Sobre el fundamento filosófico de los conceptos de la Dialéctica Materialista, se presenta un análisis en relación con el concepto e interpretación de los Factores de Riesgo.
Descriptores DeCS: FACTORES DE RIESGO; MARXISMO (SALUD PUBLICA).
"Pensar constantemente con elementos de ciencia, nacidos de la observación en todo lo que cae bajo el dominio de nuestra razón y en su causa; he ahí los elementos para ser filósofo"
José Martí1
Enseñar la historia de una ciencia, en el marco del proceso docente-educativo, representa mucho más que la elemental descripción y relato de los acontecimientos. Significa revelar la esencia oculta de los fenómenos, las causas reales que los producen, las relaciones entre sus componentes y las fuerzas que determinan los cambios. Equivale a enfocar los hechos en su devenir y desarrollar en los alumnos la capacidad de observación.2,3
Las transformaciones que evidencian el desarrollo de la ciencia médica y los servicios de salud se logran cada vez más, gracias a la participación multidisciplinaria de las ciencias sociales y políticas, de la epidemiología, de la filosofía. La epidemiología con su concepción renovada ha jugado un importante papel, y la filosofía, desde su surgimiento, ha estado siempre ligada al ordenamiento de los conocimientos del hombre, extraídos de su experiencia concreta, de sus observaciones y reflexiones, de su modo de actuar y proceder, (de una forma razonada y consecuente) y de sistematizar los éxitos de su actividad productiva y social.1,4 ]]>
Factor de Riesgo es algo muy escuchado en nuestros días, muchos lo mencionan ostentando un lenguaje profesional, otros lo utilizan para procurar una meditación con vistas a impedir ciertos estados patológicos preocupantes, comúnmente mencionados; sin embargo estas palabras encierran un contenido que pudiera calificarse de inmenso, profundo, ilimitado y para entenderlo es necesario interpretar adecuadamente su presencia e influencia.
Conocer el significado de los Factores de Riesgo, es premisa indispensable para profundizar en la ciencia médica y entender las evoluciones que durante la vida experimenta el organismo humano. Propongo por tanto adentrarnos en este tema, haciendo algunas consideraciones de interés:
Materia es toda realidad objetiva que existe independientemente de nuestra conciencia, captada y fotografiada por nuestras sensaciones y reflejada en la conciencia y a esa materia se le reconoce como atributos, como formas de existencia; el movimiento, el tiempo, el espacio, el reflejo y la conciencia,1 pero deseo llamar la atención de manera especial en el movimiento, quizás la comprensión en amplitud del significado de este atributo, nos adelante el camino hacia futuras conclusiones en el estudio de nuestra ciencia. Se refiere desde el desplazamiento de los cuerpos, hasta formas complejas de tránsito cualitativo, cambios en general (se mueven los átomos, moléculas, tejidos, seres vivientes, grupos sociales y todos los elementos de la naturaleza). De manera que estas estructuras materiales, presentes universalmente y en constante y multidireccional movimiento, estarán interactuando eternamente, potencializándose o contrariándose y finalmente originando nuevas formas materiales que recuerdan, y a la vez superan, a las que les dieron origen, dando lugar a lo que llamamos desarrollo, que se expresa en crecimiento, propagación, progreso; es decir transformación, cambio.1
Heráclito de Efeso (540-480 ane) atribuía movimiento a todas las cosas, "todo está en constante movimiento". Engels señaló que "el movimiento es el cambio en general" y Lenin que "en el universo no hay más que materia en movimiento que se mueve en el espacio y a través del tiempo". La interpretación del movimiento es fundamental para la estructuración objetiva de los diferentes niveles de la materia y la ciencia que procura descubrir los nexos y regularidades de los fenómenos y expresarlos en un lenguaje científico. Tiene como misión en primer lugar, comprender la realidad como fenómeno objetivo del movimiento.
Heráclito intuyó además la naturaleza contradictoria de todo lo que existe y se mueve, las cualidades de las cosas por la interacción y lucha entre factores contrapuestos, fuente de todo desarrollo y cambio. Marx y Engels, quienes estudiaron las relaciones entre la naturaleza, la sociedad y el pensamiento, establecieron la dialéctica materialista, de donde extraemos algunos conceptos como son:
Unidad y lucha de contrarios: Se refiere a todos los fenómenos, objetos y procesos, contradicciones internas, aspectos y tendencias contrarias que se resuelven en una etapa determinada, mediante la desaparición de lo viejo y aparición de lo nuevo. Permite entender las fuerzas en lucha, lo que se opone al progreso y lo que lo beneficia (origen del desarrollo).
Negación de la negación: Señala la dirección del desarrollo, continuidad entre lo negado y lo que niega, condición del desarrollo que mantiene y conserva el contenido positivo de las fases anteriores que repiten sobre bases superiores, rasgos iniciales y revelan su carácter progresivo y ascendente.
Tránsito de los cambios cuantitativos en cualitativos y viceversa: Señala la interconexión e interacción de aspectos cuantitativos y cualitativos de la materia. Los cambios cuantitativos al acumularse continua y gradualmente, originan cambios cualitativos cardinales que se repiten a saltos. Este último concepto es importante para la comprensión del desarrollo, pues revela el carácter y la dinámica de su proceso.
La contradicción cantidad-calidad, no es más que la manifestación del principio general de la contrariedad de todo lo existente, fuente y móvil del desarrollo.1 Por ejemplo: la ingestión excesiva de carbohidratos es un factor perjudicial que provoca elevación del nivel de glucosa en sangre, a lo que se opone la presencia de insulina (hormona que facilita la introducción de la molécula de glucosa en la célula), elemento benefactor, que de encontrarse insuficiente en cantidad o calidad, resultaría un mantenimiento del nivel elevado de glucosa en sangre (hiperglicemia) -origen del desarrollo-.
]]> De mantenerse esta situación; (dirección del desarrollo), la glucosa circulante se unirá progresivamente a la hemoglobina y continua y gradualmente irán precipitando y formando depósitos en las paredes vasculares que a la postre contribuirán a su endurecimiento (nueva calidad que expresa el carácter y la dinámica de este proceso). Téngase en cuenta que las nuevas calidades podrán tener una interpretación positiva o negativa como explicaremos más adelante.El mundo, tal como lo conocemos hoy, existe gracias a un constante equilibrio, si no hubiese un equilibrio, desaparecerían las especies, el sol quemaría los seres de la tierra, la lluvia inundaría la tierra y el viento arrasaría con todo, pero vamos a referirnos más específicamente a la influencia del equilibrio en el organismo humano. (Semánticamente el equilibrio representa anulación de tendencias contrarias; por tanto no habría resultante, no habría desarrollo, pero coincidiendo con las aspiraciones de nuestra actividad profesional, nos referiremos al equilibrio para señalar las resultantes favorables a la conservación de la vida y la salud).
Existe coincidencia entre tendencias filosóficas en destacar la importancia del equilibrio; así por ejemplo, la filosofía del Tao o Taoísmo, doctrina filosófica de entre los siglos IV y V (ane) que plantea como premisa esencial para garantizar la armonía y coherencia de su sistema de conocimientos, la existencia de dos cualidades o esencias opuestas, pero complementarias, antagónicas, pero sinérgicas, y excluyentes, pero dependientes, que llama "Ing y Yang". Esta teoría señala que la relación entre ellas fundamenta toda evolución, transformación o cambio, gracias a un permanente equilibrio.5
Se menciona también el fundamento doctrinal filosófico del arte y ciencia homeopáticos, que establece que sus medicinas están destinadas a estimular la resistencia general de las personas como oponente de la acción de agentes agresores.6
El movimiento como expresión de tendencias opuestas, provocando cambios cualitativos en el espacio y a través del tiempo, es algo constante y eterno.
Pero entre los opositores hay elementos benefactores (que favorecen la conservación del equilibrio) y factores perjudiciales (que promueven su destrucción); de manera que si se mantiene el equilibrio, habrá manifestaciones creativas, enriquecedoras y progresivas, como: desarrollo corporal, desarrollo psicológico, habilidades físicas, desarrollo intelectual, elasticidad de la pared arterial, relajación de la mucosa bronquial, depósito normal de grasa en el tejido adiposo, concentración normal de glucosa en sangre, proliferación celular organizada, etc.; en cambio si se afecta el equilibrio, habrá manifestaciones destructivas, empobrecedoras y regresivas como: retraso del desarrollo corporal y psicológico, discapacidad, retraso escolar, endurecimiento de la pared arterial, constricción de la mucosa bronquial, exceso de grasa en el tejido adiposo, exceso de glucosa en sangre, proliferación celular anárquica, etc. Es decir constante y eternamente existe un intercambio de factores opositores que confluyen sobre el equilibrio en el organismo que ahora conocemos, que no es el mismo de ayer ni será el mismo de mañana (como resultado del movimiento). Esta interacción dará lugar a nuevas cualidades resultantes que nos permiten integrar el concepto de lo que llamamos Salud o Enfermedad.
Nos preocupan por tanto estos factores que atentan contra el equilibrio, contra la salud, que causan enfermedades y muerte, estos factores no siempre se evidencian en su forma original, a veces aparecen como características, rasgos, detalles o condiciones biológicas, psicológicas, sociales o ambientales, que se asocian con frecuencia significativa, que preceden a la enfermedad, que predicen su ulterior aparición, y que se relacionan con su patogenia.7 Estos factores anuncian el peligro de romper el equilibrio que representa la salud y favorecen el desequilibrio que representa la enfermedad, son pues factores de peligro o Factores de Riesgo. Su conocimiento y correcta interpretación, son indispensables para el manejo adecuado del proceso Salud-Enfermedad.
Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud (enfermedad o muerte); un primer embarazo, alta paridad, embarazo en edad reproductiva precoz o tardía, abortos previos y desnutrición. Un Factor de Riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con la probabilidad de estar especialmente expuesta a desarrollar o padecer un proceso mórbido, sus características se asocian a un cierto tipo de daño a la salud.
Los factores de riesgo están localizados en individuos, familias, comunidades y ambiente, pero cuando se interrelacionan aumentan sus efectos aislados; la pobreza, al analfabetismo, la desnutrición y las enfermedades intercurrentes inciden en el bajo peso al nacer.
Un Factor de Riesgo puede ser específico para uno o varios daños (el alcoholismo es causa frecuente de accidentes del tránsito, arrestos policiales, suicidio y disfunción familiar), y a la vez varios Factores de Riesgo pueden incidir para un mismo daño (la obesidad, el sedentarismo, el hábito de fumar y la hiperlipidemia contribuyen a la aparición de Cardiopatía Isquémica).
]]> En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar o morir es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son especialmente vulnerables y dicha vulnerabilidad se atribuye a características biológicas (sobre todo genéticas), psicológicas, sociales, económicas, etc. Se les llama Grupos de Riesgo por ejemplo a embarazadas, niños y ancianos;8 los desnutridos, hacinados, inmunodeprimidos, diabéticos y sidosos entre otros, tienen mayor probabilidad de contraer la tuberculosis).El proceso de desarrollo presenta la unidad dialéctica de la posibilidad y la realidad, guardan relación orgánica, se inter-penetran, la posibilidad es una de las formas de la realidad, es un momento de lo que existe ya como realidad. Cuando hablamos sobre el riesgo de que algo suceda, nos estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca; es la medida incierta de algo, pues cuando todo está claro, no existe lugar para la probabilidad. Riesgo es contingencia, proximidad de daño, probabilidad estadística de un nuevo futuro, de consecuencias adversas, aumentada con la contingencia y frecuencia de uno o más caracteres determinantes.1,8
Los conceptos de causa y efecto han sido elaborados en el proceso de la práctica social y el conocimiento del mundo, el fenómeno que da vida a otro es su causa y el resultado del proceso es el efecto. La causalidad es un nexo interno, objetivo y necesario que se manifiesta de manera universal entre los fenómenos.1 Se entiende por causa de una enfermedad, un evento, condición o característica que juega un papel esencial. Las leyes que establecen los patrones de la causalidad, no se expresan de manera siempre nítida, sino que se abren paso a través de manifestaciones particulares regidas por el azar y por la confluencia de múltiples factores que inciden simultáneamente. La reflexión y la experiencia demuestran que la causa de cualquier efecto consiste en una constelación de componentes que actúan en asociación, pero más que determinar la o las causas de un efecto dado, en este caso una enfermedad, corresponde determinar en qué medida determinados factores pueden ser contribuyentes para que se produzca el desenlace mencionado.9
La causalidad nunca es singular, el estudio exhaustivo de la concausalidad no sólo constituye una exigencia científica, sino un importante punto de partida en el enjuiciamiento clínico de cada enfermo, no basta con saber si los factores son exógenos o exposicionales (cuyo efecto depende de la proximidad del foco emisor, la magnitud de morbígenos simultáneos y la frecuencia, reiteración y duración de los impactos a través del tiempo), o endógenos o disposicionales (dependen de la herencia del sujeto, su constitución y su personalidad y se reflejan en su receptividad o resistencia frente a la causa morbosa, pudiendo existir una especial propensión para adquirir la enfermedad), sino en qué medida influyen esos factores exposicionales o disposicionales. Por lo general en una asociación etiológica hay una que prepondera y decide el tipo de enfermedad y otras con causas más o menos numerosas que favorecen el cortejo etiológico y que influyen de uno u otro modo en la patogenia; es decir: actuarían como causa principal y causas adicionales o contribuyentes, estas últimas modifican el escenario patológico, ya sea preparando o disponiendo, desencadenando o precipitando, perpetuando o conformando, localizando o determinando irreversibilidad. Pudiera darse el caso de una agrupación sin causa preponderante, o que haya un efecto sin causa determinada (afecciones denominadas criptogenéticas, idiopáticas o esenciales por ignorar su causa).10
Para que se produzca una relación de causalidad entre factor y efecto, deben cumplirse estas condiciones: debe haber concomitancia entre factor y efecto; debe haber un fundamento biológico teórico, no especulación; el factor debe proceder al efecto; el factor anuncia el efecto; el factor debe jugar un papel fundamental en la patogenia.8-10
Por ejemplo: La asociación entre hiperlipidemia y aterosclerosis se deduce por el alto contenido de lípidos en las lesiones ateroscleróticas, similar a los de la sangre, porque las lesiones pueden reproducirse en animales con dietas que aumentan los niveles séricos de los lípidos, porque los pacientes con evidencias clínicas de aterosclerosis (sobre todo con cardiopatía isquémica) tienden a tener mayores niveles de lípidos séricos que otras personas de igual edad que no tienen aterosclerosis, porque los pacientes con variadas expresiones de hiperlipidemia tienen una incidencia aumentada de aterosclerosis.7
La transformación de unas expresiones de la materia en otras, conduce a la aparición de diferentes niveles estructurales de organización de los sistemas, estas transformaciones se realizan de forma concatenada o sistematizada, y no en forma casual o anárquica; se repiten y tienen carácter regular, sujetas a leyes objetivas que garantizan el conocimiento de la realidad. Estos procesos regulares y necesarios se producen a través de la reiteración, conduciendo al cambio, la transformación, la aparición de una nueva calidad, que a su vez da lugar a sistemas más complejos.1 Por ejemplo: al daño vascular producido por los depósitos glicosilados (resultado de la acción perjudicial del exceso glicémico, que superó, o lo que es lo mismo, que venció, que predominó sobre la acción benefactora de la Insulina), se suma el daño del humo de los cigarrillos a través de la carboxihemoglobina (resultado de la acción perjudicial del monóxido de carbono, que superó la acción benefactora del oxígeno y se suma también el daño producido por el exceso de lipoproteínas transportadoras de colesterol, sobre todo de baja densidad que se depositan en la íntima y media de las arterias, donde contribuyen al desarrollo de lesión aterosclerótica o ateroma (resultado de la acción perjudicial del exceso de colesterol en la dieta que superó las posibilidades benefactoras de los receptores, sobre todo hepáticos); y la acción continua y gradual de estas situaciones, nuevas cualidades negativas creadas y ahora convertidas en nuevos factores perjudiciales (nuevos Factores de Riesgo) superarán las posibilidades benefactoras de la elasticidad vascular, manifestándose así aterosclerosis arterial, que a su vez superará las posibilidades benefactoras del flujo sanguíneo al ocluir la luz vascular y ocasionará aún nuevas calidades negativas, como pudieran ser: trombosis cerebral, trombosis coronaria y aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.7,11
Para los profesionales de la salud, resulta necesario e indispensable profundizar en el conocimiento de los factores que benefician o perjudican el desarrollo y comportamiento del organismo humano, consolidar estos conocimientos y hacerlos válidos en la práctica médica diaria, pues ciencia, docencia y práctica médica son tres elementos esenciales que integran un sistema indivisible y armónico en nuestro sistema de salud pública.12
El movimiento como atributo de lo material es universal y constante, y su carácter multidireccional y contradictorio, origina tendencias opuestas cuyas resultantes determinan las formas de existencia de la materia en el espacio y a través del tiempo.
]]> La magnitud y persistencia de los factores opositores en el organismo humano influirán en favor de un equilibrio (manifiesto en formas creativas, enriquecedoras y progresivas) o desequilibrio (manifiesto en formas destructivas, empobrecedoras y regresivas).Los protagonistas de estos cambios son considerados elementos benefactores cuando favorecen de equilibrio, la Salud; o factores perjudiciales (Factores de Riesgo) cuando favorecen el desequilibrio y anuncian peligro de Enfermedad.
Consolidar y poner en práctica estos conocimientos es indispensable para el éxito del trabajo de los profesionales de nuestro sistema de salud pública.
A analysis on the concept and interpretation of risk factors is presented based on the philosophical foundation of the concepts of materialist dialectics.
Subject headings: RISK FACTORS; MARXISM (PUBLIC HEALTH).
Recibido: 1ro de septiembre de 1998. Aprobado: 18 de marzo de 1999.
Dr. Justo Senado Dumoy. Edificio 38-A. Apto. 3. zona Micro 10, Alamar, Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad "Calixto García".