Moisés Morejón García(1)
RESUMEN: Se realizó un análisis cronológico del Streptococo pneumoniae resistente a la penicilina y se incluyen su expansión mundial, su mecanismo de resistencia, posibles causas de aparición y conducta ante las sepsis por dichas cepas, así como medidas para contrarrestar su ascenso.
Descriptores DeCS: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE/aislamiento y purificación; INFECCIONES NEUMOCOCCICAS/microbiología; RESISTENCIA A PENICILINA.
En el decursar del año 1881, el francés Luis Pasteur y el norteamericano Carl Sternber aislaron de forma independiente, el germen que 5 años más tarde sería reconocido como el agente causal predominante de la neumonía.1,2 Dicho microorganismo conocido en la literatura desde 1920 como Diplococo pneumoniae, y reclasificado como Streptococo pneumoniae, debido a su relación genética con los estreptococos, mide entre 0,2 y 0,7 um, es inmóvil, no esporula y posee una cápsula que lo protege contra la fagocitosis, que determina la gran diferencia de la forma L encapsulada altamente virulenta de la forma R sin cápsula no virulenta. Estas bacterias son aerobias y anaerobias facultativas, su crecimiento se ve favorecido por la presencia ambiental de un 5 a un 10 % de CO2, temperatura de 37 ·C y pH 7,4; la glucosa constituye su más importante sustrato para la producción de energía, y se observan en los cultivos de agar sangre después de 12 a 18 horas, unas colonias de aspecto brillante y disposición convexa y lisa que miden de 0,5 a 1 mm, rodeadas por una zona de hemólisis verdosa similar a la observada en los cultivos de streptococos viridans, por lo que para su diferenciación es necesario aplicarle la prueba de la optoquina o la reacción de Quellung.1
Dicho microorganismo, el cual se tiñe de violeta con la tinción de Gram (gram +), previo a la época de los antimicrobianos estuvo causando un nivel de mortalidad tal que fue nombrado "capitán de la muerte",3 sin embargo, el panorama cambió a partir de 1935, cuando Dogmak descubrió la efectividad de la primera sulfamida en el tratamiento de las infecciones experimentales por estreptococos, reforzado 6 años más tarde por el comienzo de la "edad de oro" de los antibióticos con la utilización clínica de la penicilina, de un alto efecto bactericida sobre dichos gérmenes.4,5
Un fenómeno comienza a aparecer tempranamente y se ha mantenido en aumento de forma preocupante hasta nuestros días, la resistencia bacteriana. En el año 1943, aparece el primer reporte de estreptococo resistente a sulfamidas, y en 1967, Hansam en Sindney, Australia, reportó por primera vez la resistencia de dichos gérmenes a la penicilina;6 10 años después, en 1976, ocurrió una epidemia de cepas de neumococos resistentes en 2 hospitales en Johannesburgo, África del Sur1 y a principio de la década del 80, esto se extendió por Europa y Asia, y apareció en el continente americano a finales de los 80 y principios de los 90; este fenómeno se ha extendido de forma intercontinental y se ha convertido en un problema mundial.
El Streptococo penumoniae ha sido clasificado convencionalmente; depende de las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de penicilina necesarias para inhibir su crecimiento, de la siguiente manera:
Un fenómeno contemplado por algunos autores como otra forma de resistencia, pero no relacionado con la CIM es la llamada tolerancia, que consiste en una elevación de la concentración bactericida mínima, 32 veces mayor que la CIM, niveles imposibles de alcanzar en suero, por lo que la penicilina deja de actuar como bactericida para convertirse en bacteriostático.
Hoy se sabe que el mecanismo de resistencia presente en los estreptococos es la mutación genética que provoca cambios en la afinidad de las proteínas de alto peso molecular transportadoras de penicilinas (PEP) presentes en la membrana bacteriana, mutación que ha sido identificada en los genes 1a: 2x y 2b, el reconocimiento bioquímico e inmunológico de la secuencia del DNA del gen 2x de la PEP lo ha confirmado.8,9,10 Este suceso interrumpe el mecanismo de acción de las penicilinas a las cuales les es imprescindible como primer paso unirse a dichas proteínas (carboxipeptidasa, transpeptidasa) para inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la cual está mediada por la formación de un polímero llamado peptidoglicano, esto unido a la activación de las enzimas autolíticas presentes en las bacterias garantizan su efecto bactericida sobre éstas.
Este germen causante de serias enfermedades en la comunidad (meningoencefalitis, neumonía, bacteriemia, etcétera) que potencialmente amenazan la vida, provoca, de forma global, aproximadamente 5 millones de muertes por año.
El incremento de las cepas resistentes ha creado en el momento actual una gran preocupación mundial. En Europa, el incremento de dichas cepas es alarmante,11 y es España uno de los países más afectados con un ascenso de 6 % en 1979 a 44 % en 1989,12 unido a Hungría donde un estudio entre 1988 y 1989 arrojó un 58 % de resistencia entre las cepas aisladas;13 más bajos, pero existentes, son los reportes de Alemania, Suecia, Noruega, y otros países europeos. Similar fenómeno ha ocurrido en EE.UU., donde hubo un ascenso entre 1987 y 1992 de 0,02 % a 1,3 % de cepas resistentes entre las aisladas y en la actualidad es de 14 %; se reporta en un estudio reciente en el estado de Atlanta, una resistencia de 25 %.14 Este ascenso de la resistencia que está ocurriendo al nivel mundial se ve empeorado por la aparición conjunta de la multirresistencia, es decir, las cepas resistentes a la penicilina lo son en gran medida a la eritromicina, el cloranfenicol, el cotrimoxazol-trimetropín, la clindamicina y la cefalosporina; estos tipos de cepas han sido aislados en la última década en España, África del Sur, Hungría, USA, Croasia, y Korea del Sur,15 lo que ha provocado una disminución importante del arsenal disponible para enfrentar las sepsis por dichos gérmenes, e incluso ha creado una situación un tanto compleja con respecto al tratamiento empírico de elección frente a determinadas afecciones, como son las otitis medias, la meningoencefalitis, las neumonías, las bacteriemias, etcétera. Las tasas más altas de cultivos de este tipo de cepas se presentan fundamentalmente en los niños menores de 6 años, y todo parece indicar que la selección inapropiada y el uso excesivo de antibióticos, de manera especial en niños con otitis media, son los factores claves que han provocado el alza rápida de dichas cepas, las cuales pueden extenderse rápidamente entre ancianos y pacientes debilitados.16
El tratamiento de este tipo de cepas es controversial, no obstante la mayoría de los autores avalan a favor de las cefalosporinas de 3ra. generación (cefatoxime, cetriaxona y cefixime), y los carbapenem (imipenem, nenopenem y panipenem), a las cuales pudiera también presentarse determinado grado de resistencia, por lo que el tratamiento más seguro e indicado en sepsis graves ante estas cepas resistentes aisladas es los glicopéptidos, tanto vancomicina como telcoplanina, asociados o no con la rifampicina o los betalatámicos mencionados anteriormente.17,18
Todos parecen estar de acuerdo conque en la lucha contra el creciente número de cepas de neumococos que cada día aumentan su resistencia frente a los antimicrobianos, 2 medidas son importantes: el control y el uso racional de los antimicrobianos y la vigilancia microbiológica.
SUMMARY: A chronological analysis of the Streptococcus pneumoniae resistant to penicillin was made. Its world spread, resistance mechanism, possible causes of appearance, behaviour before the sepses caused by such strains, and the measures to counteract its rise were also included.
]]> Subject headings: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE/isolation and purification; PNEUMOCOCCAL INFECTIONS/microbiology; PENICILLINS RESISTANCE.(1) Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel 'Piti' Fajardo". Ciudad de La Habana.