Cuando el paciente refiere disminución de la agudeza visual, debe ser evaluado por el oftalmólogo. No obstante, aún sin aquejar afectación visual y en presencia de manifestaciones neurológicas evidentes, debe ser valorado por el especialista de oftalmología, pues pueden existir alteraciones subclínicas. La evaluación oftalmológica sospechosa del paciente es indispensable para la confirmación y clasificación de la afectación visual.
El interrogatorio debe dirigirse a identificar síntomas iniciales, tiempo transcurrido, enfermedades que padece o ha padecido, hábitos tóxicos (tiempo, magnitud, frecuencia), pérdida de peso (magnitud y tiempo), ocupación, síntomas asociados, hipoacusia, etcétera.
El examen físico estará encaminado a descartar enfermedad ocular acompañada de déficit visual, como opacidades de los medios refrigentes (catarata, queratitis, etcetera), lesiones maculares o paramaculares, glaucoma y otros. Es importante para la caracterización de la enfermedad la exploración de los reflejos pupilares, el aspecto de la papila en el fondo de ojo y la motilidad ocular intrínseca.
El examen objetivo del nervio óptico en sus períodos iniciales puede ser negativo (apariencia normal) no obstante puede encontrarse desde las etapas iniciales ligero engrosamiento o borramiento de las fibras retinales en el borde del nervio óptico. En casos de evolución más prolongada, los hallazgos del examen pueden ser más definidos:
- Borramiento de los bordes papilares. En estos casos puede persistir el borramiento del nervio óptico o detectarse la disminución o adelgazamiento de las fibras nerviosas retinales que penetran a éste con el uso de luz intensa y anaeritra.
- Más adelante en la evolución (2 a 3 meses) puede observarse un grado de palidez papilar temporal en cuña, de intensidad variable.
- En los casos más severos y con tiempo de evolución prolongado, puede detectarse pérdida de la sustancia neural de la cabeza del nervio óptico, que se evidencia como excavación temporal.
El estudio de la agudeza visual central, se hará con refracción dinámica a los pacientes mayores de 40 años y con refracción estática o ciclopéjica a los menores de esa edad. Se emplean los proyectores con optotipos convencionales, utilizando la E invertida o los anillos de Landot, en casos de personas analfabetas o niños. Si el paciente no percibe el mayor de los tamaños, se procederá a mostrar los dedos de la mano para que los cuente a diferentes distancias, o un estímulo luminoso, de no ver estos últimos.
En los lugares donde no se disponga de proyector se puede usar la cartilla de Snellen, con buena iluminación. El paciente debe estar sentado a la distancia de 5m (cuando el local es pequeño se puede usar un espejo colocado a 2,5 m). La agudeza visual de cerca se tomará con la cartilla de Jaeguer colocada a 33 cm de distancia con buena iluminación. En los pacientes mayores de 40 años se adicionará el cristal correspondiente según la edad.
Una vez concluida la refracción, puede utilizarse el agujero estenopeico para conocer si se produce un empeoramiento de la visión como ocurre cuando hay estocoma central.
Se usarán ciclopéjicos de corta duración como el midriacil o similares.
Cuando el paciente tiene agudeza visual de la unidad o discretamente disminuida aun con corrección, el empleo del test de sensibilidad de contraste es de utilidad para determinar afectación visual incipiente.
En el país, además del test de ARDEN que poseen los servicios de oftalmología de los hospitales clínicoquirúrgicos provinciales, se cuenta con el test de VISTECH. Cada ojo se explora por separado, el uso de cristales correctores en los pacientes amétropes es indispensable para la realización del test. La distancia de la lectura es de 33 cm.
El estudio de la visión del color con test de Ishihara se debe realizar colocando el test a la distancia de 50 cm, con una buena iluminación, con luz fría (no incandescente), perpendicular a las láminas. El tiempo de exposición de cada lámina es de 3 segundos. El examen se realizará a cada ojo por separado, pues en esta afección, por ser adquirida, existen variaciones entre un ojo y otro. El local debe ser el mismo cada vez. Se contabilizarán las láminas visibles expresándose el resultado en una relación número de láminas visible/ total de láminas expuestas, que serán 21 (para el de 38 láminas), y 15 (para el de 24 láminas).
El estudio del campo visual central con pantalla tangente de Bjerrun será realizado bajo iluminación de 7 piebujía con el paciente sentado a 1m de distancia de la pantalla. Se pueden utilizar tanto las técnicas cinéticas como las estáticas supraluminales. Debe explorarse cada ojo por separado empezando por el ojo de mejor visión. Los índices deben estar limpios y perfectamente pintados.
Los tipos de escotomas que por lo regular se encuentran en esta entidad, son centrales o cecocentrales y pueden tener varios núcleos de pequeños escotomas con diferentes grados de intensidad, los que son mayores con estímulos rojos.
]]> En los casos incipientes sin alteraciones del campo visual en la pantalla, se pueden observar alteraciones del umbral de la retina en la perimetría estática.El límite periférico del campo visual central se puede explorar en los meridianos vertical y horizontal a las horas 12;6;3 y 9 desplazando el índice de la periferia hacia el punto de fijación. El estudio de la MC es realizado con igual estímulo que la periferia.
Según el estado inicial y la magnitud de las alteraciones se han descrito 3 grados de severidad para cada una de las formas clínicas (tablas 1 y 2).
TABLA 1. Forma óptica
| Grado visual de color visual | Agudeza | Visión | Campo |
| ]]>
Ligera | 0,6 a 0,8 | No ve entre 3 y 6 láminas relativo al rojo | Escotoma central o cecocentral |
| Moderada | 0,2 a 0,5 | ]]> No ve entre 7 y14 láminas | Estocoma central o cecocentral absoluto< 3 grados |
| Severa | 0,1 ó menor central o | No ve 15 ó más láminas | Escotoma cecocentral absoluto 3 grados |
TABLA 2. Forma periférica
]]>| Ligera | Moderada | Severa |
| 1. Síntomas sensitivos irritativos (hormigueo, calambres, quemazón, adormecimiento y otros). | 1. Lo señalado en el grado ligero en los puntos 1, 2 y 4. | Lo planteado para el grado moderado, y al menos uno de los siguientes trastornos: |
| 2. Alteración de la sensibilidad demostrada por disminución de la percepción del diapasón algodón o pinchazo, predominantemente distal. | 2. Alteraciones de los reflejos osteotendinoso, bilateral en forma de: hiporreflexia o arreflexia aquileana con o sin hiperreflexia rotu liana. | ]]> 1. Ataxia u otro trastorno de la marcha. |
| 3. Alteración del los reflejos osteotendinosos bilaterales en forma de hiperreflexia rotuliana y aquiliana sin otros reflejos morbosos. | 3. Puede encontrarse disminución ligera de la fuerza muscular. | 2. Afectación de pares craneales (hipoacusia, disfonía, disfagia y otros) |
| 4. Cualesquiera de los criterios menores de la definición de caso, excepto ataxia, impotencia funcional y toma de pares craneales (hipoacusia, disfagia, disfonía y otros). | 4. Impotencia sexual. | 3. Disminución marcada de la fuerza muscular. |
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| 4. Ausencia de ataxia. |
La hipoacusia se clasifica según el grado de severidad de acuerdo con los criterios siguientes:
- Ligera. Pérdida auditiva de 10 decibeles a partir de los 30 de la escala o valores normales.
- Moderada. Pérdida auditiva de 20 decibeles, curvas auditivas en los 40 a 50 decibeles.
- Severa. Pérdida auditiva de 30 decibeles o más, curva audiométrica máxima de 50 decibeles o más.
PASOS QUE SE DEBEN SEGUIR PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA (FLUJOGRAMA)
Una vez que el médico de la familia atiende a un individuo sospechoso de NE, debe interconsultarlo con el especialista correspondiente o profesor del grupo básico de trabajo (GBT) (pediatría o medicina interna). Después de constatar la presencia de las manifestaciones sugestivas de la enfermedad se valora con la comisión municipal, la cual después de evaluarlo lo envía para su confirmación y notificación a la comisión provincial o territorial que le corresponda (figura).
FIGURA. Flujograma.
Seguimiento y categorías evolutivas
]]> Una vez confirmado el paciente con NE y debidamente clasificado de acuerdo con la forma clínica (óptica o periférica) y el grado de severidad (ligera, moderada o severa), el caso debe ser evaluado al mes y luego cada 3 meses durante 1 año, a partir de la fecha en que se estabiliza en una de las categorías evolutivas, y se define el criterio evolutivo para determinar el alta clínica. Los criterios aplicados antes del alta clínica se reflejan en la tabla 3.TABLA 3.
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| Forma óptica | Forma periférica |
| Recuperado o alcanza la visión anterior a la enfermedad. | Mantiene AV entre 0,8 y 1,0 neurológicas subjetivas y objetivas de la enfermedad. | Desaparición de manifestaciones de menor afectación o los síntomas iniciales desaparecen o disminuyen su intensidad. |
| ]]> Mejorado | Mejora la AV en 0,2 o más en cualquiera de los ojos. | Cambia la categoría inicial a una y/o cuando después de mejorar aparecen nuevas manifestaciones neurológicas. |
| Igual | No se modifican los signos y síntomas iniciales. | No se modifican los síntomas y signos detectados en el examen inicial. |
| Empeorado | La AV disminuye en 0,2 o más en cualquiera de los ojos. | Aparecen nuevos elementos de afectación lesional de otras estructuras del sistema nervioso. |
A partir del año de estabilizado el paciente en una de las categorías evolutivas de la enfermedad, se aplican los siguientes criterios de evaluación:
- Alta clínica sin secuela: paciente que se recupera o se mantiene estable durante un año.
- Alta clínica con secuela: paciente que evolutivamente recupera parcialmente o no sus capacidades funcionales de estructura del sistema nervioso, pero que no presenta cambios nuevos por el período de 1 año.
- Recaída: Todo empeoramiento de 1 o más de los síntomas y signos enumerados en los criterios mayores para el diagnóstico de la enfermedad y que ocurra a partir del alta clínica.
Los criterios de evaluación de la afectación auditiva son:
- Mejoría ligera: ganancia auditiva de 10 decibeles, tomando como referencia las cifras audiométricas iniciales.
- Mejoría moderada: ganancia audiométrica de 20 decibeles, tomando como referencia las cifras audiométricas iniciales.
- Empeoramiento: pérdida de 10 decibeles o más, tomando como referencia las cifras audiométricas iniciales. ]]> Recuperación: ganancia audio-métrica hasta cifras normales de 30 decibeles.
Si el enfermo durante el primer año no se recupera y se mantiene sólo mejorado o igual, debe evaluarse trimestralmente, pero si se recupera antes de los 12 meses, debe evaluarse cada 6 meses. Por otra parte, si el paciente empeora en cualquier momento de su evolución o tiene una recaída después de habérsele dado el alta, se remitirá a la comisión central, así como los pacientes que permanezcan después del año bajo peritaje médico.
El paciente de alta con secuela debe seguirse con una periodicidad semestral después del año. Una vez clasificado con secuela óptica o periférica, la comisión municipal determinará el grado de invalidez que presenta en ese momento. Para ello debe participar el fisiatra del área de salud y de acuerdo con la categoría que se establezca se remitirá al área terapéutica, servicio de fisioterapia del policlínico o centro de rehabilitación especializado, según corresponda.
El paciente con secuela óptica será clasificado como de baja visión cuando tenga una visión de 0,3 o menos, en el ojo de mejor visión; en cuyo caso será remitido a la consulta especializada de pacientes con hipovisión, para rehabilitación. Cuando se trate de un enfermo con visión superior se le indicará el uso de espejuelos convencionales, de requerirlo, y haciendo constar que se trata de un enfermo de NE. Los pacientes con alta clínica sin secuelas se evalúan anualmente.
El médico de la familia desempeña una función importante en el seguimiento del enfermo de NE pues lo visita sistemáticamente en el hogar, identifica los factores de riesgo en el ambiente familiar y debe influir en lo posible para su control y eliminación, debe mantener un contacto sistemático con aquellos que a pesar de insistirse en la eliminación de los factores predisponentes o agravantes, no siguen las orientaciones médicas. Interviene, además, conjuntamente con la enfermera, en el proceso de rehabilitación del paciente, no sólo desde el punto de vista físico sino psicológico y social. De igual forma ofrece seguimiento a la incorporación de sus enfermos a la rehabilitación.
Subjects headings: NEURITIS/diagnosis; PATIENT CENTERED CARE; DISEASE OUTBREAKS; CUBA.