Miguel Lugones Botell1 y Tania Quintana Riverón2
Se realiza una revisión de las principales afecciones y problemas de interés para la atención primaria en la ginecología infantojuvenil, con énfasis en los aspectos preventivos y diagnósticos de éstas.
Descriptores DeCS: GENITALES FEMENINOS/lesiones; GENITALES FEMENINOS/fisiología; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS/psicología.
Las afecciones ginecológicas en los niños no son tan frecuentes como suelen serlo en la adolescencia, y sobre todo, en la edad adulta, pero no por eso dejan de tener importancia.
La amplitud y complejidad de su atención abarcan, además de los aspectos médicos, los psicológicos, los sociales, los relacionados con la educación sexual y los quirúrgicos, además de problemas legales, entre otros, que puedan presentarse.
Lo primero que se debe tener en cuenta es conocer que la fusiología y la psicología de la niña y la adolescente difieren notablemente de las de la ginecología de adultos. También existen diferencias, en ocasiones en relación con el tratamiento.
]]> Considerando la vigencia y la importancia que ha adquirido en nuestro país la ginecología infanto-juvenil, hemos decidido revisar algunas afecciones, al menos brevemente, las cuales tienen interés para todos los médicos en general y para aquéllos que se ocupan de la atención.Puede decirse que la exploración es la base sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad,1 pues ésta puede ser decisiva en la futura actitud de esta niña o adolescente hacia estos procederes o, incluso, hacia sus genitales y su vida reproductiva y sexual.
Muchos médicos no se deciden a examinar los genitales de una niña de poca edad porque no están familiarizados con la técnica de exploración ginecológica en las niñas y tampoco tienen los instrumentos necesarios para hacerlo. También es necesario que las madres se percaten de la necesidad de dicha exploración cuando su jija tiene un problema ginecológico, al advertir puede ser examinada sin sufrir ningún tipo de trauma por médicos que se dedican a esta especialidad.
En este sentido es fundamental lograr la comunicación con la paciente, además de conocer la técnica correcta al realizar la exploración.
La paciente en edad pediátrica se puede examinar en posición genupectoral, preferida por algunos, pues facilita la visualización del tercio inferior de la vagina. También pueden ser examinadas en la llamada posición de "rana". En ocasiones, cuando el examen se dificulta por poca cooperación, puede realizarse sobre el regazo de la madre.1
Es importante destacar que una niña que acuda a consulta por un problema ginecológico debe ser examinada íntegramente, pues hay afecciones que como veremos más adelante, producen lesiones en la piel, como es por ejemplo el síndrome de Mc Cune-Albright, que entre sus manifestaciones en la pubertad precoz, aparecen las "manchas café con leche" que son áreas de pigmentación café clara con bordes irregulares y que no sobrepasan la línea media.2
La exploración ginecológica de la niña o de la adolescente no debe constituir un acto que lesione su integridad física y psíquica, por lo que el examinador necesita de mucha paciencia y suavidad.
Existen también algunos medios auxiliares de exploración específicos para estas edades que pueden y deben ser utilizados, por ejemplo, el uso de una lupa o lente de aumento, que debe estar acompañado de buena iluminación.
También resultan de utilidad el espéculo nasal, el laringoscopio pedíatrico, el otoscopio, etcétera.
En resumen, una buena historia clínica, acorde con las particularidades de esta especialidad, es fundamental y brinda la información necesaria para el diagnóstico oportuno, además de facilitar la relación entre el médico y su paciente.
El primer aspecto sobre el cual se debe insistir es en el interrogatorio, para buscar antecedentes de infección en cualquier otro miembro de la familia, que se manifieste por secreción vaginal o del pene. Debe tenerse presente que las afecciones de índole general pueden también afectar los genitales (anexo 1). No se debe olvidar, por ejemplo, que las micosis rebeldes a tratamiento pueden ser secundarias a una diabetes mellitus no diagnosticada.
El examen físico, como ya señalamos anteriormente, debe ser completo e incluirá la inspección de la piel perineal, el ano, la vulva, el meato uretral, la piel de la vulva y el himen. No debe olvidarse en la exploración la posibilidad de cuerpos extraños, parásitos intestinales, entre otras posibilidades diagnósticas.
La vulvovaginitis premenárquica puede ser causada por una gran diversidad de agentes causales como bacterias, protozoos, hongos, virus, así como agentes físicos, químicos y alergénicos (anexo 1).
Generalmente la manifestación principal es la descarga vaginal, así como el enrojecimiento e irritación de la vulva, además de queja de disuria o dolor en el área vulvar. La primera zona de inflamación es la vulva; comúnmente la vagina está menos involucrada. La irritación de la vulva puede ser secundaria a una alergia tópica, cuerpo extraño, infección del tractus urinario, así como manifestaciones vulvares de una dermatosis, ácaros, o abuso sexual. Como la vulva y la vagina de una niña no está estrogenizada con un pH neutro y hay ausencia de lactobacilos, son muy susceptibles a la infección.3 El pequeño grosor de los labios vestibulares de una niña permite una mayor exposición de la vagina a la contaminación bacteriana y viral a partir del ano, particularmente durante sus deposiciones y en el medio ambiente durante el juego.
Aproximadamente el 25 % de las niñas con leucorreas presentan Candida albicans, casi siempre con una flora combinada y/o un origen intestinal. Para algunos autores las infecciones por Candida albicans explican una parte importante de casos de vulvovaginitis de lactantes y niñas.3,5,6 Algunos casos se explican por el antecedente de infección en la madre; no obstante, tampoco debe olvidarse si hubo tratamiento con algún antibiótico previo a la aparición de los síntomas genitales.
Los síntomas y signos en la exploración son semejantes a los que se observan en la mujer de mayor edad, es decir, la secreción blanca, "cuajada", o caseosa, característica. En la niña o lactante la inflamación tiende a diseminarse a la zona inferior del abdomen y la cara interna de la zona superior de los muslos.
Es importante recordar que la Cándida albicans es un huésped habitual saprófito de la flora vaginal y que los lactobacilos inhiben su crecimiento, pero en un momento determinado pueden proliferar y hacerse patógena.
Como señalamos con anterioridad, predisponen a este tipo de infección el uso de antibioticoterapia y la diabetes mellitus, pero además son factores de riesgo el uso de ropas íntimas apretadas, los anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos, el uso de corticoides, etcétera.7
La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico cuya causa comprende el denominado complejo GAMM dado por la Gardnerella vaginalis, los anaerobios, el Mibiluncus, el Micoplasma hominis y el ureaplasma ureolicum.8 Muchos autores plantean que es expecional en la primera y segunda infancia5,8 como se señaló inicialmente por sus descubridores, sin embargo, otros autores sí han reportado casos en niñas entre 8 y 11 años.5 Nosotros en la consulta hemos encontrado 11 niñas entre 5 y 10 años donde los resultados de los exudados vaginales han informado de la presencia de células claves y han tenido respuesta satisfactoria en la sintomatología con el uso del metronidazol y el tinidazol. Diversos autores consideran la presencia de células claves como confirmación del diagnóstico de la enfermedad,9,10 aunque se ha planteado que existe una relación neta entre la presencia de células claves y la vaginosis, pero que no obligadamente debe representar una relación directa con la Gardnerella vaginalis.11 Es oportuno recordar que se ha reportado que en la Trichomona vaginalis pueden aparecer también células claves.10
]]> La vaginosis bacteriana tiene importancia por su relación con complicaciones infecciosas importantes en el embarazo, el puerperio y por su gran asociación con la enfermedad inflamatoria pélvica,8 pues modifica el cociente óxido-reducción de la flora.La frecuencia de vulvovaginitis gonorreica en niñas premenárquicas varía según los autores, pero en términos generales es pequeña.5 Es fácil explicar la aparición de gonorrea en una niña, si algún miembro de la familia está infectado, o si ha sufrido de abuso sexual. Las características principales son: edema o heperemia de los tejidos vulvares e inflamación intensa de vagina e himen. Habrá secreción purulenta, profusa, espesa y amarillenta. Puede haber disuria y dolor al caminar.
Un factor importante en las vulvovaginitis premenárquicas es la poca higiene, por lo que tratar de mejorar la higiene perineal es muy importante en estas edades. Tanto la madre como la niña necesitan ser instruidas de cómo mantener el área fresca, limpia y seca. La niña debe aprender a lavarse desde alante hacia atrás después de la deposición. Las ropas íntimas apretadas al cuerpo deben sustiuirse por ropa interior ancha de algodón y realizar un frecuente cambio de ropa humedecida o con tierra. Los baños o duchas regulares deben ser prescritos con instrucciones específicas sobre la separación de los pliegues de los labios y del lavado y el secado posterior, a realizarse de forma suave. Los productos químicos que pueden causar reacciones locales y alérgicas, así como los jabones perfumados, limpiadores de baños y detergentes, deben evitarse.
Durante el verano y en climas cálidos como el nuestro es un problema frecuente la vulvitis por "arena", pues al jugar en las playas, ésta se introduce entre los labios y la vulva y en ocasiones hasta en la vagina y como es irritante, origina reacciones por ser un cuerpo extraño.
La condilomatosis genital causada por un tipo de virus perteneciente al grupo de papilomavirus humano (HPV) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente entre las adolescentes en Estados Unidos actualmente8 y es causa de leucorrea. Hay 75 serotipos de HPV y algunos subtipos como el 16, el 18, el 45 y el 56 tienen poder carcinogenético. Es bueno recordar que en más del 90 % del cáncer cérvico-uterino aparece DNA del HPV.
Generalmente esta condición es asintomática y es la secuela natural de las vulvitis, por lo que este antecedente debe tenerse presentee en la anamnesis, pues los labios menores curan, se adhieren, y cierran fuera de la vagina.
En ocasiones la fusión de los labios menores produce obstrucción casi total del flujo urinario con retención de orina en la vagina, lo que ocasiona síntomas sugestivos de infección urinaria.
La aplicación tópica de una crema estrogénica aplicada por las noches, causará la sepaación de los labios con fácil visualización del introito.
Las caídas son frecuentes en estas edades y cuando ocurren en la posición de montar a horcajadas, producen lesiones en los genitales externos. El tipo y el grado de lesión dependerá, evidentemente, de dónde y cómo cayó.
Las lesiones en los genitales resultan ser en los tejidos suaves de los labios, en la unión posterior de éstos y a veces hasta en las tuberosidades del muslo interior e isquial. Es rara la lesión directa en la uretra.3
]]> La lesión más común es el hematoma en los labios; debido a la vascularización de éstos, los hematomas pueden llegar a ser grandes y extenderse hasta la aponeurosis pélvica.3 Habrá, lógicamente, dolor, inflamación y hasta trastornos urinarios.Rara vez se requiere de la exploración quirúrgica y la ligadura de vasos sangrantes. Pueden utilizarse analgésicos, fomentos fríos y cuidados generales. Los antibióticos no se requieren usualmente a no ser que la piel esté desgarrada.
En una niña una caída directa en la línea media puede causar lesión de avulsión con la separación de los tejidos casi siempre en la línea media del medio avascular de la unión posterior de los labios menores. Esta lesión es equivalente a una episiotomía, pero como la fuerza es ejercida desde el exterior, la escisión a menudo no se extenderá más allá del himen. Estas "laceraciones" generalmente requieren de sutura y debe hacerse una evaluación del grado de la lesión, así como una restauración cuidadosa de la membrana con una sutura fina absorbible.
Una caída sobre un objeto agudo o una lesión penetrante en la vagina, debe sin embargo, ser tratada con mucho cuidado, pues pueden ser más serias que lo que indican los síntomas. A veces pueden llegar a vagina, intestinos y cavidad peritoneal.
En el trauma genital no debe de olvidarse la posibilidad del abuso infantil. Las lesiones intencionales en el periné, ano, recto, himen y vagina, pueden tomar la forma de lesiones de tipo penetrante o no penetrante, según sea el caso.
La localización de las lesiones en la región perineal son causadas cuando, además del coito, el agresor obliga a la víctima a practicar relaciones bucogenitales, coito anal o cunnilingus. Resulta difícil obtener el dato de que hubieran ocurrido estos tipos de relaciones orogenitales que resultan muy importantes para la exploración del médico.3,12
Las lesiones en los genitales son frecuentes cuando se logra el coito en las víctimas de la agresión o en jovencitas. Estas lesiones suelen ser poco importantes e incluyen raspones, desgarros de himen, desgarros en la vagina y zona perianal. Son casi siempre dolorosas, pero rara vez se acompañan de hemorragia importante,9 no obstante, una penetración forzosa de un himen no estrogenizado y de la vagina, causa ruputra en ambas estructuras y a veces profundas laceraciones en la vagina. Clásicamente, las laceraciones del himen por penetración del pene ocurren hacia las 5 ó las 7 del reloj. Suelen haber desgarros de I Grado en la zona perianal.
A no ser que la niña sea vista inmediatamente después del intento de penetración vaginal o anal, los grados menores de eritema, quemadura y de edema pueden desaparecer. El abuso crónico, con frecuentes dilataciones del himen y de la vagina puede dejar la apertura del himen de un tamaño mayor al normal para la edad de la niña, con una entalladura o cicatrices irregulares que son evidentes en el examen.3
Es bueno tener en cuenta que la ausencia de hallazgos físicos no significa que el abuso físico no haya tenido lugar.
No deben descuidarse los problemas emocionales de la víctima, aspecto complejo y descuidado, pero de gran importancia en el manejo de estas pacientes.
En niñitas, las secreciones uterinas que a veces tienen manchas de sangre después de la estimulación pasiva por parte de los estrógenos de la madre, aparece el mucocolpos (hidrohemato-colpos). Este trastorno puede originar un gran abombamiento del abdomen, y en la exploración se palpa su presencia en la pared anterior del recto. La distensión de la membrana vaginal oclusiva depende más bien de su grosor y características. No siempre existe este signo patognomónico.
Este trastorno sencillo puede diagnosticarse siempre que el médico piense en él. El diagnóstico diferencial del mucocolpos incluye el quiste de Gartner, del himen, del conducto parauretral, o, muy raras veces, duplicación de vagina, sólo cuando uno de los 2 muestra oclusión.
El dolor abdominal es un síndrome que responde a diversas causas que no es nuestro objetivo describir aquí. Es recurrente, pues constituye una queja frecuente de la niña en la escuela.3
Aunque no es frecuente, el dolor abdominal puede deberse a un tumor de ovario, entidad que hay que descartar, pero en la cual hay que pensar si se acompaña de una masa abdominal pélvica palpable.
Aproximadamente el 25 % son malignos, la mayoría restantes son teratomas benignos.13
La pubertad es la época en que hacen su aparición los caracteres sexuales secundarios y se desarrollan los genitales externos.
La pubertad precoz es la aparición de signos de madurez sexual antes de los 8 años en la niña. La edad de inicio de la pubertad se ha ido adelantando en las últimas décadas, y puede variar en dependencia de la composición étnica y del grado de desarrollo socioeconómico de cada país.2 En nuestro país se considera normal la aparición de la pubertad entre los 8 y los 15 años de edad para el sexo femenino.
En la niña, el primer signo de desarrollo puberal corresponde a la aparición del botón mamario, lo que es seguido del vello pubiano, el vello axilar y, eventualmente, por la menarquía.14
Cuando la pubertad precoz ocurre entre 0 y 4 años, se habla de pubertad "precosísima", si ocurre entre 5 y 6 años se habla de pubertad precoz y si es entre 7 y menos de los 8 años, de pubertad adelantada, término muy discutido en la actualidad y cuyo cuadro clínico, generalmente, no es morboso, sino que corresponde a niñas que están comenzando su desarrollo sexual en uno de los extremos de la curva de distribución normal de inicio puberal.2
]]> En la mayoría de las pacientes con pubertad precoz (70 %) no se encuentra una causa específica.2,3 En los varones predominan las causas orgánicas.Las principales causas de pubertad precoz las resumimos en el anexo 2, donde puede verse que existe una variedad de enfermedades del sistema nervioso central que pueden causarlas y que incluyen causas tumorales infecciosas e infiltrativas entre otras. También hay causas de origen periférico que se caracterizan por el desarrollo de caracteres sexuales secundarios junto con niveles elevados de esteroides sexuales sin que exista activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.2
El cuadro clínico de la pubertad precoz de causa central, sigue genralmente la secuencia del patrón fisiológico de desarrollo (desarrollo de tejido mamario con vello pubiano en la niña); pero en la pubertad precoz de causa periférica, los signos puberales no se suceden en la secuencia característica de la pubertad fisiológica,2 por lo que el primer signo puede ser la aparición de un período menstrual sin desarrollo mamario previo.
En la niña, el sangramiento vaginal es infrecuente y puede deberse en la etapa neonatal a la supresión hormonalbrusca. Ya más avanzada la edad, pero aún en la niñez, puede ser una forma de presentarse la pubertad precoz de causa periférica, como ya señalamos anteriormente. Otras causas hormonales pueden ser provocadas por tumores productores de hormonas y por la ingestión de éstas.
Los procesos infecciosos e inflamatorios también pueden producir sangramiento en esta etapa, así como la presencia de cuerpos extraños, traumas, etcétera. Los cuerpos extraños son la causa más frecuente de tumores en las niñas.14 No se puede olvidar el abuso sexual entre las posibles causas.
Al igual que como señalamos al principio, las vulvovaginitis son las afecciones más frecuentes en las niñas, la hemorragia uterina disfuncional es el problema ginecológico más frecuente y hasta urgente en la adolescencia.15-18 Scommegna y Dmowski hicieron una revisión muy amplia de este problema en relación con todas las mujeres y subrayaron la importancia de la hemorragia disfuncional en la práctica médica.19
Esta alteración se presenta en estas edades sin causa anatómica local apreciable y manifiesta. En el 95 % de los casos es producto de la lenta maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico, lo cual causa ciclos anovulatorios.15,16 Hay pacientes con ovulación que tienen sangramiento intermenstrual cuyo mecanismo es incierto.15
Se estima que alrededor del 15 % de las adolescentes tienen sangramiento uterino disfuncional en esta etapa.
Es muy importante en estas pacientes realizar una buena historia clínica, y destacar los caracteres de la fórmula menstrual habitual, así como su calendario menstrual lo más extenso posible, y señalar ritmo, duración y cantidad de la menstruación. También hay que investigar y señalar los caracteres del sangramiento anormal: desde cuándo, cuánto y si hubo amenorrea previa, que es una de las formas de presentarse la hemorragia anovulatoria. Destacar los caracteres constitucionales, psíquicos y su estado nutricional.
También hay que precisar si hubo uso de anticonceptivos, pues el sangramiento es uno de sus efectos más comunes.20
]]> Hay que saber diferenciar entre las irregularidades fisiológicas en duración y cantidad de la menstruación, que no alteran para nada la vida habitual ni la salud de las pacientes de los sangramientos que sí constituyen un peligro para su vida y su salud.20La exploración física debe ser completa y exhaustiva, así como las pruebas básicas de laboratorio.
En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta los traumas por el coito, cuerpos extraños, dispositivos intrauterinos, abuso de píldoras anticonceptivas, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, neoplasias del aparato genital (ovárica, sarcoma botroide del cuello, etcétera).
No se debe olvidar que la salida anormal de la sangre por la vagina puede ser el primer signo de un trastorno de coagulación, como deficiencia plaquetaria, enfermedad de Von Willebrand o leucemia.
Las enfermedades sistémicas crónicas de índole renal o hepático, pueden producir sangramientos, así como las endocrinopatías, sobre todo de tiroides, suprarrenales o diabetes y los factores psicógenos.
En relación con el tratamiento, éste descansa en 4 pilares fundamentales:
No siempre se necesita tratamiento médico, pero todos los casos de hemorragia deben ser valorados.
A veces se requiere de tratamiento de urgencia, lo que conlleva hasta la transfusión de glóbulos y la hemostasia hormonal.
Es importante conocer la magnitud del sangramiento.
El tratamiento hormonal se hará cuando esté descartada la afección orgánica y hay varios esquemas. También se usan los inhibidores de prostaglandinas.
El tratamiento psicológico, el apoyo emocional y la dinámica familiar resultan fundamentales.
En la actualidad se considera a la adolescencia como una etapa de la vida del ser humano donde ocurren cambios complejos tanto biológicos como psicológicos y sociales, que provocan que sea cada vez más necesario dedicarles nuestra atención. en lo biológico hay un descenso en la edad de la menarquía, lo que le permite a la adolescente ser madre en edades muy tempranas.21 La madurez psicosocial, en cambio, tiende a desplazarse a edades más avanzadas.
Si se conoce que el embarazo es más vulnerable a mayor cercanía de la menarquía y que los riesgos del embarazo en estas edades elevan la morbilidad y la mortalidad materno-infantil, se comprende la gran necesidad que hay de brindar una atención diferenciada a estas pacientes en relación con la educación sexual y la adecuada planificación familiar que se encaminen a la reducción de las tasas de embarazos en éstas.
Por ello es que entre los objetivos de la ginecología infanto-juvenil en nuestro país, está poder contribuir a mejorar la salud integral de la niña y la adolescente, con promoción y prevención de salud, elevar la calidad de vida y desarrollar la salud sexual y reproductiva de las nuevas generaciones.
I. Factores predisponentes.
II. A. Infecciones bacterianas no gonorreicas.
B. Gonorrea.
C. Infecciones por protozoos.
D. Micóticas.
E. Infecciones virales.
F. Helmintiasis
G. Hirudiniasis.
III. Agentes físicos.
IV. Agentes químicos.
V. Agentes alergénicos.
VI. Neoplasia.
VII. Enfermedad granulomatosa y sífilis.
I. Pubertad precoz de causa central o verdadera. ]]>
II. Pubertad precoz periférica o pseudopubertad precoz
III. Combinada.
A review of the main affectations and problems of interest for primary health care in pediatric and adolescent gynecology is made, emphasizing the preventive and diagnostic aspects of them.
Subject headings: GENITALIA, FEMALE/injuries; GENITALIA FEMALE/physiology; GENITAL DISEASES; FEMALE/psychology.
Recibido: 19 de agosto de 1997. Aprobado: 15 de octubre de 1997.
Dr.Miguel Lugones Botell. Policlínico Comunitario Docente "26 de Julio. Calle 13, esquina a 72, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
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