Anticoncepción hormonal

RESUMEN: Se realizó una revisión de los anticonceptivos hormonales con énfasis en aspectos que van desde su descubrimiento, el mecanismo de acción, los diferentes tipos y formas de utilización, así como el esquema de administración terapéutica en algunas entidades, sus indicaciones, ventajas y contraindicaciones.

Descriptores DeCS: ANTICONCEPTIVOS HORMONALES POSCOITO; ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES; ANTICONCEPCION/métodos; ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS; CONTROL DE LA NATALIDAD.

Introducción

La búsqueda de un método ideal de control de la natalidad abarca desde los pesarios de excremento de cocodrilo y miel utilizados por los egipcios 1 500 años a.n.e., hasta las piedras de forma redondeada empleadas por los caballeros árabes y turcos con objeto de impedir la preñez de sus animales.¹

Sin embargo, no es hasta finales del siglo XIX en que comienza la investigación acerca de la utilización de sustancias esteroideas para la anticoncepción, al observarse que los folículos ováricos no se desarrollaban durante el embarazo.

En 1897, John Beard en Edimburgo sugirió que el cuerpo amarillo era la causa de este efecto^2-3 y un año siguiente Auguste Prenant, profesor de histología, sugirió una función endocrina del cuerpo lúteo. Dos décadas más demoraría la demostración de que la anticoncepción hormonal era posible, lo cual aparece por primera vez en el trabajo de Ludwig Haberlandt, fisiólogo de la Universidad de Innsbruck, quien publicó muchos trabajos sobre este tema desde 1921 y fue quien señaló en 1927 que la progesterona era capaz de inhibir la ovulación; sin embargo, el método no resultó entonces porque la actividad hormonal era muy baja.^4-5

En esos años se descubrió la estructura química de las hormonas sexuales y entre 1929 y 1934 se identificaron los primeros estrógenos y la progesterona. Al principio era muy complicado poder extraer de las glándulas de los animales estos compuestos, hasta que se logró el descubrimiento de las sustancias sintéticas y semisintéticas con efectos biológicos similares. Fue necesaria la síntesis de la pregneninolona en 1939 y sobre todo de la norpregneninolona en 1954 para que se pudiera disponer de un gestágeno potente y activo por vía oral. Rápidamente se descubrió que la adición de una pequeña cantidad de estrógeno activo potenciaba el efecto, y se utilizó el etinilestradiol hasta que se lanzó la primera píldora anticonceptiva llamada Enavid. A partir de este momento se trabajó para perfeccionar cada vez más la técnica y obtener productos de mayor efectividad, así surgieron innumerables compuestos en el mercado. Es por esto que la introducción de los contraceptivos orales en la década del 60 se considera uno de los mayores logros en medicina durante este siglo y más de 300 millomes de mujeres los han usado en los 35 años transcurridos desde entonces.⁶

Fundamentos

En principio se pensó que el mecanismo de acción de los anticonceptivos orales era solamente la inhibición de la ovulación que frena el centro hipotalámico; sin embargo, posteriormente se pudo conocer que su acción es mucho más compleja de lo que se pensó inicialmente. A continuación exponemos brevemente cómo actúan estos compuestos.

La inhibición de la ovulación

Efectos sobre el cuello uterino

Los anticonceptivos hacen que el moco cervical se espese y se vuelva más viscoso, pues las concentraciones de ácido siálico se alteran; esto hace impenetrable a los espermatozoides.³ Este efecto es producido por los progestágenos, pues los estrógenos tienen el efecto contrario.

Efectos sobre el endometrio

Después de la exposición mantenida de los anticonceptivos, estos originan un medio endometrial hostil a la implantación y, por supuesto, a la continuación del crecimiento del embrión;⁴ este efecto es producido por atrofia gradual y ha sido llamado "endometrio iatrogénico". También hay disminución de la producción de glucógeno.

Efectos sobre las trompas y el útero

Se ha comprobado que los compuestos anticonceptivos paralizan la migración de la mórula por la trompa. A veces, las dosis altas de estrógenos administradas a las mujeres inmediatamente después de la ovulación, como preparado poscoital, puede impedir la implantación en el útero debido a la expulsión acelerada del óvulo fecundado. Es probable que las normas de actividad en el útero y las trompas se aceleren por efecto de los esteroides anticonceptivos y de esta forma impidan el transporte del espermatozoide al igual que impiden el paso del cigoto en caso de que ocurriera la fecundación.

Resumen de las acciones

Como ya señalamos, el mecanismo de acción es más complejo de lo que se pensó inicialmente. La acción principal es la inhibición de la ovulación, que como ya vimos, se logra por diferentes vías. También la efectividad anticonceptiva de estos compuestos se logra por la modificación de la viscocidad y la composición del moco cervical que inhibe el transporte de espermatozoides, hay inhibición de la maduración endometrial que previene la implantación, también está la alteración de la fisiología tubaria y, además, interferencia de la capacitación espermática e interferencia de la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo.^8-10

Tipos de anticonceptivos hormonales

1. Píldora convencional o combinada: Estas contienen un estrógeno y un progestágeno, y fue la forma inicial en que se usó la píldora y la más extendida. Los anticonceptivos orales combinados son más eficaces que el resto de los métodos anticonceptivos, con excepción de los métodos de acción prolongada.¹¹ Los anticonceptivos combinados pueden ser con dosis constantes, llamados monofásicos y con dosis cambiantes, que a su vez pueden ser bifásicos y trifásicos. Los primeros, o sea, los monofásicos, se caracterizan por mantener la misma concentración de estrógeno y progesterona. Generalmente se administran desde el primer día del ciclo durante 21 días. Como ejemplo podemos citar el microgynon-50. Los cambiantes contienen dosis variables que difieren básicamente en sus concentraciones de estrógeno y progestágeno. Como ejemplo de bifásicos está el minophase, y de los trifásicos, el triquilar.
2. Píldora secuencial: Se caracteriza por no tener estrógeno y progestágeno en todos los comprimidos del ciclo. Los primeros 14 a 16 comprimidos solamente tienen estrógeno, seguidos por 5 a 7 comprimidos que combinan un estrógeno y un progestágeno. Luego hay un período de 7 días en que no se administra nada o se sustituye por otros que contienen hierro o vitaminas y donde generalmente tiene lugar el sangrado uterino. En el momento actual, la mayoría de los países han retirado del mercado este método por ser menos eficaz y por presentar el inconveniente de suministrar una dosis inicial de estrógeno alta, sin oposición de un progestágeno, lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. Como ejemplo citamos el ovanon.¹¹
3. Minipíldora: Introducida en 1966 se caracteriza por no tener estrógeno, sino sólo progestágeno. Se administra de forma continuada, durante todo el ciclo y sin hacer caso a los patrones de sangrado. Su eficacia es inferior a los anticonceptivos combinados.
4. Anticoncepción parenteral: Aquí nos referiremos inicialmente a los más usados que son la Depo-Provera (DAMP) y el Noristerat (ON-NET). Ambos son de acción prolongada, y están dentro de la clasificación de los contraceptivos continuos, con una dosis constante de progestágeno; constituyen una opción anticonceptiva para aquéllas pacientes que los estrógenos les ocasionen efectos adversos, entre otras. Su eficacia los sitúa entre los métodos reversibles más eficaces.^11-13 Su mecanismo de acción es sobre el mucus cervical que se espesa, e impide así la penetración de los espermatozoides; también suprimen la ovulación, producen cambios en el endometrio que interfieren una adecuada implantación y alteran la función tubárica. Hay otras formas de uso parenteral combinado que se utilizan en algunos países y actualmente se investigan nuevas formas para su utilización mensual. Contienen, por lo general, un estrógeno de acción corta y un progestágeno de acción prolongada.
5. Anticoncepción subcutánea: En la actualidad existe el sistema NORPLANT que es considerado uno de los métodos más eficaces; algunos reportes lo sitúan por encima de la esterilización quirúrgica. Es un método de segunda generación que contiene levonorgestrel en 6 pequeñas cápsulas de material silástico que se administran mediante un sencillo proceder de cirugía menor en la cara interna del brazo. Su efecto dura 5 años y puede llegar hasta 7, según el peso corporal, que cuando es muy marcado disminuye su eficacia y que es una contraindicación cuando es mayor de 75 kg.^14-16 Se investigan otros métodos de administración subcutánea como el NORPLANT II y el CAPRONOR.¹¹
]]> Dispositivos medicados: Estos métodos utilizan el progestágeno acoplado con el vástago principal del dispositivo que es poroso y permeable a ésta, por lo que se va liberando poco a poco. Se aconseja por la Ford and Drug Administration, renovarlo todos los años.¹ También existen anillos vaginales.
6. La píldora del día siguiente: Se ha visto que la administración de una fuerte dosis de estrógeno podría interferir la implantación. Se administra una dosis inicial de 2 tabletas de una píldora combinada con altas dosis (ejemplo: ovran o eugynom 50) seguida de otra similar 12 horas después. La tasa de fracaso es de 2 a 3 %. Algunos han planteado que es más efectivo el etinilestradiol en dosis de 5 mg diarios por 5 días, comenzando no más tarde de 36 horas después del coito. Del mismo modo se puede aplicar un gel cervical de prostaglandina E-2. En los últimos años se ha sintetizado una sustancia, el RU 486 que es un antiprogestínico que interfiere con la nidación.¹
7. Las píldoras coitales: Son dosis únicas de progestágenos que se ingieren 5 horas antes del coito; protegen de la fertilización hasta 18 horas después de su ingestión. Si el coito ocurre 12 o más horas después, los espermatozoides pueden sobrevivir o fertilizar.

Indicaciones y formas de administración

Los anticonceptivos tienen otras indicaciones, las que trataremos de resumir:

1. Anticonceptivos.
2. Hemorragia uterina disfuncional.
3. Miomas uterinos sangrantes, previo al tratamiento quirúrgico.
4. Dismenorrea.
5. Tensión premenstrual.
]]> Síndrome menopáusico.
6. Endometriosis.
7. Opsomenorreas.
8. Infertilidad (como factor de rebote).
9. Cáncer de endometrio.

Esquema de administración terapéutica

Como anticonceptivos ya vimos las diferentes formas de utilizarlos. A continuación expondremos, de manera resumida, su uso en algunas entidades, ya sea como tratamiento de elección o formando parte de un esquema terapéutico.^17-20

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

En esta entidad debemos conocer que para imponer tratamiento es necesario tener el diagnóstico, sobre todo en aquellas mujeres en edades del climaterio, para lo cual resulta necesario, el legrado diagnóstico. Ya descartada la afección maligna se usa:

- Combinado de estrógenos-progestágenos (es el de elección): 1 tableta cada 4 horas por 2 a 3 días. Se disminuye la dosis progresivamente cada 2 a 3 días a cada 6; 8; 12 y 24 horas hasta completar 21 días de tratamiento. En los meses posteriores 1 tableta diaria entre el 5to. y el 24to. día del ciclo por 3 a 6 meses.¹⁷

DISMENORREA

Dentro del tratamiento se puede utilizar la combinación hormonal estrógeno-progestágeno, además de los analgésicos, sedantes, etcétera.

ENDOMETRIOSIS

• Dentro del tratamiento hormonal, que como sabemos no es el único, se utiliza la combinación de estrógeno-progestágeno durante 6 a 9 meses para producir un pseudoembarazo.
• También puede utilizarse la depoprovera en aquéllas pacientes con efectos secundarios raros o excesivos a las combinaciones estrógenos-progestágenos en dosis de 100 mg de depoprovera cada 2 semanas. También puede ser administrada por vía oral, de 5 a 10 mg diariamente.¹⁹

CÁNCER DEL CUERPO DEL ÚTERO

Como parte del tratamiento, en las etapas Ia y Ib es recomendable utilizar un tratamiento con progestágenos a partir de la intervención quirúrgica y durante 6 meses. De la etapa II en adelante, debe agregarse el tratamiento con progestágenos por tiempo indefinido.²⁰

• Adolescencia: No se recomienda su uso durante los 2 primeros años que siguen a la menarquía.²¹
• Galactorrea: De aparecer esta situación debe suspenderse el medicamento y consultar al médico.
• Diarrea: Debe tenerse en cuenta que ante todo cuadro diarreico persistente se puede interferir la absorción y perder efectividad.

EFECTOS SECUNDARIOS

1. Náuseas y vómitos: Las náuseas tienen relación con la dosis de estrógeno. Suelen surgir al principio y pueden ceder con el transcurso del tiempo. Se recomienda ingerir la píldora al acostarse, de tal forma que la mujer esté durmiendo cuando en sangre existan las concentraciones máximas. Debe tenerse en cuenta que el vómito puede hacer que disminuya la eficacia anticoncepcional y sería conveniente repetir la dosis si la paciente vomitó durante la fase de absorción (en término de 2 horas). Las pacientes con menor peso del ideal tienen más náuseas y vómitos que aquéllas con exceso de peso.²² Lo mismo sucede con las molestias en las mamas.
2. Sangramiento intermenstrual: Es uno de los efectos más comunes y cuando ocurre debe investigarse lo siguiente: si no se ingirió la píldora a la misma hora, si se olvidó su ingestión durante un día, si se tomaron otros fármacos concomitantes, así como disminución de la absorción. Cuando ocurre el comienzo de su uso, cederá sin ningún otro tipo de tratamiento en el 50 % de las pacientes. En la actualidad no se considera conveniente duplicar la dosis de las píldoras para controlar el sangramiento, pues se incrementa el impacto atrófico en el endometrio por el estímulo progestacional.
3. Ausencia de sangrado: Es motivo de gran preocupación por temor al embarazo. El tratamiento, después de descartar una gestación, consiste en tranquilizar a la paciente y cambiar a otra píldora con mayor actividad de estrógenos.
4. Cambios en el peso: Un número pequeño de pacientes bajan o aumentan unas pocas libras de peso cuando comienzan a tomar las píldoras. Estos cambios son mucho menores cuando las tabletas contienen cantidades bajas de hormonas. El peso generalmente se estabiliza después de los primeros ciclos.²²
]]> Otros efectos: Las principales preocupaciones sobre el uso de los anticonceptivos se han centrado en los posibles efectos neoplásicos. Expertos de la OMS²³ han analizado estos aspectos y sus conclusiones se basan en una revisión exhaustiva de todos los trabajos publicados al respecto. En la mayoría de los trabajos se ha hallado un riesgo relativo disminuido (efecto-protector de los anticonceptivos) de padecer de: cáncer endometrial, cáncer ovárico epitelial, quiste benigno del ovario; el riesgo de fibromas uterinos se reduce un 17 % por cada 5 años de uso de anticonceptivos combinados.²⁴ También hay una incidencia menor de afecciones mamarias benignas. No se ha demostrado asociación entre los contraceptivos y el cáncer de vesícula ni los tumores hipofisarios ni el melanoma maligno.⁶ No existe conclusión aún entre la relación que puedan tener con el cáncer ovárico no epitelial y el cáncer colorrectal.

Otras de las preocupaciones tiene relación con los efectos metabólicos y cardiovasculares. Se sabe que tanto los estrógenos como los progestágenos de los anticonceptivos, modifican el metabolismo lipídico: los estrógenos disminuyen el colesterol total y el LDL colesterol y aumentan los triglicéridos y el HDL 2, mientras que los progestágenos hacen lo contrario.^6,25-26 Los contraceptivos hormonales afectan también el metabolismo de los carbohidratos, fundamentalmente mediante los progestágenos y ocurre un aumento de la resistencia a la insulina, elevación de la insulina plasmática, disminución de la tolerancia a la glucosa y elevación de la glucosa plasmática.⁶ Por todo lo anteriormente expuesto, se ha planteado que es difícil encontrar el contraceptivo idóneo para la mujer diabética²⁷ y que la selección del método que se va a utilizar en estas pacientes debe ser individual. No obstante, los cambios sobre el metabolismo de los carbohidratos señalados, raramente alcanzan el rango morboso de la diabetes y las formulaciones modernas con bajas dosis, así como los nuevos progestágenos tienen mucho menos efectos desfavorables sobre estos metabolismos.

En relación con los efectos asociados con el aparato cardiovascular se señalan resultados adversos, tales como: fenómenos de tromboembolismo, accidente vascular encefálico, enfermedad isquémica coronaria e hipertensión arterial. Estos efectos están aumentados realmente en las fumadoras y la mayoría están relacionados con los esteroides, pero con los contraceptivos de bajas dosis modernos no se ha hallado ningún riesgo relativo.^28-29

Si se considera que aproximadamente 500 mil mujeres mueren cada año como consecuencia del embarazo, el parto o el aborto, se debe advertir que la fiabilidad de la anticoncepción es en realidad una ventaja importante para la salud,³⁰ además de los importantes efectos benéficos que tienen que no son de índole anticonceptiva, lo que contribuye a definir una imagen muy positiva de los anticonceptivos. Debido a su uso se previenen más de 100 mil hospitalizaciones y se evitan más de 12 mil muertes cada año.^6,24-25

Efectos beneficiosos no contraceptivos

• Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica.
• Disminuye el riesgo de embarazo ectópico.
• Regula el ciclo menstrual.
• Disminución significativa de la anemia ferripriva.
• Produce alivio sintomático de algunas enfermedades como la endometriosis, dismenorrea y tensión premenstrual.
]]> Puede modificar la evolución de la artritis reumatoidea y enlentecer su progresión hacia etapas más severas.

Recomendaciones para su uso

Al ser los anticonceptivos sustancias muy activas, es lógico pensar que su utilización debe ser iniciada con un buen examen médico previo. El estado actual de las ciencias médicas exige una serie de pautas que se deben tener en cuenta para su prescripción:

Antes del tratamiento

• Excluir las contraindicaciones por anamnesis y examen físico.
• Hacer un examen ginecológico completo, con citología orgánica.
• Exploración minuciosa de las mamas.
• Evaluación de las cifras tensionales.

Durante el tratamiento

• Evaluación pélvica cada 6 meses.
• Examen periódico de las mamas.
]]> Control citológico.
• Búsqueda de glucosuria.
• Control periódico de la tensión arterial.

Contraindicaciones

Las pacientes que tienen o han tenido enfermedad maligna de la mama o en el tractus genital, tromboembolia venosa, accidente cardiovascular, jaqueca focal o hiperlipemia familiar no deben usar anticonceptivos hormonales. En sentido general, las contraindicaciones suelen resumirse en absolutas y relativas:

ABSOLUTAS

1. Enfermedad cerebrovascular, tromboflebitis y enfermedad coronaria obstructiva.
2. Carcinoma de mama.
3. Neoplasia estrogenodependiente.
4. Embarazo.
]]> Hiperlipemia.
5. Hemorragia genital anormal no diagnosticada.
6. Trastornos de la función hepática (agudo o crónico).

RELATIVAS

1. Cefalea migrañosa.
2. Síndrome depresivo.
3. Mujeres fumadoras mayores de 35 años.

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Dr. Miguel Lugones Botell. Calle 25 No. 5414 e/ 54 y 56, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.