RESUMEN: Se ofrece un revisión teórica actualizada sobre la causa , el modo de transmisión, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, la terapia y la prevención y el control de la pediculosis a partir de la literatura revisada en las bases de datos MEDLINE, LILACS, y de la literatura cubana de Medicina de los años 1987 a 1996; también se incluyen algunos clásicos propios de la temática localizados en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas, así como la Carpeta Metodológica del MINSAP para 1996.
Descriptores DeCS: PEDICULOSIS
La pediculosis, después de la sarna, es la zooparasitosis más frecuente. Es una infección causada por ectoparásitos llamados comúnmente piojos. Los que afectan al hombre son los Pediculus humanus, entre ellos están el Pediculus capitis, Pediculus corporis y el Pediculus pubis.1-7
Desde el punto de vista médico-sanitario, éstos son de enorme importancia por la parasitación que provocan (pediculosis y ptiriasis) y por ser activos vectores de enfermedades.2,8-10 Debido a la gran incidencia que presentan y por ser importantes transmisores de enfermedades, se emprende esta revisión, utilizando las bases de datos MEDLINE y LILACS desde el año 1994 hasta 1996 y los artículos localizados en el Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas, con vistas a ofrecer una actualización del tema en lo que respecta a la terapéutica, la prevención y las manifestaciones clínicas, entre otros aspectos.
Este artículo tiene como objetivo hacer llegar esta información a todo el personal de salud interesado en el tema.
Los Pediculus humanus presentan 3 variedades diferentes en cuanto a morfología y lugar de infección.1-7 Ellas son:
Viven de 6 a 8 semanas. Las hembras son más numerosas y gruesas que los machos; son ovíparos e independientemente de la subespecie que sean, ponen un gran número de huevos con una envoltura especial conocida con el nombre de liendres. Una sola hembra produce en 8 semanas alrededor de 5 000 crías.6,8
Los piojos de animales inferiores no infectan al hombre, aunque pueden estar en el cuerpo humano por un corto período.1,2,4,8
El piojo de la cabeza tiene de 1 a 3 milímetros de longitud por 0,7 mm de ancho. El color varía según el color de la piel y cabellos de su hospedero. Vive entre los cabellos fundamentalmente en la región occipital, y raras veces en las cejas o barba, más frecuente en niños y mujeres.1,4-6,9,11,12
Las liendres, están adheridas firmemente al tallo piloso con vainas de quinina en los pelos y a pocos centímetros de su implantación.5,11,12
Los piojos del cuerpo o de los vestidos son algo mayores que los de la cabeza (aproximadamente 3 milímetros), son de color blanco sucio. Habitan principalmente en los pliegues de la ropa y sólo se encuentran en la piel al momento de picar. Ataca más a los adultos y ancianos y a personas que viven con gran hacinamiento. Se localizan en cualquier región del cuerpo, pero tienen predilección por las áreas interescapulares, espalda, tórax y abdomen.1,4-7,12,13
La pediculosis del pubis, es más pequeña que las 2 especies anteriores. Vive en las áreas vellosas del pubis y sus proximidades, se adhieren a los vellos por los ganchos curvos de sus patas. Pueden invadir el pelo de los muslos, tronco y barba, también las pestañas.1,4,6
Su longitud es de 0,5 a 2 milímetros y es casi tan ancho como largo, de color claro. Las patas son cortas y fuertes y terminan en garras muy desarrolladas, que le permiten fijarse a los pelos más gruesos del cuerpo como los del pubis, periné, barbas, cejas, pestañas, cara interna de los muslos e hipogastrio. A diferencia de los anteriores, éstos se fijan a la base del cabello, introducen el aparato picador en la piel a manera de ventosa y permanecen estacionados por mucho tiempo. Por esta razón su extracción manual se hace muy difícil.3,11-13
En cuanto a la pediculosis de la cabeza, la transmisión se asocia con el hacinamiento, poca higiene y cabellos largos. El uso de peines, cepillos, sombreros contaminados, etcétera.6,12
El contagio de la pediculosis del cuerpo o de los vestidos, se produce por contacto indirecto con pertenencias personales al compartir vestidos, ropa de cama infestada, etcétera.6,12
Esta subespecie puede sobrevivir en la ropa desechada durante más de una semana. Los asientos tapizados de teatros o trenes y otros lugares públicos, pueden ser una fuente de infección.6,12
El contagio de la pediculosis del pubis se efectúa mediante las relaciones sexuales, por contacto en las camas de hoteles u otros mecanismos.6,12
El período de transmisión dura, mientras haya piojos vivos en las personas infestadas o en sus ropas. Cabe señalar que cualquier persona puede sufrir la infección por piojos si existen las circunstancias apropiadas de exposición.2,12
La pediculosis se debe a la irritación provocada por la gota de saliva que el insecto deposita en la microherida de la picadura. Esto ocasiona una pápula rojiza pruriginosa. La irritación es tal que conlleva una dermatitis, con el peligro de una infección bacteriana secundaria a las lesiones del rascado.8
La reacción alérgica es la causa del prurito y de las lesiones inflamatorias locales. Los individuos con mayor hipersensibilidad sufren estas manifestaciones en forma más intensa y pueden llegar a tener una reacción generalizada cutánea o sistémica. Las infecciones repetidas pueden culminar en hipersensibilidad de la piel.2,3
Los cuadros clínicos presentan variaciones de acuerdo con los agentes causales, como se describe a continuación:3
Los piojos de la cabeza producen lesiones en el cuero cabelludo, cuello y cara; éstas se infestan rápidamente debido al rascado y aparece un cuadro de piodermitis que predomina en la región occipital. Los ganglios cervicales se infestan casi constantemente, y las lesiones pueden propagarse a la piel de las regiones próximas (frente, orejas y surcos retroauriculares, etcétera).1,6,9,15
]]> A consecuencia de las picaduras se observan costras, empegotamiento del cabello, adenitis cervicales y retroauriculares.8 Cuando la infección resulta mayor, puede presentarse fiebre, anorexia, pérdida de peso, etcétera. En los casos severos, el cuero cabelludo se recubre de restos epiteliales y costras de sangre. En los cabellos largos puede llegar a formar una trenza maloliente, que constituye, lo que se denomina tricoma o "plica polónica" porque era frecuente entre los judíos pobres de Polonia.1,4,5,7,9,11,13Cuando el grado de infección llega a un elevado nivel por la falta de tratamiento o aplicación indebida de éste, puede provocar complicaciones renales y reumáticas.1,15
En la pediculosis del cuerpo o de los vestidos, las lesiones se producen en zonas de la piel que contacten con los dobleces de la ropa, las costuras, etcétera, y frecuentemente se encuentran en regiones interescapulares, en los hombros y la cintura. Dichas lesiones son inflamatorias, centradas por una costra puntiforme que es el sitio de la picadura, éstas producen intenso prurito, pápulas escoriadas por el rascado, y melanodermia característica y habones urticarianos en casos de sensibilidad especial. Es común observar forunculosis secundaria. El Pediculus corporis o vestimenti, se considera como hospedero intermediario en la riket tiosis.1,4,7,9,11
En los individuos con ptiriasis crónica, el rascado repetido origina una infiltración crónica de la piel acompañada de hiperpigmentación melánica. Sobre esta piel oscura, las lesiones de rascado perduran en forma de pequeñas cicatrices acrómicas y en algunos individuos la hiperpigmentación llega a alcanzar tal intensidad que recuerda la enfermedad de Addison (melanodermia ptiriásica), de la que se diferencia bien por su localización que respeta siempre la cara y extremidades.5,11,16 El cuadro general puede ser un prurito senil, una dermatitis herpetiforme de Duhring o un cutis vagantium discrónico.6,11 Esta pediculosis se complica con frecuencia con toda clase de lesiones de piodermitis, cuya diseminación se favorece por la suciedad habitual de los individuos parasitados.5,6,11
En cuanto a la pediculosis del pubis, el síntoma principal es el prurito localizado principalmente en la región pubiana, aunque puede extenderse a otras áreas invadidas por el parásito. Frecuentemente aparecen manchas azules u oscuras, especialmente en los lados del abdomen y muslos producidos por un pigmento especial que inyectan los parásitos al picar. El rascado continuo puede ser causa de escoriaciones y piodermitis. La localización en las pestañas puede ser causa de blefaritis con escozor, lagrimeo y, más tarde, participación conjuntival.1,4-6,9
Una lesión muy curiosa la constituye la llamada mácula cerúlea que se presenta en los lados del tórax y el abdomen, en forma de máculas de color azul o lenticulares de color ciánico (roseola cerúlea), cuyo número varía entre 6 y 7, hasta innumerables.1,4,5,9,13
Estas manchas están producidas según Duguet, por un pigmento especial que inyectan los parásitos al picar; pigmento que según las investigaciones de Ehrman y Oppenheim se forma de la hemoglobina de la sangre humana.5
El diagnóstico de las 3 pediculosis se hace basándose en la sintomatología y observación de liendres o parásitos adultos.3,14
La pediculosis de la cabeza no debe confundirse con las pequeñas escamas de ptiriasis que son más aplanadas e irregulares y no se adhieren al cabello.1,4,5,6,14
Siempre que se esté en presencia de un enfermo con lesiones de piodermitis localizadas en la nuca se debe pensar en la existencia de pediculosis y buscar cuidadosamente los piojos o sus liendres, que muy rara vez dejan de encontrarse en estos casos.5,6
]]> Por su parte, la pediculosis del cuerpo se diagnostica como se indica anteriormente. Este diagnóstico debe confirmarse por el hallazgo de los parásitos que no se encuentran sobre la piel, y que deben buscarse en los pliegues de la ropa interior, donde pueden faltar si el enfermo acaba de cambiarse.1,4-8,12-14,16El diagnóstico diferencial más importante se establece con la sarna. En la pediculosis del cuerpo no hay surcos, los sitios de elección son los hombros y la cintura, además el parásito se encuentra en la ropa, sobre todo en las costuras del cuello y de la cintura.1,4
En el caso de la pediculosis del pubis, siempre que las personas manifiesten un prurito localizado en la región genital, se debe realizar una inspección ocular para detectar si existen ladillas o sus liendres en la base de algunos vellos. La existencia de manchas cerúleas es otro síntoma de la pediculosis del pubis.1,4-8,15
Cuando la mácula cerúlea está presente puede ser confundida con la roseola sifilítica, pero ésta no es pruriginosa, desaparece espontáneamente, la serología es positiva y además hay antecedentes del chancro infectante.1,4
Las ladillas, de color claro, suelen localizarse preferentemente en las zonas de las glándulas apocrinas y permanecen inmóviles, unidas por un extremo a la piel y el otro por un pelo.1,4,6,8,13,16
Por las razones psicológicas que un diagnóstico de pediculosis representa en ciertos medios sociales, se recomienda mostrarle el parásito o las liendres al enfermo, a menudo difícil de convencer.16
En todas las pediculosis el tratamiento sintomático del prurito puede lograrse con los antihistamínicos orales, la impetiginización con antibióticos adecuados y la eczematización con las medidas generales para cualquier dermatitis aguda.3,6,11 Las pomadas antibióticas que contienen DDT o benzoato de bencilo son efectivas pero pueden producir gran irritación.1,4,9
En Cuba se recomienda no utilizar fármacos veterinarios, dada su toxicidad, sino los que se recomiendan en esta revisión y formulaciones alternativas. Estas se deben aplicar al enfermo y a los convivientes una vez a la semana y repetir a los 7 días, pues el uso excesivo provoca lesiones dermatológicas.15
Se debe tener presente que la incubación de los huevos se produce al cabo de los 7 días, muchos de los productos que se utilizan no matan al huevo o liendre, por lo que el tratamiento debe repetirse cada ese tiempo con todos los productos que se utilicen para destruir las larvas recién nacidas.1,3,4,6,7,12 Algunas veces se requiere cortar el cabello o el pelo pubiano como medida complementaria, de acuerdo con la gravedad del caso.3,11
La terapia no es efectiva si no se trata a los familiares o los contactos, pues existe recurrencia.11
]]> Según la literatura existen muchas formas de tratar la pediculosis, entre ellas se destaca:Contra el parásito adulto: empapar el pelo con una mezcla, a partes iguales, de aceite vegetal y luz brillante; cubrir la cabeza con una gorra o toalla, durante 1 ó 2 horas, y después lavarla con jabón.1,4,9
También se pueden aplicar pulverizaciones con DDT al 10 %, eventualmente el xilol en vaselina (tantas gotas como gramos), así como el jabonado repetido de la cabeza y un linimento simple con sulfato de cobre.11 Son muy eficaces la permetrina al 1 % (un piretroide sintético) presentado en crema o enjuague para erradicar los piojos y las liendres de la cabeza. Se adhiere al cabello y su eficacia, por varias semanas, es de tal magnitud que no se necesitan nuevos tratamientos.2
El lindano (hexacloruro de gammabenzeno al 1 %), se usa principalmente en forma de champú. Se aplica al cuero cabelludo durante 10 minutos, luego se lava y se repite la medicación de 7 a 10 días para asegurar el esterminio de todos los huevos. Este producto no se recomienda en embarazadas o madres lactantes, debido a los efectos adversos que se han reportado en la literatura.2,3,6,11,12,17
Según distintas investigaciones, el cuerpo absorbe el lindano a través de la piel y no lo desecha con facilidad; como otros derivados del DDT, tiende a acumularse en los ecosistemas donde actúa. No obstante, la Foods and Drugs Administration (FDA) efectuó un estudio a solicitud de médicos que señalaron el daño neurológico sobre los niños, y concluyó que el lindano era "por lo general seguro y efectivo, cuando se usa de acuerdo con las indicaciones aprobadas". (Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Grupo de Información Especial. Boletín de Información Diaria 12 ago. 1996.)
También se usa el benzoato de bencilo en loción al 10 o 25 %, para aplicar al cuero cabelludo o zona afectada durante 3 ó 4 días seguido de un baño y cepillado riguroso del cabello para eliminar las liendres.3,6,11
Según Falabello F.R., últimamente el uso del trimetoprimsulfa (cotrimozaxol) se reporta como efectivo a la dosis de 4 tabletas al día, durante 3 días, repitiéndose a la semana. Este tiene el inconveniente que puede aumentar el prurito.11 Se pueden utilizar otras drogas como sigue:
Crotamitón en loción al 10 %, se aplica durante 24 horas; el malatión al 0,5 % (prioderm) que se aplica durante 12 horas;13,17 las piretrinas al 0,3 % en champú durante 10 minutos y sinergizadas con butóxido de piperonilo; el carbaril al 0,6 % durante 15 minutos. Todos deben repetirse a la semana.3,6,11,18
La ivermectina, un antihelmíntico de amplio uso para la oncocercosis y la filariasis baucrofti en humanos, también produjo resultados positivos contra la pediculosis capitis en niños que recibieron dosis única de 100 a 200 mg/kg en un programa de control de oncocercosis.3
Después del procedimiento anterior, se empapa el pelo con una solución débil de ácido acético o vinagre tibio durante 3 ó 4 horas, con el objetivo de disolver la sustancia quitinosa. Una vez hecho esto, se peinará con un peine fino para separar mecánicamente las liendres.1,4,9
Después del baño, el enfermo se aplicará una crema o loción de lindano o la loción de crotamitón por 24 horas y se cambiará la ropa infectada por ropa limpia. Las liendres del cuerpo se destruyen también.6,9,13,17
Tópicamente se aplicarán lociones antipruriginosas, como la loción de zinc con fenol o espolvoreándolas con DDT.1,4,9,11 Se puede usar un gel o emulsión que contenga HCH comercial, las ropas se tratarán con jabón de cresol.12
La aplicación de benzoato de bencilo al 20 % una sola vez es suficiente como terapia.11,12
Para prevenir nuevas infecciones (en tropas combatientes, campos de concentración, etcétera) se utilizan los medicamentos mencionados en la pediculosis del cabello, mezclados con polvos, en la ropa interior y el cuerpo.5
El VIII Comité de Expertos sobre Insecticidas de la OMS recomienda la siguiente mezcla de uso individual:5
| Piretrinas | 0,2 % |
| ]]> Sulfóxidos (acción sinérgica) | 2 % |
| 2.4-Dinitro anisol (destruye liendres) | 2 % |
| Fenol (cresol isopropílico) | 0,1 % |
| Polvo inerte | c.s. para 100 |
]]> Por otra parte, se aplicarán piretrinas con butóxido de piperonilo cabarilo (ante la resistencia muy común de los piojos al lindano) y después se lavará la ropa antes de usarse. El abate en polvo que se aplica al 2 % también es eficaz, y la OMS recomienda su empleo en las zonas donde algunas especies de piojos corporales son resistentes al malatión.2
Los medicamentos que se mencionan en el Pediculus corporis también sirven para el Pediculus pubis.3,5,11,12
La benzocaína y el gamexano utilizados para la sarna, resultan efectivos aplicados durante toda una noche. Debido a su doble peligro local y general, no es aconsejable el tan usado "ungüento de soldado" o pomada mercurial doble que provoca dermatitis por contacto, lesiones renales, etcétera.1,4,9
Las pediculosis palpebrales se pueden tratar con:
Petrolato aplicado de 3 a 5 veces por día; la fluoresceína es letal instantáneamente; debe repetirse a los 10 días; la fisostigmina en ungüento oftálmico al 0,25 % se aplica varias veces al día, durante 3 días.11
Cuando invaden las pestañas, puede aplicarse una pomada oftálmica de óxido amarillo de mercurio (Hg) o también de fisostigmina al 0,25 %. Todos los contactos familiares y sexuales deben examinarse y ser tratados, si es necesario.6,11,13
La prevención se basa en el buen aseo personal y de la ropa y en el pronto diagnóstico y tratamiento. También es importante el control y tratamiento de las personas que conviven con los pacientes que sufren pediculosis, pues son comunes las epidemias.2,3,11,15
En este sentido, especialistas del MINSAP insisten en la necesidad de tomar otras medidas preventivas, entre ellas: limitar en todo lo posible el contacto de los pacientes con otras personas sanas o enfermas y desinfectar las ropas, mediante la hervidura, la plancha o el sol.2,15
Inspeccionar directa y regularmente todos los escolares en busca de piojos en la cabeza y, cuando sea necesario, del cuerpo y de la ropa; ello se aplica particularmente a los niños que acuden a escuelas, instituciones, y campamentos de verano.2
Es necesario informar a las autoridades escolares respecto a cualquier infestación entre los educandos y aislar los contactos durante 24 horas, después de aplicar un insecticida eficaz.2 Una vez terminado el tratamiento con el insecticida, hay que enjuagar adecuadamente la ropa y las instalaciones de lavandería. Esta enfermedad no lleva cuarentena, ni crea inmunidad.2
]]> Como requisito para que los niños previamente infestados y tratados vuelvan a la escuela, se recomienda la eliminación de todas las liendres.2SUMMARY: A theoretical up-to-date review on the cause, mode of transmission, clinical manifestations, diagnosis, therapy, prevention and control of pediculosis is offered based on the information found in the MEDLINE and LILACS data bases, and in the Cuban medical literature from 1987 to 1996. Some classics of the topic located in the information organs of the National Systeme of Medical Sciences Information, as well as the Methodological Dossier of the Ministry of Public Health for 1996 are included.
Subject headings: PEDICULOSIS.
Recibido: 19 de mayo de 1997. Aprobado: 15 de junio de 1997.
Lic. Ana Gloria Díaz Martínez. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Calle 27 No. 110 entre M y N, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.