Leonardo A. Cuesta Mejías y Clarivel Presno Labrador
RESUMEN: Se analizan las ventajas y desventajas del modelo de historia clínica individual vigente para la atención primaria de salud en nuestro país. Se tuvieron en cuenta decenas de opiniones recogidas a todo lo largo del país y la experiencia de más de 11 años como médicos de la familia de los autores del trabajo. Se concluye que es improcedente la utilización de una historia clínica individual de tipo ambulatorio en la atención primaria de salud en nuestro medio. Como quiera que en la carpeta metodológica ministerial aparece como una indicación recoger estas historias en los consultorios que sea posible, y que ha sido algo no muy bien comprendido por un grupo importante de médicos de la familia, consideramos necesario el desarrollo de este trabajo, el cual puede servir de fundamentación teórica de esta indicación.
Descriptores DeCS: REGISTROS MEDICOS; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; CUIDADOS AMBULATORIOS; MEDICOS DE FAMILIA.
La historia clínica individual, la historia de salud familiar y la hoja de cargo (registro diario de pacientes atendidos), constituyen los principales documentos de trabajo del médico de la familia.
La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.1
La indicación de recoger en la medida de las posibilidades las historias clínicas individuales, ha ocasionado polémicas entre nuestros profesionales de la atención primaria.
Consideramos que la polémica siempre es necesaria, ahora bien, para 2 especialistas como los autores de este trabajo, que provienen de un policlínico donde hace muchos años se usó esta historia de forma ambulatoria, pero que hace muchos años también renunciaron a esto y trabajan con ésta archivada en los consultorios, no son muchas las razones para la polémica.
Pretendemos con este trabajo ofrecer una fundamentación de por qué vemos las cosas de este modo. Analizamos las ventajas y desventajas de ambos procederes.
Ahora bien, todas estas ventajas planteadas, no las consideramos como tales, todas pueden ser discutidas y a nuestro criterio todas pueden ser minimizadas.
No pretendemos analizar una por una las denominadas ventajas, nos limitaremos a comentar toda una serie de desventajas que pensamos tiene el hecho de que la HCI sea ambulatoria, y comentaremos algunas de las supuestas ventajas.
Para nosotros, la primera y gran desventaja es precisamente, ser ambulatoria, es decir, no permanecer archivada en el consultorio del médico y la enfermera de la familia. Esto trae como consecuencia el resto de las desventajas que comentamos a continuación.
Cuando analizamos las supuestas ventajas que se plantean para la historia clínica individual ambulatoria, vemos que cuando se dice que mejora la interrelación policlínico-hospital, se hace considerando que facilita el proceso de transferencia, pues se supone que el paciente acude a todas las instituciones de salud con la HCI que obra en su poder.
Esto en la práctica no es la media de los pacientes, cuando se da, son casos contados los profesionales de esas instituciones los que revisan estas HCI, o hacen alguna anotación en ellas.
Además, si como se dispone en el programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia,4 ésta acompaña al paciente en las principales interconsultas o asistencias al hospital, o en su defecto, cuando se ve imposibilitado de hacerlo, elabora y envía una buena y fundamentada remisión, esta mencionada ventaja se minimiza en gran medida.
Cuando un grupo de médicos hace referencia a que el hecho de tener formato de librito ayuda a la recogida de la información y a sistematizar ésta, nos gustaría remitirlos al trabajo que durante años hemos aprendido de nuestros profesores de pediatría a los cuales hemos visto desarrollar sus consultas de puericultura con una asombrosa sistematicidad sin haber contado con modelos para éstos durante mucho tiempo. Este ejemplo reduce la ventaja mencionada.
Queremos hacer un comentario particular al planteamiento que se da como ventaja al decir que evita el fraude al no poderse escribir desde el consultorio terrenos no realizados. Este planteamiento es realmente inaceptable, por regla y como toda regla con sus lógicas excepciones, nuestros miles de médicos y enfermeras de la familia, son jóvenes honestos, con una elevada sensibilidad humana y con una formación científica que no tienen al fraude dentro de sus patrones de conductas ni de valores.
El resto de las ventajas son comentadas cuando exponemos las desventajas inicialmente.
SUMMARY: The adventages an disadventages of the standing model of individual medical history for primary health care in our country are analyzed. Tens of opinions obtained troughout the country and the experience accumulated by the authors for more than 11 years working as family physicians were taken into account. It is concluded that it is not convenient the use of ambulatory individual medical histories at the primary health care level in our environment. As in the ministerial methodological instructions it is indicated to keep these histories at the physician's office whenever it is possible, and an important group of family physicians do not understand it very well, we consider as necessary the development of this paper, which may be used as a theoretical foundation of this indication.
Subject headings: MEDICAL RECORDS; PRIMARY HEALTH CARE; AMBULATORY CARE; PHYSICIANS, FAMILY.
Recibido: 25 de febrero de 1997. Aprobado: 29 de marzo de 1997.
Dr. Leonardo Cuesta Mejías. MINSAP. Calle 23, esquina a N, 4to piso, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.