Trabajos originales

Lesiones en los genitales externos. Enfoque diagnóstico y conducta que debe seguir el médico de la familia

1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Dermatología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana.
2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Subdirector del Policlínico Docente "Puentes Grandes". Ciudad de La Habana.
3. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Residente en Logopedia y Foniatría. Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borrás". Ciudad de La Habana.
4. Especialista de II Grado en Dermatología. Profesor Auxiliar de Dermatología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán" Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se expone la causa de las lesiones en los genitales externos según 3 grandes grupos clasificatorios y se indican en cada caso las manifestaciones clínicas más importantes y los medios de diagnóstico específicos. Se muestra una guía práctica para el correcto enfoque diagnóstico y la conducta que debe seguir el médico de la familia.

Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS/ diagnóstico; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES MASCULINOS/diagnóstico; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/diagnóstico.
La presencia de lesiones en los genitales externos constituye uno de los sucesos más preocupantes en la vida del ser humano. Implicaciones físicas, psíquicas y sociales; miedo al contagio, complicaciones perinatales, conducta sexual y otras inquietudes disímiles provocan que el estudio de éstas merezca una especial atención.^1-3

En la atención primaria se presentan a diario pacientes con estas lesiones; por tanto, el especialista en medicina general integral debe tener trazada una estrategia ante este paciente.⁸

Es cierto que toda lesión genital debe considerarse sifilítica mientras no se demuestre lo contrario, pero en el mundo de hoy no es muy difícil demostrar lo contrario de forma rápida y segura; por consiguiente, es necesario conocer la amplia gama de enfermedades que sean capaces de provocarlas con el objetivo de encausar adecuadamente al paciente.^1,2,8-10

El desarrollo alcanzado por la atención primaria de salud en nuestro país, impide la superficialidad diagnóstica; por lo cual, en este trabajo se trata de profundizar un tanto en la conducta primaria ante un paciente con lesión genital.

Desarrollo

Las lesiones en los genitales externos son alteraciones cutáneas o mucosas, heterogéneas; de evolución aguda, subaguda o crónicas, que modifican visiblemente la estructura de éstos. Se pueden clasificar en 3 grandes grupos(anexo):

1. Infecciosas.
2. Inflamatorias no infecciosas.
3. Neoplásicas.

Lesiones infecciosas

Las lesiones genitales de causa infecciosa constituyen la mayoría de los casos y se presentan con frecuencia en la práctica clínica del médico de asistencia primaria.⁸

Bacterianas

]]> Sífilis (lues, avariosis). Infección bacteriana producida por el Treponema pallidum.

1. Chancro sifilítico (Chancro de Hunter). Lesión única, exulcerada, de fondo limpio y bordes definidos, asintomática; se acompaña de adenopatías regionales. Diagnóstico: examen de campo oscuro.^1,7,9
2. Placas mucosas erosivas. Excoriaciones pequeñas, superficiales, de fondo limpio, asintomáticas. Diagnóstico: examen de campo oscuro y serología o VDRL.^1,7
3. Placas mucosas hipertróficas (condilomas planos sifilíticos, condilomas lata). Lesiones papilomatosas de base ancha, fétidas, asintomáticas. Diagnóstico: examen de campo oscuro y serología o VDRL.^1,7

2. Chancro blando (chancroide). Infección bacteriana producida por el Haemophylus ducreyi. Produce chancros múltiples, de bordes irregulares, de fondo sucio y dolorosos; en el 50 % de los casos existe adenopatía regional dolorosa. Diagnóstico: cultivo bacteriológico del borde lesional y/o de las adenopatías.^1,2
3. Granuloma inguinal (enfermedad de Donovan, donovaniosis). Infección bacteriana producida por el Calinmatubacterium granulomatis (Donovania granulomatis). Presenta lesiones ulcerosas profundas, sucias, vegetantes, friables, frecuentemente indoloras; no hay adenopatías regionales en la mayoría de los casos. Diagnóstico: tinción de Giemsa en busca de los cuerpos de Donovan, en ocasiones biopsia de la lesión.^1-3
]]> Blenorragía (gonorrea, gota militar). Infección bacteriana producida por la Neisseria gonorrhoeae (gonococo). Produce uretritis y balanitis con secreción purulenta y sensación de ardor en el hombre; vulvitis, leucorrea purulenta y bartholinitis en la mujer. Diangóstico: frotis uretral en el hombre y endocervical en la mujer.^1,2

Por Clamidias

1. Linfogranuloma venéreo (enfermedad de Nicolás y Favré). Infección producida por la Chlamydia trachomatis. Presenta lesiones papulosas o papulovesiculosas que posteriormente se ulceran superficialmente, indoloras, que se acompañan de adenopatías inguinales fistulizadas, éstas se disponen a ambos lados del surco inguinal y conforman el signo del surco o signo de Paupard. Diagnóstico: serología para clamidias y cultivo.^1,2
2. Uretritis por clamidias. La producen otros serotipos de Chlamydia trachomatis. Se observa enrojecimiento del meato uretral y secreción serosa en el hombre; es causa de leucorrea y colpitis en la mujer. Diagnóstico: serología para clamidias y cultivo.^1,2

Por virus

1. Herpes simple genital. Infección por el virus del herpes simple tipo II (el tipo I también puede estar implicado). Presencia de un pequeño ramillete o bouquet de vesículas sobre base eritematosa, al romperse éstas queda un área exulcerada; se acompaña de prurito y ardor. Con frecuencia es recidivante. Diagnóstico: serología para herpes virus, aislamiento viral en las lesiones.^1,2
2. Condilomas acuminados (verrugas venéreas). Infección por el papiloma virus humano, serotipos 6;11;16;18;31 y 33 fundamentalmente. Presencia de verrucosidades sésiles o pediculadas, únicas o múltiples, de coloración rosa pálido (como crestas de gallo), normalmente asintomáticas. Diagnóstico: clínico y en ocasiones histopatológico.^1,11,12
3. Papulosis bowenoide. Infección por el papiloma virus humano, serotipos 6;11;16;18;31;35 y 51 fundamentalmente. Presencia de pápulas planas, pequeñas, marronáceas, que pueden agruparse y formar placas, asintomáticas. Diagnóstico: histopatológico.^12,13
4. Moluscos contagiosos. Infección por el poxvirus del Moluscum contagiosum. Presencia de pápulas umbilicadas con una especie de poro central, brillantes de color blanco perlado, hemisféricas, múltiples y asintomáticas. Diagnóstico: observar el contenido de la lesión en el microscopio de luz para observar los corpúsculos de "molusco".^1,2

Por parásitos

]]> Escabiosis (sarna). Infestación humana por el Sarcoptes scabiei variedad hominis. Presencia de pápulas excoriadas de aspecto chancriforme (chancro escabiósico), puede observarse el surco labrado por el parásito; existe prurito intenso sobre todo por las noches, hay lesiones en otras áreas de la piel. Diagnóstico: clínico, raspado de lesiones en busca del ácaro.^1,2
1. Trichomoniasis. Infestación por la Trichomona vaginalis. Provoca leucorrea y vulvovaginitis en la mujer; puede producir balanitis en el hombre, se acompaña de prurito más o menos intenso. Diagnóstico: exudado vaginal simple.^1,3

Por hongos

1. Candidiasis o moniliasis. Infección micótica por el género Candida o Monilia. Produce en el hombre balanitis y balanopostitis (zonas eritematosas sembradas de pequeños exudados blanquecinos) intensamente pruriginosa. Produce en la mujer vulvovaginitis y leucorrea blanquecina, con intenso prurito. Diagnóstico: examen micológico directo y cultivo de las lesiones.^1,2,10

Lesiones inflamatorias no infecciosas

Múltiples enfermedades inflamatorias no infecciosas son capaces de producir lesiones en los genitales externos; por regla general, se encuentran lesiones cutáneas o mucosas en áreas no genitales; no obstante, en muchas ocasiones, el paciente acude al médico cuando aparecen las manifestaciones genitales.

1. Eritema fijo por medicamentos (erupción fija por drogas). Reacción cutaneomucosa de hipersensibilidad a drogas. Presencia de una lesión eritema eritematopigmentada, numular, bien delimitada; ésta puede ampollarse y exulcerarse, es moderadamente pruriginosa, recidivante, con la característica típica de reaparecer en el mismo sitio. Diagnóstico: clínico.^1,2
2. Síndrome de Behcet. Trastorno producido por una disregulación del sistema inmune, se incluye entre las artropías seronegativas. Presencia de lesiones ulcerosas múltiples, dolorosas y recidivantes; además, se constatan úlceras orales de iguales características, uretritis, conjuntivitis, artritis, diarrea y neuropatía periférica. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,11
3. Pápulas perladas del pene (papilomas hirsutoides). Pequeñas lesiones perladas que se localizan en la corona del glande, no son morbosas. Diagnóstico: clínico.¹
4. Síndrome de Reiter. Es producido por una disregulación del sistema inmune, es otra artropatía seronegativa. Presencia de lesiones eritematosas que adoptan formas policíclicas (balanitis circinada); además, existen lesiones eritematoescamosas palmoplantares (mal llamada queratodermia blenorrágica), uretritis y artritis. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,11
]]> Eritema multiforme (eritema polimorfo). Reacción de hipersensibilidad de causa variada. Provoca lesiones genitales erosivas en el curso de un cuadro cutáneo generalizado y caracterizado por lesiones eritematosas en forma de diana o escarapela (eritema iris de Rabyer); hay, además, malestar general y artralgias. Puede ser recidivante. Diagnóstico: eminentemente clínico.^1,2,11
5. Psoriasis. Genodermatosis autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Presencia de lesiones eritematoescamosas o eritematoquera tósicas, asintomáticas, con curso crónico en forma de brotes. Existen lesiones típicas de psoriasis en otras áreas del tegumento. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,6,9
6. Liquen plano. Enfermedad dermatológica reaccional de causa desconocida. Presencia de pápulas eritematovioláceas, poligonales, brillantes, con intenso prurito. Existen lesiones típicas en otras zonas de la piel. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,14
7. Liquen escleroso y atrófico. Precancerosis facultativa de causa desconocida. Produce la balanitis xerótica obliterante en el hombre y la craurosis vulvar en la mujer. Son zonas blanquecinas, secas, evidentemente atróficas, moderadamente pruriginosas. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,15,16
8. Pénfigo vulgar. Desorden del sistema inmune (enfermedad autoinmune). Presencia de ampollas y/o áreas erosionadas en la región genital. Existen lesiones ampollares en el resto de la piel, signo de Nikolsky positivo, gran toma del estado general. Diagnóstico: clínico e histopatológico.^1,2,4,9
9. Lesiones autoinfligidas o por abuso sexual. Constituyen lesiones inflamatorias de causa traumática. Presencia de contusiones, lasceraciones, excoriaciones, desgarros de formas variables, pueden infectarse secundariamente y favorecen el contagio de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Diagnóstico: historia clínica detallada.^1-3

Neoplásicas

Existen, además, enfermedades neoplásicas con manifestaciones en los genitales externos. Las implicaciones a que conducen provocan, por consiguiente, una sospecha clínica y una conducta inmediata.

1. Eritroplasia de Queyrat. Constituye una precancerosis obligada, se le considera como la enfermedad de Bowen de las mucosas. Presencia de una lesión roja, brillante, localizada, asintomática, de evolución crónica. Diagnóstico: histopatológico.^1,2,16
2. Epitelioma basal (carcinoma basocelular de Krompecher). Carcinoma epitelial muy raro en los genitales. Presencia de una lesión de aspecto tumoral, de bordes perlados, brillantes, translucidos, puede ulcerarse, es asintomática y de evolución crónica. Diagnótico: histopatológico.^1,12,16
]]> Carcinoma epidermoide (epitelioma espinocelular). Carcinoma epitelial frecuente en los genitales externos, consecutivo a la eritroplasia de Queyrat. Presencia de una lesión tumoral, infiltrante, que puede ulcerarse y es persistente. Diagnóstico: histopatológico.^1,2,16
3. Melanoma maligno. Tumor maligno de los melanocitos, extremadamente raro en los genitales, pero muy agresivo y metastizante cuando se localiza en esas áreas. Presencia de una placa, generalmente única, pardusca, marronácea o francamente negra, asintomática, de evolución crónica. Diagnóstico: histopatológico.^1,2,16
4. Enfermedad de Paget extramamaria. Cuando aparece en los genitales se le considera como una manifestación cutaneomucosa de un carcinoma de vejiga. Presencia de una placa eritematodescamativa, psoriasiforme, única, asintomática y de evolución crónica. Diagnóstico: histopatológico.^1,2,16,17

Conducta que se debe seguir ante un paciente con lesión genital

1. Anamnesis detallada. Investigar sobre el género de vida, hábitos higiénicos, conducta sexual, síntomas subjetivos acompañantes, primer episodio recurrente y tiempo de evolución de la lesión.
2. Exámen físico completo al paciente y a la o las parejas sexuales. Hacer hincapié en el examen de los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el resto de las mucosas y las articulaciones fundamentalmente. Es sumamente importante la búqueda de lesiones genitales en la pareja sexual del paciente.
3. Exámenes complementarios a nivel primario: serología para sífilis (VDRL), frotis vaginal y endocervical, citología cervical, exudado uretral y examen de campo oscuro. El estudio de la pareja resulta de vital importancia para diagnosticar o descartar, principalmente, las enfermedades infecciosas.
4. Tratamiento en el área de salud o interconsulta según el caso. Por ejemplo, si se diagnostica un chancro escabiósico, el paciente debe ser tratado y observado en el área de salud; si se sospechara una eritroplasia de Queyrat, se debe interconsultar el caso inmediatamente con el nivel secundario (Fig.)

FIG. Conducta que se debe seguir ante un paciente con lesión genital (guía práctica).

Comentarios

Se ha señalado las lesiones en los genitales externos que con mayor frecuencia se presentan en la práctica clínica y por consiguiente, en la consulta del médico de la familia.

Se expone una guía práctica para conducir adecuadamente a cada paciente con lesiones en los genitales externos, y se hace énfasis en la necesidad y la significación que tiene el examen de la o las parejas sexuales del paciente para enfocar correctamente cada caso.

El médico de la familia debe estar preparado para tratar adecuadamente a los pacientes con estas lesiones, muchas de las cuales pueden ser completamente diagnosticadas y tratadas en el nivel primario de atención médica.

Anexo. Clasificación de las lesiones en los genitales externos

I. Infecciosas
A. Bacterinas.

1. Sífilis.
2. Chancro blando.
3. Granuloma inguinal.
]]> Blenorragia.

B. Por clamidias.

1. Linfograniloma venéreo
2. Uretritis.

C. Por virus.

1. Herpes simple genital.
2. Condilomas acuminados.
3. Papulosis bowenoide.
]]> Molusco contagioso.

D. Por parásitos.

1. Escabiosis.
2. Trichomoniasis.

E. Por hongos.

1. Candidiasis.

Cursan con úlceras genitales

]]> Sífilis.
1. Chancro blando.
2. Granuloma inguinal.
3. Lifogranuloma venéreo.
4. Herpes simple genital
5. Escabiosis.

Cursan con prurito

1. Herpes simple genital.
2. Escabiosis
]]> Candidiasis.
3. Tricomoniasis.

Cursan con recidivas

1. Herpes simple genital

II. Inflamatorias no infecciosas.

1. Erupción fija por droga
2. Síndrome de Behcet
3. Papilomas hirsutoides.
]]> Síndrome de Reiter.
4. Eritema multiforme.
5. Psoriasis.
6. Líquen plano.
7. Líquen escleroso y atrófico.
8. Pénfigo vulgar.
9. Lesiones autoinfligidas o por abuso sexual.

Cursan con úlceras genitales

1. Erupción fija por drogas.
]]> Síndrome de Behcet.
2. Eritema multiforme.
3. Pénfigo vulgar.
4. Lesiones autoinfligidas o por abuso sexual.

Cursan con prurito

1. Erupción fija por drogas.
2. Líquen plano.

Cursan con recidivas

]]> Erupción fija.
1. Síndrome de Behcet.
2. Eritema multiforme.
3. Psoriasis.
4. Líquen plano.

III. Neoplásicas

1. Eritroplasia de Queyrat.
2. Epitelioma basal.
3. Carcinoma epidermoide.
]]> Melanoma maligno.
4. Enfermedad de Paget extramamaria.

 Cursan con úlceras genitales.

1. Epitelioma basal.
2. Carcinoma epidermoide.
3. Enfermedad de Paget.

No cursan con prurito ni recidivas

Summary

The cause of the geniatalia lesions is exposed according to three large classificatory groups. The most important clinical manifestations as well as the specific diagnostic tools are indicated for each case. A practical guide for the proper diagnostic approach and for the behavior the family physician should follow is shown.

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Recibido: 30 de noviembre de 1995. Aprobado: 29 de octubre de 1997.