert.

Conclusiones

La nefropatía diabética clínicamente se caracteriza por proteinuria creciente, hipertensión, edemas e insuficiencia renal. La suma de los daños multisistémicos de la diabetes y la insuficiencia renal hacen muy difícil la atención de estos enfermos. Si bien sólo 1/3 de los DMID y 1/5 de los DMNID son los que desarrollan la nefropatía, el alto costo humano, social y económico justifica su prevención y el tratamiento correcto.

Las 5 medidas terapéuticas básicas son:

1. Modificar favorablemente el estilo de vida. Evitar los factores de riesgo cardiovascular. La educación del diabético y sus familiares.
2. Control estricto y permanente de la glicemia.
3. Control de la tensión arterial.
4. Control de los trastornos lipídicos.
5. Modificación del contenido proteico de la dieta.

Corresponde a los servicios de salud de la atención primaria tomar la función protagónica en el tratamiento de estos enfermos, pues son los únicos que pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la nefropatía diabética, estadio en el cual el nefrólogo ya puede hacer muy poco. A pesar de todo lo anterior, en cualquier situación en que se encuentren los pacientes debe tratarse de mejorar el mayor número de factores y ser optimistas en cuanto al desarollo de nuevos métodos dialíticos y mejorías en la supervivencia de los transplantados.

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Recibido: 15 de julio de 1996 Aprobado: 2 de octubre de 1996. ]]> Dr. Carlos Gutiérrez Gutiérrez. Calle C final, Edificio 129, Apto. A-3, Reparto "Hermanos Cruz", Pinar del Río, Cuba.