Miguel Lugones Botell,1 Tania Y. Quintana Riverón2 y Yolanda Cruz Oviedo3
RESUMEN: Se realiza una revisión relacionada con el climaterio y la menopausia donde se relacionan sus bases anatomofisiológicas con los diversos aspectos biológicos, psicosociales, sexuales y con las enfermedades crónicas no transmisibles y el cáncer ginecológico, en la que se resalta la necesidad de una atención diferenciada y especializada, así como integral, de estas mujeres, por la importancia que tiene mejorar la calidad y el estilo de vida para hacer prevención y promoción de salud.
Descriptores DeCS: CLIMATERIO/fisiología; CLIMATERIO/psicología; MENOPAUSIA/fisiología; MENOPAUSIA/psicología; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA; TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS; ROL DE MEDICO; CONDUCTA SEXUAL; SALUD DE LAS MUJERES; CALIDAD DE VIDA.
Desde principios de la década de los años 70, el Ministerio de Salud Pública identifica y prioriza al grupo poblacional de la mujer y el niño con el más alto grado de atención.1 El programa maternoinfantil y sus resultados de todos conocidos, son un ejemplo de las posibilidades que brinda aunar todos los esfuerzos en la consecución de un objetivo estratégico tan importante como ése. Hoy, evidentemente, este programa está consolidado, y su efectividad ha determinado los cambios favorables ocurridos en el estado de salud de la población.
Las enfermedades crónicas no transmisibles y el cáncer constituyen hoy las primeras causas de muerte en nuestro país1 y se convierten en el objetivo estratégico de mayor prioridad para, mediante su reducción, lograr nuevas transformaciones en el estado de salud, acordes con el nivel de desarrollo de nuestra salud pública.
Si tomamos en consideración que el individuo enferma fundamentalmente debido a enfermedades crónicas que se manifiestan por el debilitamiento de éste en la lucha contra innumerables agentes estresores, el enfoque del estrés resulta idóneo para la prevención de esas afecciones.
El climaterio y la menopausia se consideran dentro de los procesos psicofisiológicos, de causa endocrina, mediados por el estrés y con manifestaciones severas de éste,2 tales como irritabilidad, alteraciones del sueño, frecuencia cardíaca acelerada, dolores de cabeza, necesidad de tranquilizadores o hipnóticos, signos de ansiedad (sudor, temor, agitación) y depresión (olvido, tristeza, astenia, etcétera), entre otros.
]]> Con este enfoque, se hace evidente lo importante que resulta la labor preventiva, dirigida, en lo fundamental, hacia la limitación, y cuando sea posible, hacia la eliminación de estresores físicos y psicofisiológicos. La detección de estos agentes causales de estrés por el médico, deberá realizarse con un enfoque sistémico, conociendo al individuo y al medio donde vive.Por otra parte, es de todos conocido que el cáncer ginecológico está entre las causas más frecuentes de muerte en la población femenina3 y algunos de ellos como el adenocarcinoma de endometrio y el de mama aparecen con mayor frecuencia en las edades perimenopáusicas. Según aparece en el documento de los Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de la Población Cubana del Ministerio de Salud Pública hasta el año 2000, uno de los aspectos principales es la disminución de la mortalidad por cáncer, además del control de las enfermedades crónicas no transmisibles.
Hoy se considera que el 95 % de las mujeres de los países desarrollados deben pasar por la etapa del climaterio. En virtud de los logros alcanzados en nuestra salud pública, es de esperar que cerca de 4 millones de mujeres alcancen la edad de la menopausia,4 lo que de por sí solamente justificaría la necesidad del estudio de las modificaciones clínicas y su repercusión psíquica y social que ocurren en esta etapa de la vida para su debida atención.
Es bueno recordar que los problemas de salud que enfrenta el médico de la familia en la atención primaria no son meramente biológicos o psicológicos puros, sino que hay una mezcla compleja de componentes físicos, psíquicos y sociales5 y esta etapa de la vida es rica en manifestaciones en estos 3 aspectos.
Lo anteriormente señalado y otras consideraciones a las que nos referiremos más adelante, justifican plenamente la prioridad y la debida atención que debe dársele a esta etapa de la vida y donde la atención primaria desempeña una función fundamental.
Consideramos importante, antes de continuar, definir los conceptos, pues en ocasiones hemos visto usarlos de forma incorrecta inclusive por médicos y/o personal de la salud y hasta con faltas ortográficas y de dicción.
Climaterio: Comprende el período durante el cual se pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva, o sea, que señala una transición.6,7 El climaterio se divide en 3 etapas (figura):
FIGURA. Períodos del climaterio.
Premenopausia: Comprende desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia.
]]> Menopausia: Después de 12 meses de amenorrea continua.Posmenopausia: Período entre 5 y 10 años subsiguientes a la ocurrencia de la menopausia.
La edad de aparición de la menopausia es variable. Se acepta que puede ocurrir entre 35 y 55 años, como promedio 50 años. Por debajo de los 40 años se considera temprana y por encima de los 52, tardía. En ambos casos, el médico debe priorizar la atención para identificar las causas.8
Estudios exploratorios revelan para Cuba una edad promedio de menopausia de 47 años.8
Se ha sugerido que antes de los 45 años, el 30 % de las mujeres ha dejado de menstruar y que después de los 55, el 2 %, aproximadamente, sigue menstruando. En nuestro medio es raro encontrar pacientes con menopausia precoz;9 en otros estudios se ha comunicado una frecuencia del 1,6 %.10
Entre los factores que influyen en la aparición de ésta, se señalan:
Hasta fechas relativamente recientes eran escasos los conocimientos de los cambios hormonales que afectan a las mujeres en el climaterio. Con la creación de nuevos métodos que permiten medir niveles circulantes de hormonas, así como su metabolismo, interconversión y producción, es posible definir mejor las alteraciones endocrinas que ocurren en este período.
El climaterio es la consecuencia de una menor actividad endocrina del ovario, sobre todo de los estrógenos. La menopausia se produce al interrumpirse el ciclo ovárico.11 En el climaterio se producen cambios anatomofuncionales primarios de los ovarios,12 pero estudios recientes demuestran que con la edad se producen cambios a nivel hipotálamo-hipofisario e incluso cerebral, que contribuyen a la pérdida de los ciclos reproductivos y que son consecuencia del fallo ovárico.13 En las etapas de transición (premenopausia y menopausia) se pueden hallar concentraciones de las hormonas de la reproducción similares a las del período reproductivo.14.
El ciclo ovárico se interrumpe porque se agota la reserva foliculogénica, es decir, porque los folículos primordiales se acaban. Al bajar los estrógenos se produce una pérdida del feedback negativo sobre el hipotálamo, y las gonadotropinas. Los fenómenos clínicos, como veremos más adelante, tienen mucho que ver con el desequilibrio entre estradiol y gonadotropinas.
Hacia los 40 a 45 años éste va perdiendo su capacidad de ovular y entra de nuevo, lo mismo que antes de la nubilidad, en una fase de ciclos anovulatorios fisiológicos. Pero al mismo tiempo, los primordios son cada vez más escasos. El cómo de los casi 2 millones de primordios que tiene el feto de 5 meses y de los casi 1 millón que tiene la recién nacida se pasa a cero, se debe, no a las sucesivas ovulaciones, que son lo de menos, sino al fenómeno de atresia.11 Después de los 35 años de edad, el ovario disminuye de tamaño y peso y contiene menos ovocitos y estructuras foliculares y más folículos atrésicos en degeneración.7 La atresia se hace cada vez más intensa cuando al ovario envejece; y llega un momento en que, faltando los elementos básicos del ciclo, que son los folículos primordiales o primordios, el ciclo se termina. Así el ovario de la climatérica, más que un ovario sin secreción es un ovario sin ciclo. Al no madurar folículos, no hay estrógenos ni inhibina y al no formarse cuerpos amarillos, no hay progesterona. Pero el tejido intersticial, fibroso, sigue siendo muy abundante y, excitado por la LH que ahora está aumentado, forma andrógenos. Así, el ovario climatérico deja de formar estradiol y progesterona, pero forma testosterona y androstendiona.
Ya hemos señalado que la falta de feedback estrogénico a través del hipotálamo, dispara la hipófisis con aumento de FSH y LH. El primero es más precoz, pero luego se igualan. La elevación de los niveles de FSH constituye uno de los primeros signos del envejecimiento de la función reproductiva en el ser humano; el aumento de ambas caracterizan el estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia.15 No hay referencias en la literatura acerca del valor del índice LH/FSH durante el climaterio.9 No hay tampoco consenso en cuanto al efecto del climaterio sobre los niveles de prolactina; se han comunicado niveles disminuidos,16 pero también se ha informado una secreción normal incluso hasta una época bien avanzada del climaterio.17
Los cambios en la hipófisis y el hipotálamo repercuten sobre el equilibrio de las monoaminas del SNC y son la causa de los sofocos, cambios de carácter y otras alteraciones psíquicas de la climatérica mal comprendidos todavía.
La falta de estrógenos eleva la paratohormona y desciende la calcitonina, resultando de aquí una movilización de calcio y una tendencia a la disminución de la masa ósea. Por otra parte, el descenso de los estrógenos produce alteraciones en el perfil lipídico, que se caracterizan por una elevación de las lipoproteínas de baja densidad (DLD), formadas fundamentalmente por colesterol y por un descenso de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).8,11
Se puede distinguir, para su mejor comprensión, en cambios locales, en el aparato genital, y cambios generales en el resto del organismo.
Ovarios y trompas: Ya señalamos que despues de los 35 años de edad el ovario disminuye de tamaño y peso y ocurre el fenómeno de atresia. Los ovarios no solamente se empequeñecen sino que su superficie se arruga (ova-rios giratus). Hacia los 55 o 60 años, los ovarios no son mayores que una almendra.
]]> La trompa se atrofia y se retrae progresivamente y el ligamento suspensorio del ovario también se retrae, por lo que éste se eleva en la fosa ilíaca.Útero y vagina: Igualmente el útero se atrofia y se reduce su tamaño y el endometrio deja de menstruar y se retrae, aunque no debemos olvidar que a veces persiste en proliferación y hasta con hiperplasia. La vagina se adelgaza y atrofia y en su exudado desaparecen las células glucogénicas y carbopicnóticas. Además, hay sequedad vaginal,dispareunia y prurito.
Vulva, periné y ligamentos: En la vulva se atrofian los labios mayores y menores que permite, en mujeres delgadas, observar la hendidura vulvar desde el exterior. Con frecuencia la mucosa vulvar al tiempo que se atrofia se hace blanquecina y sus rugosidades desaparecen. El periné también se relaja, pues como se sabe los músculos perineales conservan su función y su tono por la acción de los estrógenos. Otro tanto ocurre con los ligamentos del útero, en especial los retináculos que se relajan y atrofian. La consecuencia de todo esto es que la mujer se hace propensa a los prolapsos y descensos de los genitales, con síntomas tales como tenesmo vesical, disuria, incontinencia urinaria, etcétera.
Ya hemos señalado que el cese de la función ovárica produce una disminución hormonal de estrógenos, específicamente el estradiol que es el más potente y que expresa con síntomas característicos muy conocidos llamado síndrome climatérico que se presenta en 2 de cada 3 mujeres8 y los más frecuentes son los siguientes:18-21 sofocos, sudoraciones, palpitaciones, parestesias, náuseas, cefalea, insomnio y vértigos. La aparición de los calores se ve favorecida por el estrés, el calor, el alcohol y el ayuno. En nuestro medio, las crisis vasomotoras afectan el 80 % de las mujeres en esta etapa,8 y guardan relación directa, como ya señalamos, con los disturbios endocrinos.22,23 Se ha referido la secuencia calor-taquicardia-enrojecimiento-frío con características de aparición nocturnas y que pueden sucederse con una frecuencia de 3 a 10 en 24 horas.
Constitución femenina: Suele modificarse en esta etapa con tendencia a la obesidad en la mayoría de las mujeres, aunque en algunas hay adelgazamiento. Los caracteres sexuales tienden a atrofiarse y a veces se marca una tendencia a la virilización (virilismo climatérico).
Cambios digestivos: Consisten fundamentalmente en dispepsias, muchas veces atribuidas a alteraciones hepáticas o del colecisto y que, en realidad, no son más que trastornos sui géneris del climaterio. Hay también disquecia, sensación de bola epigástrica y a veces meteorismo.
Cambios circulatorios: Con frecuencia la mujer es propensa al dermografismo, hiperemias cutáneas y vasospasmos. Hay tendencia a la hipertensión, sofocos, como ya señalamos, y alteraciones en el riego de los miembros con parestesia.
Trastornos nerviosos: Hay gran inestabilidad psíquica, a la cual nos referiremos, cambios de carácter, irritabilidad, insomnio, etcétera.
Los trastornos del psiquismo son importantes. Generalmente la menopausia se ha asociado siempre con cambios de carácter y labilidad afectiva, llanto fácil, ansiedad, falta de comunicación, preocupación por la salud y necesidad de comprensión y apoyo.24,25 De todos los síntomas, el más frecuente es la depresión26 que se asocia con trastornos del metabolismo del triptófano por la falta de estrógenos, pues los estrógenos aumentan el cortisol sérico y éste la triptofanciclooxigenasa que transforma el hidroxitriptófano en serotonina. Una falta de esta última es la que genera depresión.26
Independientemente de lo señalado desde el punto de vista biológico, en esta etapa de la vida es frecuente que ya los hijos son mayores y abandonan el hogar y la mujer, sobre todo si es ama de casa, se siente sin misión, sin cometido. Ocurre lo que se ha dado en llamar el síndrome del nido vacío que añade una carga psíquica negativa al cuadro que tiene y esta expresión psicoconductual puede expresarse en forma de "celos" de mayor o menor intensidad.
]]> Es importante también en esta etapa de la vida la comparación que muchas veces hace la mujer en relación con los estándares de vida en que se ha desenvuelto y que le sirven de referencia,8 donde ella misma valora sus capacidades físicas, mentales, rasgos de belleza, etcétera. En conclusión, hay una disminución de su satisfacción personal y por tanto de su autoestima. También surgen preocupaciones de índole laboral y económicas, donde ella se ve menos apta para el trabajo y tiene cerca la jubilación, situación que la pone en desventaja en el contexto familiar.Para algunas culturas, el sexo termina junto con las menstruaciones. Aún en las sociedades más desarrolladas hay prejuicios con la menopausia y su efecto sobre las conductas sexuales.
La sexualidad es, como se sabe, algo mucho más extenso que las relaciones sexuales de la pareja. Abarca un amplio arco de fenómenos emocionales, corporales, intelectuales, éticos, psíquicos y sociales que configuran la existencia del individuo.
Al llegar la etapa del climaterio, estas dimensiones vitales de la mujer se ven afectadas de un modo endocrino, dado por la disminución de los estrógenos, de un modo genital, dado por los cambios anatómicos propios de esa edad (prolapsos, sequedad vaginal, dispareunia, etcétera), en la dinámica de la pareja, donde pueden haber disfunciones en la relación, y por la aparición de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, operaciones generales o ginecológicas (mastectomía, histerectomía, etcétera). Todo esto afecta a la mujer desde el punto de vista psíquico y nervioso y, finalmente, su expresión social suele cambiar, por lo que los factores psicososiales y familares son determinantes fundamentales de las posibles alteraciones que puedan surgir.
Si a lo anteriormente señalado añadimos los cambios en la esfera afectiva que ocurren con frecuencia en esta etapa tales como ansiedad, depresión, sentimientos de culpabilidad, disminución de la autoestima, temores a las enfermedades de transmisión sexual y temor al embarazo, se comprende la importancia que tiene abordar esta esfera en el climaterio.
Además, algunos aspectos de la respuesta sexual se modifican en el climaterio. Disminuye la tensión muscular, el rubor y la intensidad del orgasmo en la mujer. La excitación es más lenta, la erección del pezón es menos intensa y hay disminución de la secreción vaginal. El hombre, por su parte, necesita más estímulo para la erección.
También la pérdida de atractivo físico o la creencia de que la pobre respuesta se corresponde con falta de cariño, puede alterar la relación sexual, así como la falta de comunicación.27,28.
No obstante, es importante saber que en esta etapa de transición en la vida de las mujeres, éstas continúan teniendo deseos y disfrutan del sexo, y que las normas, hábitos y costumbres determinan en gran medida su conducta sexual.
Se ha destacado la necesidad y la importancia de mantener la sexualidad en estas pacientes, pues estudios realizados han demostrado que el sexo reduce la tensión, hace que la mujer se sienta más plena y más deseable, ayuda a dormir y proporciona un desahogo físico para las emociones.8
La hipertensión arterial, la obesidad y la cardiopatía isquémica son afecciones cuya morbilidad aumenta durante el climaterio y constituyen la mayor causa de muerte para la mujer en las sociedades desarrolladas.8,29
]]> Es bien sabido que la mujer tiene mucho menos propensión que el hombre al infarto del miocardio. Esta relativa inmunidad se debe a los estrógenos y su acción sobre la lipidemia. Los estrógenos elevan la HDL y disminuyen el LDL y el VLDL por lo que la tendencia a la aterosclerosis y la obstrucción coronaria disminuye con ellos. Las variaciones en el perfil lipídico que ocurre en la menopausia por disminución de los estrógenos y que aumentan las lipoproteínas de baja densidad (LDL) formadas fundamentalmente por colesterol y disminuyen las de alta densidad (HDL) se asocia con la mayor probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y arteriosclerosis.30Hay un grupo de neoplasias genitales, singularmente las de endometrio, ovario y mama que tienen su máxima frecuencia de aparición entre los 50 y los 60 años.26
En el cáncer de mama, la mayoría de las publicaciones muestran relación entre la edad de la menarquía y el riesgo de padecer de cáncer de mama y los mismo ocurre en las mujeres que tienen la menopausia por encima de los 52 años.
La obesidad se asocia con esta neoplasia, por favorecer la producción periférica de estrógenos; esta asociación es más evidente en las posmenopáusicas.3
En el adenocarcinoma de endometrio se señala un incremento de la incidencia de carcinoma en mujeres que padecieron de metrorragias en la época de la menopausia; se supone que se trata de hemorragias anovulatorias con producción de estrógenos no compensados por la secreción de progestágeno. Igualmente la obesidad es un factor importante en la producción de esta neoplasia y ya hemos señalado la tendencia que tiene la mujer a la obesidad en la menopausia.
En relación con el cáncer de ovario se señala que la relación existente es puramente circunstancial.26
Hay 2 formas de osteoporosis, una, la involutiva o senil, que se debe sólo a la edad y que es igual en el hombre y la mujer y la verdadera osteoporosis climatérica que es consecuencia tardía de la falta de estrógenos.26
La osteopororis no es una descalcificación del hueso sino una pérdida de la masa ósea que trae como consecuencia la falta de depósito calcáreo, la fragilidad del hueso y las fracturas.
La complicación más frecuente es la de las vértebras, así como la de la extremidad distal del radio y, sobre todo, la de la cadera, con un aumento grande de la morbilidad y la mortalidad. La osteoporosis es más frecuente en la mujer (70 %) que en el hombre (30 %) y es la causa más común de fracturas en la tercera edad.
La osteoporosis no se comprende bien sin conocer el proceso constante de reabsorción del hueso mediante los osteoclastos y de su regeneración gracias a los osteoblastos.26. En la infancia, en el período de crecimiento, predominan la acción de los osteoblastos, mientras en la posmenopáusica predomina la acción de los osteoclastos. Esta pérdida de la capacidad regenerativa del hueso se relaciona con la pérdida del colágeno y está en dependencia de los estrógenos, pues éstos aumentan la calcitonina.
]]> La osteoporosis aumenta con el reposo; si se realiza ejercicio físico disminuye notablemente la salida de calcio del hueso. Los mismo ocurre con el hábito de fumar, que también saca calcio del hueso.En cada uno de los aspectos que hemos revisado en relación con el climaterio, se hace evidente que producen modificaciones y limitan la calidad y la expectativa de vida de la mujer con una gran morbilidad y mortalidad.
Tan importante como resulta para el médico de la atención primaria conocer este proceso en su totalidad, visto desde todas sus dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, también lo es para la propia paciente. En este sentido hay que individualizar a cada mujer en la amplia dimensión de su personalidad.
La mujer climatérica pertenece a un grupo social particular con un perfil epidemiológico que lo caracteriza, por lo que debe recibir una atención especializada y diferenciada en esta etapa tan importante de la vida donde, como hemos visto y es fácil inferir, tanto se puede hacer en prevención y en promoción de salud.
SUMMARY: A review concerning climateric and menopause is made and their anatomophysiological bases are related to the different biological psychosocial and sexual aspect and to non-communicable chronic disease and gynecological cancer. it is stressed the need of giving these women a diferentiated, specialized and com0prenhensive attention so as to improve their quality of life and their life style and to prevent diseases and promote health.
Subject headings: CLIMATERIC/physiology; CLIMATERYC/physiology; MENOPAUSE/physiology; MENOPAUSE/physiology; PRIMARY HEALTH CARE PHYSICIAN, FAMILY; PHYSIOLOGIC DISORDERS; PHYSICIANS ROLE; SEX BEHAVIOR; WOMEN HEALTH; QUEALITY OF LIFE.
Recibido: 13 de marzo de 1997. Aprobado: 6 de junio de 1997.
Dr. Miguel A. Lugones Botell. Policlínico Docente "26 de Julio". Calle 72 esquina a 13, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>