Cuando las niñas se convierten en madres. Problemas de embarazo en niñas entre 11 y 15 años

Dr. Barbara Plöckinger, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Abt. f. Pränatale Diagnostik u. Therapie, Spitalgasse 23, A-1090 Wien

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar los riesgos obstétricos en las adolescentes embarazadas menores de 16 años. Desde julio de 1970 hasta junio de 1993 dieron a luz en la Clínica Ginecoobstétrica de la Universidad de Viena, 188 niñas entre 11 y 15 años. Sirvieron como grupo de control las primíparas entre 20 y 24 años de edad, que dieron a luz en ese mismo período (n=4 569). No se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la aparición de enfermedades hipertensivas del embarazo (2,1 % vs 3,5 %), tasa de partos prematuros (24,4 % vs 29,8 %), número de recién nacidos con menos de 2 500 g de peso (10,1 % vs 9,1 %) peso prommedio al nacer (3 082 vs 3 117 g), frecuencia de crecimiento intrauterino retardado (2,1 % vs 2,4 %) y malformaciones congénitas (1,6 % vs 3,1 %), así como mortalidad perinatal a finales de la primera semana de vida (1,1 % vs 0,5 %). En las madres adolescentes el número de operaciones cesáreas fue mucho menor que en las madres del grupo de control (6,4 % vs 11,3 % p < 0,05). Los partos espontáneos fueron significativamente más frecuentes (85,1 % vs 74,9 %, p < 0,005). Las madres jóvenes, en comparación con el grupo de control dieron a luz con menos frecuencia un niño de más de 4 000 g de peso (1,1 % vs 4,3 %, p < 0,005). El riesgo materno y neonatal en las niñas entre 11 y 15 años no fue significativamente elevado en comparación con el grupo de control de primíparas entre 20 y 24 años de edad.

Descriptores DeCS: EMBARAZO DE ALTO RIESGO; EDAD GESTACIONAL.

Las embarazadas de edades tempranas se consideran como grupos de riesgos y muestran una elevada morbilidad y mortalidad materna, pero fundamentalmente infantil.^6,8 Se apreció, particularmente, una elevada tendencia a las enfermedades hipertensivas del embarazo y a los partos prematuros, así como un reducido peso del niño al nacer en la medida en que la madre es más joven.^1,4,13 Por su parte, en estudios recientes que incluyeron a muchas adolescentes entre 16 y 18 años, no se pudieron corroborar estas observaciones.^10,11,19 La literatura especializada que aborda las condiciones obstétricas de las embarazadas menores de 16 años se limita a algunos estudios realizados en los Estados Unidos y Canadá que en gran medida se publicaron a finales de los años 50 y principio de los 60,^{1,3,4,7,9, 14,16,18} con una sola excepción (Claman y Bell 1964³ no dan la fuente de las investigaciones); las mencionadas publicaciones se basan en datos de jóvenes de raza negra de los barrios pobres. En la presente investigación se valoró el trabajo de parto y las complicaciones neonatales en embarazadas menores de 16 años (niñas y adolescentes durante más de 20 años). En primer lugar se abordó el aspecto relacionado con la medida en que estas embarazadas están sujetas a un mayor riesgo de complicaciones perinatales.

Métodos

Para el presente estudio se tuvieron en cuenta los datos de todas las jóvenes que entre julio de 1970 y junio de 1993 dieron a luz antes de cumplir los 16 años de edad en la Clínica Ginecoobstétrica de Viena. sirvieron como grupo de control las primíparas entre 20 y 24 años que estaban embarazadas en ese mismo período.

El cálculo de la edad gestacional, amén de los datos anamnésicos, se determinó mediante el ultrasonido. Debido a que se trata de datos computadorizados pudo evaluarse retrospectivamente sólo la aparición de enfermedades hipertensivas del embarazo (aumento de la presión a más de 130/90 y/o edemas y/o proteinuria superior a 0,5 g/L de orina en 24 horas, al menos 2 de estos parámetros se cumplimentaron) de entre las muchas complicaciones que están estrechamente unidas al embarazo. Como partos prematuros se relacionaron los nacimientos antes de cumplimentarse las 37 semanas de embarazo.

En los recién nacidos se tuvieron en cuenta el peso al nacer, los valores de APGAR, la aparición de malformaciones, así como la muerte intrauterina perinatal y posnatal hasta finales de la primera semana de vida. Se consideró retardo del crecimiento un peso al nacer por debajo del percentil 10 de la curva estándar de Brenner.¹² Para el proceso estadístico se utilizaron la prueba chi cuadrado, así como el test de Student modificado.

Resultados

En el período de observación dieron a luz 188 niñas menores de 16 años todas primíparas, así como 4 569 primíparas entre 20 y 24 años de edad. La madre más joven tenía 11 años y 2 meses de edad, 2 madres tenían 12 años y 4 tenían 13 años. La mayor parte del grupo de estudio lo formaban madres entre 14 y 15 años (35 y 146, respectivamente). Cuatro de las jóvenes (2,1 %), así como 160 embarazadas del grupo de control (3,5 %; p 0,05) desarrollaron una enfermedad hipertensiva del embarzo. En la tabla 1 se resumen el curso del embarazo y los problemas del feto en ambos grupos.

^* p < 0,05; ^# p < 0,005.

En las embarazadas jóvenes se observó, en comparación con el grupo de control, una tendencia al trabajo de parto espontáneo (p = 0,07). Las jóvenes entre 11 y 15 años dieron a luz con frecuencia significativa entre las 38 y las 41 semanas de gestación. No se registró ningún nacimiento en ese colectivo después de las 41 semanas de embarazo. Fue más frecuente el parto espontáneo en las madres jóvenes.

La frecuencia de la operación cesárea fue significativamente más baja que en el grupo de control (p < 0,05). La indicación más frecuente para la cesárea en ambos colectivos fue en las anomalías en cuanto a la posición y colocación del feto (incluyendo la presentación pelviana), así como la sospecha de asfixia intrauterina con peligro inmimente para la vida del feto. Otra cosa son los nacimientos por cesárea: el porcentaje en ambos grupos no muestra diferencia significativa en este sentido. En el grupo de investigación fueron poco frecuentes los recién nacidos muy prematuros (< 1 500 g), por su parte, fueron más frecuentes los nacimientos de niños entre 1 500 y 2 499 g. Nacieron muy pocos niños de más de 4 000 g de peso en el grupo de madres jóvenes en comparación con las madres entre 20 y 24 años (p < 0,05). El peso promedio al nacer de los recién nacidos del grupo de estudio fue 3 082 g (SD: 527 g) y en el grupo de control 3 117 g (SD: 677 g). Esta diferencia no se corroboró estadísticamente (test-t: 0,88, p 0,05). En los niños de madres jóvenes se diagnosticó retardo del crecimiento intrauterino en 4 casos (2,1 %), en los recién nacidos del grupo de control se diagnosticaron 110 casos (2,4 %, p 0,05); se constataron valores de APGAR (< 8) después de 1 minuto en 17 recién nacidos del grupo de estudio (9,0 % vs 8,6 % en el grupo de control; p 0,05), después de 5 minutos en 4 recién nacidos (2,1 % vs 2,1 % en el grupo de control). Se diagnosticó 3 veces la presencia de una malformación en niños de madres jóvenes (1,5 %; Vitrium cordis 1, hidrouréter 1, hipospadia 1) en comparación con el grupo de control el porcentaje fue 3,1 (n = 142; p 0,05).

Dos niños del grupo de estudio (1,1 %) murieron antes e inmediatamente después del parto. En un caso tuvo lugar el desarrollo de placenta previa que provocó la muerte intrauterina del feto a las 35 semanas de gestación, el otro niño vino al mundo espontáneamente a las 24 semanas con un peso de 450 g y murió 10 minutos después de nacido.

En el grupo de las madres entre 20 y 24 años murieron 24 niños (0,5 %; p 0,05). Catorce fetos murieron en el útero, 4 casos por insuficiencia placentaria, 2 por fiebre de la madre y síndrome de infección amniótica, 1 por placenta previa, 1 por torsión del cordón umbilical, 1 hidrocéfalo con displasia renal y 5 por causas desconocidas y no detectables retrospectivamente. Durante el parto y la primera semana de vida murieron 10 niños del grupo de control: 5 por inmadurez general con síndrome de insuficiencia respiratoria, 2 después de correcciones quirúrgicas de una hernia diafragmal, así como 2 por síndrome de infección amniótica y 1 debido al abuso de heroína por parte de la madre.

Discusión

En el presente estudio pudieron evaluarse los datos acerca del parto y los problemas fetales en embarazadas y madres de la región de Europa Central y del Sur menores de 16 años durante un período de más de 20 años. La frecuencia de las enfermedades hipertensivas del embarazo, la tasa de partos prematuros, así como el peso del recién nacido no se diferencian marcadamente en el grupo de estudio de los resultados observados en las primíparas entre 20 y 24 años.

Partiendo de los resultados de estudios anteriores con fines comparativos (tabla 2) se detectan las variaciones más llamativas en comparación con los propios resultados relacionados con la frecuencia de las enfermedades hipertensivas del embarazo. Duenhoelter et al. (1975) describen una tasa de gestosis de 35 % en las jóvenes (en comparación con un 25 % en el grupo de control de mayor edad).⁴ Mussio (1962), Battaglia (1963, y Claman (1964) informan cifras similares: 28 %, 27,8 % y 32 % de gestosis, respectivamente.^1,3,14 En esto ha desempeñado un gran papel la definición histórica del concepto GESTOSIS -que todavía hoy se utiliza- cuando se presenta solamente un aumento único de la presión sanguínea. Posiblemente las muchachas de entonces eran, de hecho, físicamente "inmaduras" ya que la edad promedio de aparición de la menarquía en los años 50 era 2 años más tarde con respecto a la actualidad.^8,18 Junto con esta aceleración progresiva las enfermedades hipertensivas graves del embarazo parecen hacerse menos frecuentes.

^* Datos en porcentajes
pH = Enfermedades hipertensivas del embarazo (diferentes definiciones). ]]> pM = Mortalidad perinatal (diferentes definiciones).

En la medida en que aumenta la duración de las relaciones sexuales con una pareja y siempre la misma, disminuye la posibilidad de desarrollarse una hipertensión del embarzo,¹⁷ si se parte del hecho de que muchas muchachas actualmente -en analogía a la menarquía prematura- inician sus relaciones sexuales en edades tempranas, pudiera señalarse que este estado supuestamente condicionado por factores inmunológicos, es la causa posible de reducción de la frecuencia de la hipertensión o gestosis.

El parto en sí mismo en las muchachas jóvenes transcurre frecuentemente sin problemas llamativos; en concordancia con los resultados de Kraehmann (1992), Walcher (1989) y Sukanich (1986)^11,18,19 encontramos en nuestro propio grupo de estudio una tasa de parto espontáneo significativamente elevada, así como un bajo por ciento de operaciones cesáreas.

Como problema principal del embarazo en muchas jóvenes se menciona el bajo peso del recién nacido descrito repetidamente por muchos autores^{5,11,13,18,20} que señalan que esto se debe a una elevada tasa de partos prematuros^11,18 y otros que se debe a una tendencia al retardo del crecimiento intrauterino.^5,20 En las embarazadas jóvenes de nuestro estudio el por ciento de prematuros, así como el de niños con retardo del crecimiento es relativamente más bajo que en el grupo de control de las primíparas de 20-24 años.

Ambos grupos presentaron un por ciento comparativamente elevado de partos prematuros; esto está relacionado, en parte, con la posibilidad de ingreso en un hospital (pacientes de todas las edades seleccionadas cuidadosamente) y, en parte, con las investigaciones iniciadas en los casos de embarazos avanzados. Debido a la heterogeneidad de nuestras pacientes (embarazadas sanas y pacientes de riesgo) y a la atención por parte de médicos diferentes y a la atención ambulatoria no fue posible hacer entre los dos grupos una comparación retrospectiva del momento en que la embarazada se somete a su primera investigación hasta el momento del parto.

El número muy elevado de recién nacidos pequeños y bajos de peso en estudios anteriores de remonta, en gran medida, al perfil de "alto riesgo" de las embarazadas descritas.¹⁸ Las primíparas de raza negra menores de 16 años que consumen tabaco, alcohol o drogas y que, además, inician su embarazo con bajo peso y experimentan poco aumento durante el mismo, tienen un riesgo muy elevado de dar a luz niños prematuros, así como recién nacidos con retardo del crecimiento.^5,20 Ambas, la condición de prematuro como la de retardado contribuyen en gran medida a la elevada morbilidad y mortalidad perinatal de los hijos de madres jóvenes.^1,6,8,13

Si se rectifican los datos de los factores de riesgo que frecuentemente e independientes unos de otros amenazan a las muchachas jóvenes (tales como paridad, aumento de peso, raza, atención al embarazo, nivel educacional, etcétera) tenemos que las embarazadas menores de 16 años, según Lee et al. (1988) corren menos riesgo de tener un niño retardado;¹² Horon et al. (1983) por su parte, pudieron demostrar que los niños de madres jóvenes, a pesar de la duración del embarazo, significativamente más corta, no tenían más bajo peso al nacer que los recién nacidos de madres en edades comprendidas entre 20 y 27 años.⁷

Los niños de madres jóvenes que nacieron antes de las 37 semanas de gestación, según estos autores, presentaron un peso significativamente mayor que el de los nños nacidos de madres entre 20 y 24 años (diferencia promedio + 300 g).

La premisa para el cuidado óptimo de las embarazadas jóvenes es conocer los problemas específicos de ese grupo de edades, de esta forma es posible encaminar el cuidado lo más precozmente posible;^6,13 la información acerca de un adecuado aumento de peso²⁰ y la explicación acerca de las posibles consecuencias del abuso de drogas^13,20 ocupan un lugar importante en este empeño. Es muy valioso el control repetido de las infecciones genitales.¹⁵ Independientemente de esto, después del parto hay que garantizar que la joven madre esté suficientemente informada acerca de las medidas anticonceptivas.⁶

Si tiene lugar un embarazo en una niña entre 11 y 15 años de edad este no debe considerarse a primera vista como un embarazo de riesgo -de acuerdo con nuestros propios resultados investigativos. La edad biológicca de la mujer, por sí sola, no constituye un problema, sino la concurrencia de factores socio-económicos y psicosociales que pueden incidir negativamente en el desarrollo del embarazo.

Summary

Subject headings: PREGNANCY; HIGH RISK; GESTATIONAL AGE.

Referencias Bibliográficas

1. Battaglia, F.C. T.M. Frazier, A.E. Hellegers: Obstetric and pediatric complications of juvenile pregnancy. Pediatrics 32 (1963)902-910.
2. Brenner, W.E., D.A. Edelman, C.H. Hendricks: A standard of fetal growth for the United States of America. Am J. Obstet. Gynecol. 126(1976)555-564.
3. Claman, A.D., H.M Bell: Pregnancy in the very young teen-ager. Am. J. Obstet. Gynecol. 90(1964)350-354.
4. Duenhoelter, J.H., J.M Jimenez, G. Baumann: Pregnancy Performance of Patients Under Fifteen Years of Age. Obstet Gynecol. 46(1975)49-52.
5. Elster, A.B.: The effect of maternal age, parity, and prenatal care on perinatal outcome in adolescent mothers. Am. J. Obstet. Gynecol. 149(1984)845-847.
6. Fielding, J.E.: Adolescent pregnancy revisited. New Engl. J. Med. 299(1978)893-896.
7. Horon, I.L., D.M. Strobino, H.M. MacDonald: Birth weights among infants horn to adolescent and young adult women. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(1983)444-449.
8. Huber, A., H.-D. Diersche: Praxis der Gynäkologie im Kindesund jugendalter. G. Thieme, Stuttgart 1977.
9. Israel, S.L., J. Deutschberger: Relation of the Mother's Age to Obstetric Performance. Obstet. Gynecol. 24(1964)411-417.
10. Ketscher, K.D., Retzke, E. Schöne: Schwangerschaftsausgang und Schwangerschaftsverlauf bei Adoleszentinnen. Geburtsh. Frauenheilk. 50(1990)850-855.
11. Krähenmann, F.,H. Brühwiler: Adoleszente primiparae, 17 Jahre und jünger. Geburtsh. Frauenheilk. 52(1992)539-543.
12. Lee, K., R.M. Ferguson, M. Corpuz, L.M. Gartner: Maternal age and incidence of low birth weight at term: A population study. Am. J. Obstet. Gynecol. 158(1988)84-89.
13. McAnarney, E.R.: Young Maternal Age and Adverse Neonatal Outcome. Am. J. Dis. Child. 141(1987)1053-1059.
14. Mussio, T.J.: Primigravidas under age 14. Am. J. Obstet. Gynecol. 84(1962)442-444.
15. Oh, M.K., G.A. Cloud, S. L. Baker, M.A. Pass, K. Mulchachey, R.F. Pass: Chlamydial Infection and Sexual Behavior in Young Pregnant Teenagers. Sex. Trans. Dis. 20(1993)45-50.
16. Poliakoff. S.R: Pregnancy in the young primigravida. Am. J. Obstet. Gynecol. 76(1958)746-753.
17. Robillard, P.Y., T.C. Hulsey, J. Perianin, E. Janky, E.H. Miri, E. Papiernik: Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 344(1994)973-975.
18. Sukanich, A.C., K.D. Rogers, H.M. McDonald: Physical Maturity and Outcome of Pregnancy in Primiparas Younger Than 16 years of Age. Pediatrics 78(1986)31-36.
19. Walcher, W.,E. Petru: Zur Frage des Geburtrisikos bei jugendlichen Erstgebärenden. Geburtsh. Frauenheilk. 49(1989)491-493.
20. Wen, S.W, R.L. Goldenberg, G.R. Cutter, H.J. Hoffman, S.P. Cliver: Intrauterine growth retardation and preterm delivery: prenatal risk factors in an indigent population. Am J. Obstet. Gynecol. 162(1990)213-218.