Waldo Dieste Sánchez,1 Magalys Rodríguez Viera,2 Gilberto Skeen González3 y Alfredo Dueñas Herrera4
RESUMEN: Para evaluar la competencia y el desempeño en relación con el Programa Nacional de Hipertensión, entrevistamos a 120 médicos de la familia, seleccionados al azar, y examinamos las historias clínicas familiares, entre otros documentos. Sólo un reducido número de ellos conocían los criterios actuales para el diagnóstico, asumían una conducta correcta ante valores límites, e iniciaban el tratamiento en dependencia de las cifras de tensión arterial. No se pudo obtener el porcentaje de hipertensos controlados por desconocimiento del concepto, tomas tensionales insuficientes o no sistemáticas. Las prevalencias encontradas estuvieron alejadas de los valores de referencias anteriores, y mucho más, de los presentados por la Comisión Nacional. La identificación de necesidades debe llevar a la instrumentación de un programa comunitario de prevención secundaria, a la actualización mediante la educación permanente, y a evaluaciones periódicas de este Programa, y de la dispensarización, para alcanzar las metas propuestas.
Descriptores DeCS: HIPERTENSION/epidemiología; HIPERTENSION/clasificación; MEDICOS DE FAMILIA; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; COMPETENCIA CLINICA; CUBA. La prevalencia de hipertensión arterial es alta en el mundo y en nuestro país, y ocasiona incapacidades y muerte.
Muchas personas cuando buscan atención médica, ya presentan complicaciones.1,2
En 1988 fueron reevaluados los criterios diagnósticos y se establecieron como límites máximo y mínimo de presión arterial los valores de 140 y 90.3
Los objetivos, propósitos y directrices trazados por el Ministerio de Salud Pública para el año 2000, plantean que ya desde 1995 debían tenerse detectados el 90 % de estos pacientes y controlados el 80 % de ellos, y las metas son para dentro de 3 años superiores.4
En visitas de supervisión a algunos consultorios encontramos resultados alejados de este presupuesto, no actualización de los conocimientos sobre esta enfermedad, no empleo de la técnica establecida para la toma de tensión arterial,5 y bajo cumplimiento de la dispensarización al revisar historias clínicas ambulatorias. Por ello, nos propusimos evaluar la competencia y desempeño de los médicos de la familia, en 2 municipios de la Ciudad de La Habana, en relación con el Programa Nacional de Hipertensión Arterial (MINSAP. Programa Nacional para la Prevención, Diagnóstico y Control de la Hipertensión Arterial, 1995).
Para algunos, la palabra evaluación causa alarma, se imaginan que consistirá en medir el desempeño de las personas, y posteriormente servirá para criticar a quienes no trabajan bien; sin embargo, esta impresión es equivocada. Una evaluación de competencia y desempeño, puede alertar a los trabajadores de la salud, ayudar a conocer y desarrollar mejor sus actividades. Sólo después de saber como nos va, podremos planear la forma de hacerlo mejor.
Las variables consideradas fueron: criterio para el diagnóstico de hipertensión arterial, su clasificación según cifras, causa y estados, dispensarización según alto riesgo de hipertensión, conducta ante primeras tomas de tensión arterial de 160/120 y 140/90 mmHg, inicio del tratamiento, qué tiempo lo mantiene, y cuándo agrega el tratamiento farmacológico al no farmacológico, porcentaje de hipertensos controlados, toma de tensión arterial según la técnica adecuada, programación de la dispensarización y su cumplimiento, y la tasa de prevalencia del consultorio, además de la categoría profesional del médico, años de trabajo en el consultorio, y años de inaugurado éste.
Se examinaron todas las historias clínicas familiares, y otros documentos, de programarse la dispensarización, además de algunas historias clínicas ambulatorias.
Previamente habíamos hecho un estudio piloto en 30 consultorios de Boyeros y 20 de la Habana Vieja, pues no conocíamos el comportamiento de las características que se iban a estudiar, imprescindible para definir el tamaño muestral.
El 92 % de los médicos entrevistados desconocen los criterios actuales para el diagnóstico, y el 97,5 %, el de alto riesgo de hipertensión. El 84,5 % no conoce la clasificación según cifras, el 7 % según causas, y el 89,2 % según estadíos.
No se hace uso de la técnica establecida para la toma de la tensión arterial y nadie dispensariza pacientes según alto riesgo de hipertensión, prácticamente no se utilizan los criterios actuales para el diagnóstico, y unos pocos aplican la clasificación (figura 1).
FIGURA 1. Desconocimiento del criterio para el diagnóstico y de alto riesgo, así como de la clasificación según cifras, causas y estados.
En relación con la primera toma de tensión arterial de 160/120 mmHg, el 21,6 % dio una respuesta correcta al señalar que estas cifras permiten concluir el diagnóstico. En relación con la de 140/90 mmHg, solamente el 7,5 % señaló que se deben hacer 3 tomas con un intervalo de 3 a 7 días entre ellas para llegar al diagnóstico (figura 2).
Sólo el 10 % inicia el tratamiento correctamente, en dependencia de las cifras de tensión arterial encontradas. Muy pocos médicos (3,3 %) hacen uso del tratamiento no farmacológico en los estados I y II como monoterapia, y se deja de utilizar lo que a la larga sería beneficioso.6 Únicamente el 1,6 % dice mantenerlo durante el tiempo que la experiencia actual considera adecuado (a no ser que se mantengan cifras elevadas si se había precisado el cumplimiento de lo indicado) (figura 3).
FIGURA 3. Inicio del tratamiento del hipertenso. Tiempo con tratamiento no farmacológico y cuando agrega el farmacológico.
En ninguno de los consultorios visitados se pudo obtener el porcentaje de hipertensos controlados (figura 4), pues el 95,7 % de los médicos desconocen el concepto, y los restantes no tienen las tomas tensionales suficientes, o no han hecho éstas con la sistematicidad requerida.
FIGURA 4. Hipertensos controlados (porcentaje).
La prevalencia de hipertensión arterial encontrada (figura 5), fue de 12,7 % , mayor que la de los departamentos de estadísticas municipales (9,0 y 9,4 %), por el criterio de selección de la muestra, pero inferior a la que debe tener la población de nuestro país según los criterios anteriores (15 %), y mucho más lejos aún si usamos los criterios actuales (28 a 32 %).
FIGURA 5. Comparación de las tasas de prevalencia de las áreas de salud con los valores de referencia para el país.
]]> De todos los médicos entrevistados, el 74,2 % eran residentes de 3er. año o especialistas, el 69,2 % tenían más de 1 año en el mismo consultorio, y el 67 % de éstos fueron inaugurados hace más de 2 años.Las actuales tasas de prevalencia de hipertensión arterial nos indican que las 2/3 partes de los hipertensos se encuentran sin diagnóstico, sin tratamiento, y sin control, con una evolución natural de la enfermedad, posiblemente hacia las complicaciones. En países desarrollados con programas preventivos de una larga duración, los porcentajes de hipertensos controlados son muy elevados.7,8
Si definimos la prevención primaria como un grupo de acciones encaminadas a reducir la incidencia de una enfermedad o grupo de enfermedades en una población, mediante la disminución del riesgo desde su comienzo, con ella lograríamos la mayor eficacia, con el menor costo económico y humano. Es obvio que es mucho más eficaz evitar la aparición de una enfermedad, que intentar su control, tratamiento, o curación. Lo primero que se requiere es un conocimiento preciso de la historia natural de la enfermedad. Recordamos, que no tenemos que ver aquí con factores causales, sino con factores de riesgo (diferencia que siempre se debe resaltar), que son múltiples. La segura importancia de los más conocidos, no niega la posible existencia de muchos más, sobre los que también habría que actuar, para una intervención completa. En cualquier caso, la intervención debería ser multifacética, y podríamos, en el mejor de los casos, actuar sobre factores ambientales, permaneciendo intocable, hasta este momento al menos, la base genética, que puede tener, tanta o más importancia.
Ante las dificultades para llevar a cabo una prevención primaria masiva, el acercamiento más habitual y real a la prevención, es la denominada prevención secundaria, encaminada a la detección de los factores de riesgo lo más temprano posible, así como su tratamiento, higiénico, dietético, y hasta farmacológico si ello fuera necesario.
Lo ideal sería trabajar en estas 2 vertientes.9,10
SUMMARY: In order to evaluate the competence and fulfilment in connection with the National Program of Hypertension, 120 family physicians selected at random were interviewed. Family medical histories were examined, among other documents. Only a few of them, knew the present criteria for the diagnosis, had a right behaviour in the presence of limited values, and started treatment depending on the blood pressure readings. The percentage of hypertensives could not be obtained because the concept was disregarded and the blood pressure takings were insufficient and non systematic. The prevalences found were far from the previous reference values and much more distant from those presented by the National Commission. The identification of needs must lead to the implementation of a community program of secundary prevention, to updating by permanent education, and to periodic evaluations of this program and of classification, to attain the proposed goals.
Subject headings: HYPERTENSION/epidemiology; HYPERTENSION/classification; PHYSICIAN; FAMILY; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; CLINICAL COMPETENCE; CUBA.
Recibido: 13 de enero de 1997. Aprobado: 27 de febrero de 1997.
Dr. Waldo Diestre Sánchez. Maloja No. 866, altos, entre Xifré y Plasencia, Centro Habana, Cuba.
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