Trabajos de Revisión

Neuropatía epidémica. Descripción clinicopatológica y epidemiológica

RESUMEN: Se exponen las características fundamentales de la neuropatía epidémica que se presentó en Cuba a partir del año 1992. Se describen los elementos epidemiológicos de la enfermedad, los aspectos fisiológicos principales que es posible que incidan en su origen, las manifestaciones clínicas predominantes y los resultados de estudios complementarios para el diagnóstico, la evolución y las indicaciones terapéuticas esenciales.

Descriptores DeCs: NEURITIS/epidemiología; BROTES DE ENFERMEDADES; CUBA.

Los síndromes neuromielopáticos tropicales han sido descritos hace muchos años, entre ellos se pueden citar la paraparesia espástica tropical, la neuropatía atáxica tropical, la neuropatía óptica y la deficiencia auditiva neurosensorial, entre otros, y su presencia en el Caribe está bien documentada.^1-4 De igual forma, brotes epidémicos de neuropatías ópticas y periféricas han sido reportados en otras regiones del mundo como el Medio Oriente y el Sudeste Asiático durante la Segunda Guerra Mundial⁵, en África^6,7 y Japón⁸. Los mecanismos involucrados en la aparición de estas epidemias sugieren una causa multifactorial, pero en casi todas ellas prevalecen los factores nutricionales y tóxicos (tabaco, alcohol, cianuro, drogas y medicamentos).

En el caso de la neuropatía epidémica (NE) en Cuba, los mecanismos son, en parte, similares, pero existen peculiaridades propias en esta entidad.

Antecedentes y situación actual

En los primeros meses de 1992, comienza a presentarse en la provincia de Pinar del Río un pequeño grupo de casos de una afección infrecuente en nuestro país, que afectaba el sentido de la visión y el sistema nervioso periférico. El número de casos fue aumentando progresivamente, lo que llamó la atención de las autoridades de salud. Estos casos eran fundamentalmente adultos del sexo masculino y procedían generalmente de áreas tabacaleras, y acudían a la consulta de oftalmología por déficit visual bilateral, dificultad en la visión de colores y fotofobia de instalación subaguda.⁹

Dadas las características de las manifestaciones, se definió el diagnóstico de neuritis óptica retrobulbar. El 43,3% de los casos presentaba manifestaciones asociadas de neuropatía periférica. Durante el transcurso del segundo semestre del año 1992, comenzaron a reportarse casos en otras provincias del país. Al año siguiente se presenta un marcado crecimiento de casos desde finales del primer trimestre, y se reportan en 2 semanas más del 40 % del total de casos acumulados hasta la fecha, de todas las provincias. Desde el mes de mayo de 1993, se observó un descenso en la incidencia de la forma óptica y el ascenso marcado de la forma periférica, y se invirtió la relación hacia un predominio de esta última. La incidencia nacional acumulada de la epidemia al cierre de junio, fue de 50 963 (462,3 por 100 000 habitantes), con un 52% de la forma óptica y el resto, periférica. A partir del segundo semestre disminuye progresivamente, y a finales de año, la epidemia se encuentra virtualmente eliminada, debido a la rápida intervención de las autoridades de salud con el amplio apoyo del gobierno y todas sus instituciones, que desarrollaron acciones y medidas de control (vigilancia intensiva, pesquisaje activo, investigaciones epidemiológicas y de laboratorio, producción y distribución masiva de suplemento vitamínico, etcétera), para lo cual contamos también con una gran colaboración internacional, coordinada por la OPS/OMS. A partir de diciembre de este año sólo se observó la aparición esporádica de casos, de ambas manifestaciones.

Durante el año 1994, la enfermedad tuvo un comportamiento endémico, y se reportaron 541 casos (tasa de 4,9 por 100 000 habitantes) con un predominio mayoritario de la forma periférica de más del 90% del total de pacientes (tabla 1). El año 1995 tuvo un comportamiento similar, con algunos períodos de alza en el número de casos, con una ligera tendencia ascendente en el último trimestre del año, y sobresalieron algunas provincias.¹⁰

TABLA 1. Neuropatía epidémica en Cuba. Comportamiento en los 5 años de epidemia

Epidemiología

La presencia de la enfermedad que comenzó a reportarse aisladamente, a finales de 1991 y principios de 1992, mantuvo una tendencia progresivamente ascendente durante este último año, y creció a un ritmo exponencial, marcadamente elevado desde las primeras semanas de 1993; alcanzó las cifras máximas de toda la epidemia en el segundo trimestre del año. En mayo se informaron aproximadamente 30 000 casos; en las semanas 16 y 17 se reportó el 40,5 % del total de casos acumulados hasta esa fecha, posteriormente se produjo una disminución continua hasta el mes de noviembre en que se consideró controlada la epidemia.⁹ Al inicio, la forma óptica era la presentación casi exclusiva de la enfermedad, pero desde el mes de marzo comienza a incrementarse el reporte de pacientes con la forma periférica, la cual pasa a ser la forma prevaleciente de la enfermedad en lo adelante, con una caída rápida de la forma óptica. El comportamiento puede resumirse así: del 1ro. de enero al 27 de marzo una tendencia moderadamente ascendente, del 28 de marzo al 10 de abril, una tendecia marcadamente ascendente, entre el 11 de abril y el 28 de mayo se invierten las formas de presentación, disminuye la óptica y aumenta notablemente la periférica, a partir del 29 de mayo se produce una disminución continua por el resto del año (figura 1).¹¹

FIGURA 1. Distribución semanal de casos durante el pico de la epidemia.

FIGURA 2. Distribución geográfica de la enfermedad durante la etapa pico de la epidemia.

La distribución geográfica de la epidemia a mediados del año 1993, refleja un patrón que describe un gradiente del occidente hacia la región oriental (figura 2), con una mayor concentración de casos en las provincias occidentales, encabezadas por Pinar del Río que alcanzó cifras de 1 167 casos por 100 000 habitantes, en un extremo hasta tasas de 49 por 100 000 habitantes en Guantánamo e Isla de la Juventud en el otro. Hasta julio de 1992, el problema estaba confinado a la provincia más occidental de Cuba (168 casos) y al concluir el año, 5 provincias reportaban casos (481 casos).¹²

La afectación de las personas, según el comportamiento en la etapa pico de la epidemia, se ha podido apreciar que está en el grupo de 25 a 64 años (86,6%), por lo que el problema afecta excepcionalmente a niños y ancianos (menores de 15 y mayores de 65 años respectivamente), lo que puede apreciarse en la tabla 2.¹³

En relación con el sexo, los hombres fueron incialmente más afectados por el trastorno visual en una relación 3:1, pero después la proporción se equilibró 1:1. En la forma periférica predomina el daño entre las mujeres, con tasas de 136,7 y 55,5 por 100 000 habitantes favorables a ellas.

TABLA 2. Neuropatía epidémica en Cuba. Distribución por edad y sexo. (Hasta mayo 19, 1993)

Al analizar los principales factores relacionados con la enfermedad, se encontró una sólida asociación con el hábito de fumar, principalmente para las formas óptica y mixta, con un efecto dosis-respuesta¹⁴ y se confirmó el valor potencializador del tabaquismo. El alcohol como factor de riesgo tuvo hallazgos diferentes en los estudios realizados y parece tener importancia sólo en algunos casos.^9,14,15 El riesgo de neuropatía óptica fue significativamente mayor entre los individuos con deficiente consumo de nutrientes esenciales: las proteínas y grasas de origen animal, y las vitaminas del complejo B, principalmente.

Patogenia

En el origen de la enfermedad y sobre la base de diversos estudios epidemiológicos realizados, con la participación de especialistas cubanos y extranjeros,^14-19 se han discutido como posibles causas, varios factores:

1. Factores nutricionales.
2. Factores tóxico-metabólicos.
3. Factores infecciosos.
4. Factores psicológicos.
]]> Factores biológicos.
5. Factores ambientales.

FACTORES NUTRICIONALES

Los resultados de las investigaciones le atribuyen a este aspecto un lugar destacado. En las encuestas se encontraron individuos con bajo peso, deficiente ingesta energética y de algunos nutrientes (proteínas, vitaminas), una alimentación desequilibrada y alteraciones de algunos indicadores bioquímicos.^14,19 El riesgo de neuropatía óptica era significativamente menor entre individuos con mayor consumo en 2 grupos de nutrientes: los relacionados con productos de origen animal (proteínas, grasas y metionina) y vitaminas del complejo B (especialmente B_12, riboflavina, piridoxina y niacina).¹⁴ Se encontró también, en un modelo ajustado de acuerdo con la ingesta calórica, que el riesgo es mayor entre las personas que ingerían grandes cantidades de yuca.

En un estudio realizado por el INHA en la Isla de la Juventud, se identificaron como factores de riesgos dietéticos la baja ingestión de pan y arroz, el no consumo de leche, y como factores dietéticos de protección, el mayor consumo de frijoles, viandas, aceite y productos cárnicos con soya; se concluye que la afectación del estado nutricional está asociada y guarda relación causal con la NE.²⁰

En resumen, la influencia de los factores nutricionales está dada por una baja ingestión de proteínas, especialmente de origen animal, las cuales participan en los procesos de destoxificación y el suministro de aminoácidos requeridos para la síntesis de enzimas que intervienen en múltiples procesos biológicos; y el déficit de vitaminas, sobre todo las del complejo B, por su estrecha relación con el metabolismo energético y su mayor demanda en presencia de una dieta desequilibrada con un excesivo consumo de carbohidratos.

No obstante, se argumenta que el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, no se corresponde con lo que cabría esperar si las carencias o problemas nutricionales o de abastecimiento fueran la causa primaria.²⁰ Otros autores postulan que la causa necesaria es el súbito desbalance nutricional, como resultado de la situación socioeconómica del país.¹⁶

FACTORES TÓXICO-METABÓLICOS

Entre los elementos tóxicos que se cree que intervienen en el origen de la NE, el tabaquismo resulta un factor precipitante bien establecido y de la mayor importancia.^14-17 Los estudios epidemiológicos evidenciaron la asociación del hábito de fumar con la enfermedad en las formas óptica y mixta. Entre los enfermos con afectación visual se encontró una relación dosis-respuesta con un riesgo 23 veces mayor para aquéllos que fumaban 4 o más tabacos al día (OR 22,8).¹⁴ De forma general, el riesgo entre los fumadores fue 6 veces mayor que entre los no fumadores.

El alcoholismo, un factor considerado en los inicios de la epidemia, sólo parece tener importancia en algunos casos, por lo que su función no está clara en la enfermedad. Las diferencias de tasas entre tomadores y abstemios era pequeña, tampoco aumentó el riesgo proporcionalmente con la cantidad de alcohol ingerido.¹⁷ Un aspecto igualmente considerado, fue el consumo de bebidas preparadas en casa, con deficiencias en la destilación y elaboración, pues en algunas se detectó la presencia de plomo y otros metales tóxicos. A pesar de ello, no se demostró asociación entre el consumo de bebidas alcohólicas de fabricación casera y la enfermedad.¹⁴

Otro elemento tóxico encontrado en los estudios relizados, fue el cianuro, lo que se ajusta con los efectos nocivos de este compuesto sobre las estructuras de la vía óptica.^22,23 Además del humo del tabaco, existen otras fuentes importantes de esta sustancia, como son algunos alimentos (semillas y huesos de frutas, yuca, frijoles, maní, etcétera). En el estudio de diferentes parámetros bioquímicos, en pacientes con NE y controles, se detectaron evidencias que indican una posible alteración del mecanismo de destoxificación del cianuro. Un hecho llamativo fue el hallazgo de un riesgo 3 veces mayor en sujetos que consumían yuca y derivados en forma excesiva, de presentar neuropatía óptica.¹⁴

Además, se investigaron otros posibles tóxicos: medicamentos, productos químicos industriales, metales pesados, etcétera, pero no se encontraron resultados positivos sobre su participación.

FACTORES INFECCIOSOS

Entre las investigaciones realizadas en la búsqueda de un causa básica en esta enfermedad, se dirigió la atención también a la posible presencia de un agente infeccioso. Estudios realizados con la intervención de varias instituciones especializadas del país, reportaron el hallazgo de enterovirus en LCR de pacientes con NE; se utilizaron diferentes técnicas de aislamiento (cultivos celulares, inoculación en ratones) técnicas de biología molecular para diagnóstico rápido (reacción en cadena de la polimerasa: RCP o PCR), además de técnicas de microscopia electrónica y estudios serológicos con métodos ultramicroenzimáticos, para demostrar la existencia de anticuerpos (Ac).^24,25 Los resultados fueron:

1. Aislamiento en cultivo celular (Vero) del LCR de pacientes fue positivo en el 70% de las muestras, con 2 tipos de efecto citopático, uno de ellos típico de enterovirus Coxsackie A9 (CoxA9).
2. La inoculación de LCR en ratones lactantes produjo enfermedad o muerte en el 67% de las muestras inoculadas.
3. En microscopia electrónica se detectaron partículas semejantes a virus de la familia Picornaviridae.
4. Se detectaron Ac que reconocen al virus CoxA9, en población sana, lo que demuestra su circulación creciente en los últimos años.

En estudios de LCR realizados en Buffalo y Kyoto se detectó la presencia de IMV-2 (Inoue-Melnick).²⁶ En el análisis de seguimiento, a las pocas semanas y al año, se comprobó una persistencia viral significativa.

En resumen, se encontraron virus en la mayoría de los enfermos de NE. No obstante los resultados, se requieren estudios posteriores para caracterizarlos adecuadamente y precisar su papel en la etiopatogenia de la enfermedad.

FACTORES PSICOLÓGICOS

Se ha discutido por algunos, la posible acción de síntomas psicológicos de ansiedad, tristeza, irritabilidad, trastornos del sueño, pérdida de motivaciones, disminución de la libido, etcétera, en el origen de la enfermedad o sin son consecuencia de ella.^16,27

El papel del estrés en la red de factores causales que intervienen en la NE ha sido también expuesto por otros autores nacionales.^16,17

FACTORES BIOLÓGICOS INDIVIDUALES

Para algunos investigadores existen personas susceptibles, ya sea genéticamente o de forma adquirida.¹⁶ Al explicar su hipótesis desde el punto de vista genético utilizan el ejemplo de la enfermedad de Leber, cuya transmisión presenta un patrón de herencia mitocondrial, y tienen en cuenta los resultados de trabajos de colaboración realizados en Cuba por Hirano y otros.

Otro aspecto considerado como sustrato anatomofisiológico, es la presencia en individuos con NE, de un sistema nervioso débil o meioprágico.¹⁶

FACTORES AMBIENTALES

La presencia de ciertas condiciones ambientales en el medio geográfico como la calidad del suelo, del agua, los cultivos y su atención así como factores climáticos: los efectos de la "tormenta del siglo", las condiciones del ambiente tropical, etcétera; todos ellos aislados o en interacción, pudieran tener relación o alguna influencia en la aparición de la enfermedad.¹⁶

En resumen, la NE parece ser multifactorial, con elementos predominantes de déficit nutricional y un probable efecto neurotóxico. Sin embargo, no se encontraron casos de desnutrición proteicoenergética entre los enfermos,¹² lo que sí se ha observado es que se trata de individuos que presentan estas condiciones de modificación de sus patrones alimentario-nutricionales y a la vez están sometidos a una excesiva carga de actividad física y consecuentemente a un mayor gasto energético: largas caminatas, grandes recorridos en bicicleta, otras actividades. De forma esquemática, los factores que intervienen en la NE pudieran explicarse como se ilustra en la figura 3.

FIGURA 3. Factores que intervienen en la aparición de la neuropatía epidémica.

Alteraciones anatomopatológicas y electrofisiológicas

Las alteraciones morfofisiológicas observadas en los pacientes con NE corresponden a una neuropatía axonal. En estudios hísticos, inmunohis-toquímicos y de microscopia electrónica realizados a biopsias del nervio sural, el hallazgo más frecuente fue la degeneración mixoide endoneural, seguido por fibrosis endo y/o perineural.²⁹ Las lesiones axonales se caracterizan por pérdida de axones con bandas de Bungner, signos de degeneración dados por agregados de mitocondrias degeneradas, dilatación del retículo endoplásmico con formación de microquistes, cuerpos densos, pérdida de neurotúbulos, cuerpos de mielina y secuestración axonal. Se observaron signos de regeneración axonal y remielinización en algunos pacientes.

El examen al microspcopio óptico reveló frecuentemente degeneración mixoide endoneural y engrosamiento de la pared de pequeñas arteriolas. La escasez de células mononucleares y su distribución perivascular e intersticial se consideró un proceso reactivo relacionado con degeneración axonal y mielínica o parte de la vigilancia inmunológica normal, más que consecuencia de un daño primario.

De acuerdo con los resultados de un estudio, existen bases para plantear un componente mielopático en algunos enfermos de NE, que explica los hallazgos de hiperreflexia en ellos, debido a la afectación de la vía motora corticoespinal.³⁰ Esto es apoyado también por la presencia de otras manifestaciones clínicas.

Las alteraciones de la vía visual están dadas en algunos pacientes por atrofia de las fibras del haz papilomacular observadas en el fondo de ojo (FO). Estudios experimentales han mostrado que la velocidad de conducción de las fibras nerviosas centrales es reducida por lesiones de desmielinización y que la latencia del potencial evocado visual (PEV) dependen en gran parte de la velocidad de conducción de las fibras del nervio óptico, mientras que la amplitud depende del número de fibras funcionales.³¹

Manifestaciones clínicas

Se trata de un síndrome polimorfo con sintomatología clínica diversa, donde se destacan las manifestaciones neuroópticas y polineuropáticas, lo que determina el tipo o forma clínica predominante de la enfermedad: óptica o periférica. Además, se presenta un amplio "cortejo" de síntomas que incluye manifestaciones digestivas, dermatológicas, cardiovasculares, renales, nutricionales, sensoriales y psicológicas entre las más frecuentes.³²

Generalmente se trata de un individuo adulto joven o relativamente joven, con edad entre 25 y 64 años; aunque afecta ambos sexos de forma similar, la forma periférica es más común en las mujeres; y además, es muy frecuente que el paciente sea fumador y a veces tomador de bebidas alcohólicas, particularmente en la forma óptica.

SÍNTOMAS GENERALES

En la mayoría de los pacientes se presentan los síntomas clásicos: astenia (85 %), anorexia (12 %), pérdida de peso (80 %) y fiebre (15 %). En algunos pacientes se ha encontrado edema perimaleolar de extensión variable.

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS

Las lesiones más frecuentemente descritas son: xerosis (15%) dermatosis folicular (20%), piel lisa y brillante (10%), dermatitis escrotal (2%), manchas en la piel (12%). La presencia de estas alteraciones ha llevado a algunos a identificar estos pacientes como síndrome de Strachan y de neuropatía atáxica tropical. En relación con los trastornos del sistema piloso, lo más común es la caída del vello (10%), seguido del desprendimiento fácil y fragilidad del pelo (4%).

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Los síntomas principales son la constipación y la diarrea encontrados en alrededor de la tercera y cuarta parte de los casos respectivamente. En un 20% de los pacientes se describe una sensación quemante en la lengua. Otro grupo refiere una sensación pruriginosa a nivel de los labios y alrededor de ellos.

Entre los signos fundamentales, al examinar a estos enfermos, la mayoría se localizaban a nivel de la boca. Estos son: estomatitis y glositis (20%), queilosis (18%), quilitis (15%), rágades angular (8%) y encías sangrantes (2%).

ALTERACIONES DEL APARATO GENITOURINARIO

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Además de los trastornos vaso-motores presentes en estos pacientes, en los estudios electrocardiográficos la alteración más frecuente es la bradicardia sinusal (30%), la que a su vez es más común en la forma periférica o mixta. En un pequeño grupo de casos se observa taquicardia (2%).³²

ALTERACIONES PSÍQUICAS

Las manifestaciones psíquicas más frecuentes en estos pacientes son la ansiedad, la cual se evidencia incluso como rasgo de personalidad en muchos de ellos, la depresión que generalmente es moderada, la irritabilidad, los trastornos del sueño y en un grupo importante de casos, existen antecedentes de trastornos nerviosos y gran susceptibilidad al estrés. Se observan también cambios en la memoria, por alteraciones en la curva del recuerdo.³³ En algunos pacientes se ha demostrado bajo coeficiente intelectual.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Constituyen las alteraciones determinantes de la enfermedad y según el predominio de los trastornos visuales o periféricos definen la clasificación clínica en el paciente.³⁴

Las alteraciones oftalmológicas que caracterizan la enfermedad están dadas por una disminución de la agudeza visual (AV) de instalación progresiva, con escotoma central o cecocentral mayores al rojo y al verde, así como un deterioro de la visión de colores en estas gamas exploradas, con nulas o escasas alteraciones de los reflejos pupilares y del FO.^31-35

El cuadro oftálmico es el de una ambliopía central, pues al inicio no se observa lesión orgánica y el defecto visual ocupa el área central del campo visual. La disminución de la AV es el síntoma principal que hace acudir al paciente a consulta, y afecta la visión tanto de cerca como de lejos, lo que le dificulta realizar labores habituales o reconocer rostros a cierta distancia. El defecto visual alcanza su cima entre 3 y 30 días y se acompaña de una sensación de deslumbramiento durante el día, que se puede considerar como una fotofobia, aunque no es el síntoma de fotofobia clásica, sino una sensación de deslumbramiento. La penumbra nocturna le produce mejoría. Otros síntomas como ardor, lagrimeo, prurito y pesantez, son referidos con menor frecuencia. Algunos refieren leve dolor periocular y retrobulbar.

La intensidad del déficit visual es variable y puede clasificarse en: leve (0,6-1), moderado (0,2-0,5) y grave (0,1 o peor). Este déficit tiene relación con el tiempo de evolución de la enfermedad. Un aspecto sobresaliente es la bilateralidad y simetría del déficit visual.^31,34

Igual comportamiento presenta la visión de colores, explorada en el eje rojo-verde (tablas de Ishihara). Es un defecto precoz junto con la desaturación y pérdida de la brillantez de los objetos (lo que lo diferencia de las enfermedades retinianas).

El examen del campo visual con pantalla tangente y estímulos blancos y rojos demuestra un defecto simétrico, central o cecocentral en todos los casos. En la exploración periférica (perímetro de Goldmann) se encuentra contracción concéntrica en alrededor del 10 % de los pacientes.

El FO es generalmente normal. Las alteraciones observadas pueden ser diversas, pero predomina la palidez temporal y la atrofia de las fibras del haz papilo-macular en dependencia de la gravedad y el tiempo de evolución de la enfermedad. La respuesta pupilar también se conserva normal.

El examen neurológico demuestra trastornos sensitivos como anestesia o hipoestesia en calcetín y/o guantes, principalmente para la sensibilidad vibratoria y el tacto fino, con menor afectación de la sensibilidad térmica y del pinchazo; estas alteraciones presentan intensidad decreciente en sentido disto-proximal. La pérdida del sentido de posición sólo se observa en los casos más graves.

Otras manifestaciones sensoriales pueden acompañar el cuadro clínico, como la hipoacusia perceptiva con o sin tinnitus, que habitualmente es bilateral y de intensidad variable. Los vértigos se presentan en un pequeño grupo de casos.

Muchos pacientes experimentan trastornos psíquicos: dificultad en la concentración, irritabilidad, insomnio y déficit de memoria.³⁶ Se pueden observar también alteraciones neuro-vegetativas como trastornos miccionales: micción frecuente, urgencia e incontinencia, nicturia (más frecuente en las mujeres), la retención urinaria o la franca incontinencia, son excepcionales. Es también común la sensación de calor generalizado con sudoración profusa, frialdad e hiperhidrosis. La ronquera o cambios en el timbre de la voz se presenta ocasionalmente y la disfagia es rara. Pueden verse palpitaciones ante un esfuerzo mínimo o de ocurrencia espontánea.

En los pacientes con mielopatía dorsolateral asociada se presenta inestabilidad marcada con ataxia y signo de Romberg positivo. Los reflejos osteotendinosos habitualmente se hallan exaltados, especialmente los rotulianos, excepto en ocasiones; los aquilianos pueden estar disminuidos o ausentes. Sólo en los casos muy afectados se encuentra hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa generalizada. En la mayoría de los pacientes la fuerza muscular se conserva, sólo en casos de intensidad moderada o grave se encuentra paresia distal, sobre todo de extremidades inferiores. La paraparesia o cuadriparesia son excepcionales.

Estudios complementarios que apoyan el diagnóstico

En las investigaciones realizadas para conocer las características hematológicas e inmunológicas,³⁷ se comprobó que los valores de los principales parámetros hematológicos: hemoglobina, hematócrito, constantes corpusculares, reticulocitos, leucocitos totales y conteo diferencial, la eritrosedimentación, así como plaquetas y los principales factores de coagulación (factor VIII, factor von Willebrand y fibrinógeno) se mantienen dentro de los límites normales de referencia.

El estudio inmunológico en la sangre periférica mostró que la inmunidad humoral presenta igualmente valores normales comparado con los individuos sanos.^37,38 Ellos incluyen determinaciones de proteínas totales, electroforesis de proteína, cuantificación de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA), la vía alternativa del sistema de complemento, cuantificación de C₃ y C₄, títulos de inmunocomplejos circulantes, títulos de iso y heteroaglutininas y títulos de anties-treptolisina O. Sólo se encontraron diferencias con respecto a los individuos sanos, en el caso de la vía clásica de activación del complemento, aunque dentro de los rangos de referencia normales.³⁷

El estudio de la inmunidad celular tampoco muestra alteraciones de sus principales marcadores: las diferentes subpoblaciones de linfocitos T, índice CD4/CD8, células NK, marcadores de linfocitos B e inmunoglobulinas de superficie y las pruebas clásicas de rosetas. De igual forma, las pruebas funcionales de evaluación de la inmunidad celular (de linfocitos y leucocitos polimorfonucleares: PMN) como son la transformación blástica, la citotoxicidad de células NK y dependiente de anticuerpos y el índice de opsonización de leucocitos PMN, tampoco presentaron desviación de sus valores normales. En ningún caso se han detectado autoanticuerpos contra alguna estructura orgánica.

El estudio inmunológico del LCR refleja un aumento de las proteínas totales y la cuantificación de IgG intratecal, lo que se corresponde con un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

La determinación de enzimas LDH y muramidasa indica cifras normales. La G6PD eritrocitaria mostró una disminución significativa, lo mismo que la GR en poco más de la mitad de los pacientes.^37,39

En pacientes con hipoacusia perceptiva puede confirmarse mediante audiometría o potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC). Estos últimos pueden ser anormales en aproximadamente el 50 %, y demuestran lesiones compatibles con la lesión coclear o neural.²⁵

Otros tipos de potenciales evocados son los somatosensoriales (PESS) que resultan anormales, en particular en pacientes con mielopatía asociada.^34,15,40

El examen de la velocidad de conducción motora (VCM), aunque puede estar afectada, es generalmente normal. Pero la velocidad de conducción sensitiva (VCS) puede verse afectada con frecuencia y demostrar enlentecimiento de la neuroconducción sensitiva en estos pacientes.^35,40

En algunos casos se encuentra disminución de la amplitud del potencial sensitivo (indicativo de daño axonal predominante).³⁴

Evolución

De forma general, la mayoría de los enfermos se recupera satisfactoriamente. En los pacientes diagnosticados tempranamente y con un seguimiento correcto, sobre todo de la forma predominantemente sensitiva de neuropatía periférica, esta enfermedad evoluciona favorablemente y se produce la recuperación completa en un período de 6 meses a 1 año.

En la forma óptica, un grupo de pacientes con lesión severa inicial, con un déficit vitamínico previo, la recuperación ha sido pobre o nula y mantiene un importante déficit visual, a pesar de los tratamientos aplicados. La secuela principal está dada por diferentes grados de baja visión. En la forma periférica la recuperación es alta, aunque un grupo considerable de los enfermos mantiene sus condiciones y estilos de vida o modifica escasamente los factores que influyeron en la aparición de la enfermedad.

Según los datos obtenidos del seguimiento de los casos; se ha podido constatar lo antes expresado. De un total de 50 304 pacientes evaluados, 8 186 se mantenían en alguna de las etapas evolutivas, 2 828 correspondían a la forma óptica y el resto eran periféricas; se encontraron los resultados siguientes:*

* Datos parciales del levantamiento nacional del seguimiento a pacientes de NE. Comisión Nacional (julio 1996).

Las secuelas más frecuentes en estos casos son las parestesias, las acroparestesias y otros trastornos de tipo sensitivo fundamentalmente. Un reducido número de pacientes que presentaron una forma mielopática severa, a pesar de tener cierta mejoría presentan secuelas pues la lesión inicial fue tan avanzada que no fue completamente reversible.

La proporción de pacientes con secuela de la forma óptica es del 15,3 % mientras que en la periférica es del 23,1 %. Es por ello que resulta de vital importancia diagnosticar tempranamente los casos con manifestaciones sospechosas de la enfermedad, pues esto permite evitar secuelas y discapacidades en los pacientes.

Tratamiento

De las variantes de tratamiento utilizadas en pacientes con NE, el uso de un esquema de multivitaminas constituye la terapéutica que ha demostrado mayor efectividad⁴² (tabla 3).

Como puede apreciarse, existen otras alternativas de tratamiento que resultan también de gran efectividad como la magnetoterapia, la oxigenación hiperbárica, el interferón (IFN) y el factor de transferencia, pero en todos ellos se asociaron diferentes esquemas de vitaminas.

Aunque el grado y la rapidez de la recuperación depende del estado inicial y la presencia de otros factores agravantes, se observó una recuperación más rápida (evaluada a los 21 días y al año), con el factor de transferencia, la dexametasona y la magnetoterapia, pero al año los mejores resultados en la recuperación se lograron con la electroforesis endonasal de vitamina B1 y la vitaminoterapia.⁴²

TABLA 3. Principales esquemas de tratamiento utilizados en la Neuropatía Epidémica

]]>

	Tratamiento	Mejoría
	21 días (%)	1 año (%)
Dexametasona	73,4	84,2
]]> Metilprednisolona	62,2	73,3
Hidroxicobalamina	66,6	84,8
Vitaminoterapia	72,1	95,6
Magnetoterapia	]]> 78,4	93,5
Ozonoterapia	47,5	79,4
Oxigenación hiperbárica	65,9	88,2
Electroforesis endonasal	63,8	]]> 80,0
Factor de transferencia	73,9	84,2
INF alfa natural	74,0	88,4
INF alfa 2b recombinante	76,2	83,5

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El esquema de tratamiento vitamínico utilizado, con el cual se han observado resultados favorables es el siguiente:

• Vitamina B₁ - 100 mg por vía intramuscular diarios durante 10 días y continuar con 50 mg diarios por vía oral durante 6 meses.
• Vitamina B₂ - 20 mg diarios por vía oral durante 10 días y continuar con 5 mg diarios por vía oral durante 3 meses.
• Vitamina B₆ - 50 mg por vía intramuscular diarios durante 10 días y continuar con 25 mg diarios por vía oral durante 3 meses.
• Nicotinamida - 100 mg diarios durante 90 días por vía oral.
• Vitamina B₁₂ - 1 000 mcg por vía intramuscular diarios durante 10 días y continuar con 100 mcg por vía intramuscular semanal por 1 mes y finalizar con 100 mcg intramuscular mensual por 6 meses.
• Vitamina A - 50 000 UI diarias durante 10 días, seguidos de 25 000 UI 2 veces por semana durante 3 meses.
• Vitamina E - 50 mg vía oral durante 10 días, continuar con 50 mg 2 veces por semana durante 3 meses.
• Ácido fólico - 5 mg diarios por vía oral durante 10 días y continuar con igual dosis en días alternos durante 6 meses.
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Según se puede apreciar, el tratamiento consta de una fase de ataque de 10 días y hasta 6 meses en una etapa de mantenimiento. Se han aplicado también otros esquemas de tratamiento multivitamínico, y en general se recomienda asociar la terapéutica con vitaminas al resto de las variantes de tratamiento de estos pacientes,^42,43 así como el mantenimiento de un tratamiento suplementario con vitaminas durante varios meses.

Otras medidas básicas para la atención de la enfermedad consisten en la estandarización y el balance alimentario, según las necesidades de cada paciente. Además, debe insistirse en la eliminación de los factores favorecedores que estén presentes: regular la actividad física, controlar el estrés psicosocial y otras medidas generales de acuerdo con las particularidades de cada enfermo.

En la profilaxis de la enfermedad es muy importante la administración sistemática de un suplemento vitamínico (neovitamin II, multivit, polivit), de forma sistemática sobre todo a la población con mayor riesgo de presentar la enfermedad, así como el control de los principales factores de riesgo.

La rehabilitación es una medida básica en los casos con secuelas o discapacidad. Esta debe realizarse con la intervención de un equipo multidisciplinario: médico de la familia, fisioterapeuta, psicólogo, oftalmólogo, licenciado en cultura física, así como otro especialista que se requiera.

En los enfermos de la forma óptica, de alta, con secuela (por mantener una visión de 0,3 o menor en el mejor ojo, con corrección óptica convencional), de acuerdo con las posibilidades y las necesidades de cada caso, debe valorarse el uso de lentes esféricos, lupas, telescopios, etcétera.

En la forma periférica debe dirigirse la atención a estos pacientes en los Servicios de Fisioterapia y en las Áreas Terapéuticas. El tratamiento estará determinado por las características de cada caso, se valorará la afectación sensitiva, neuromuscular y de la esfera motriz, así como otras alteraciones neurológicas. Para ello se emplearán diferentes técnicas: masajes, ejercicios libres, etcétera. En la inmensa mayoría de los casos, el proceso de rehabilitación es ambulatorio y excepcionalmente se requiere ingreso.

Esta terapéutica tiene como objetivos aliviar dolor, estabilizar funciones sensoriales y vegetativas, garantizar la recuperación de la fuerza motriz, el equilibrio y la coordinación, evitar la atrofia por desuso y aportar apoyo psicológico.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al doctor Nelson

Gómez y al profesor Santiago Luis por la revisión del trabajo, así como por sus orientaciones y sugerencias en el enfoque y descripción de algunos aspectos.

]]> SUMMARY: The main characteristics of the epidemic neuropathy, wich appeared in Cuba in 1992, are exposed. The epidemiological elements of the disease, the most important physiological aspects that may influence on its origin, as well as the predominant clinical manifestations and the results of complementary studies for diagnosis are described.

Its evolution and the esential therapeutic indications are also explained.

Subjects headings: NEURITIS/epidemiology; DISEASE OUTBREAKS; CUBA.

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Recibido: 6 de enero de 1997. Aprobado: 20 de febrero de 1997.
Dr. Ricardo Batista Moliner. UATS, Viceministerio de Higiene y Epidemiología, MINSAP. Calle 23 esq a. N. Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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