Enfermedad cerebrovascular. Seguimiento y rehabilitación en la comunidad

Clara Raisa Vera Miyar1 y Carlos Morales Pérez²

RESUMEN

Se realizó un estudio de pacientes adultos que sufrieron enfermedades cerebrovasculares (ECV) en 38 consultorios pertenecientes al área urbana del Policlínico "Idalberto Revuelta" de la ciudad de Sagua la Grande en el período comprendido de septiembre de 1995 a septiembre de 1997. Se determinó su comportamiento y seguimiento en los consultorios médicos, encontrándose un predominio en general de la ECV de tipo isquémico en las personas mayores de 63 años; a su vez la hipertensión arterial fue el factor de riesgo fundamental, seguido del hábito de fumar y las enfermedades cardíacas. Los pacientes con ECV isquémica, que fueron en su mayoría adultos mayores, presentaron mayor capacidad de independencia respecto a los hemorrágicos, y esto a su vez guardó estrecha relación con la ventana terapéutica y la rehabilitación. La complicación más frecuente fue la bronconeumonía.

DeCS: ISQUEMIA CEREBRAL/rehabilitación; FACTORES DE RIESGO; BRONCONEUMONIA/complicaciones.

En Cuba la población envejece de forma muy similar a la de muchos países desarrollados, el 12 % de los cubanos tiene más de 60 años, cifra que continuará aumentando hasta el 13,4 % en el año 2000 y el 20,1 % en el 2025, estimándose que en el año 2015 en Cuba habrá más ancianos que niños. El grupo de 60 y más años continuará creciendo cada día con mayor rapidez, y se estima que para el año 2000 más del 30 % de la población mundial estará integrada por ancianos.1

Nuestra provincia, Villa Clara, es la de mayor envejecimiento en el país teniendo el 15,8 % de la población por encima de 60 años,2-4 y nuestro municipio, según el Comité Estatal de Estadísticas, que tiene una población de 61 201 personas, dentro de la provincia ocupa el segundo lugar con un 14,8 % de la población envejecida.

Este comportamiento de la población cubana sugiere que el personal que labora en la esfera de la salud tendrá que emplear mayor cantidad de su tiempo en la atención al adulto mayor, lo que nos obliga a estar más preparados frente a los factores de riesgo, morbilidad y seguimiento de este grupo poblacional para poder enfrentar este problema.

Nos vimos motivados a realizar este trabajo pues conocemos los resultados devastadores que causan la enfermedad cerebrovascular (ECV) en el anciano y en cualquier otra persona que lo sufra, dejándole secuelas que lo afectan desde el punto de vista psíquico, social y económico; y nos interesó saber la evolución de ellos después del egreso hospitalario en su área de salud respecto a su seguimiento y rehabilitación, por lo que consideramos les resultará de interés este trabajo, pues permitirá conocer algo más acerca del comportamiento de esta enfermedad en la comunidad.

Nos propusimos como objetivo general, determinar el comportamiento y seguimiento que tienen los ancianos con ECV en los consultorios médicos estudiados; y más específicamente, reconocer la prevalencia de la ECV en el área de salud estudiada, definir cuáles fueron los factores de riesgo mayores y menores hallados en estos pacientes, comparar la capacidad de independencia con la ventana terapéutica, analizar la rehabilitación con respecto a la capacidad de independencia de los pacientes y reconocer las complicaciones más frecuentes que presentaron.

MÉTODOS

Se estudiaron en el policlínico "Idalberto Revuelta" de la ciudad de Sagua la Grande, que atiende a una población de 24 744 habitantes, a todos los pacientes dispensarizados como grupo III por haber sufrido una ECV, o por presentar secuela de la ECV (grupo IV), en los 38 consultorios que pertenecen al área urbana en el período comprendido de septiembre de 1995 a septiembre de 1997.

Independientes: Son aquellos pacientes a los que les aplicamos la encuesta de capacidad de independencia y sus resultados fueron superiores a 70 puntos.

Dependientes: En los que el valor fue inferior a 70 puntos.

Ventana terapéutica: Es el tiempo que demora desde que el paciente comienza con el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento.5

Rehabilitación inmediata: Consideramos aquella que se realiza en el centro hospitalario antes del alta.

Rehabilitación mediata: Se realiza posterior al alta hasta aproximadamente 21 días.

Rehabilitación tardía: Se realiza posterior a los 21 días.

Se empleó como método estadístico la prueba de homogeneidad Chi cuadrado considerando valores (p > 0,05) no significativo; (p < 0,05) significativo; (p < 0,01) muy significativo y (p < 0,001) altamente significativo (anexo).

RESULTADOS

En la tabla 1 apreciamos un predominio de los accidentes isquémicos con un 85,7 %, y dentro de ellos las trombosis con un 57,6 % respecto a los hemorrágicos que fueron solo de 14,3 %. Las edades más frecuentes fueron para la ECV isquémica, las más avanzadas, ya que observamos que de 63 a 78 años fue de un 39,4 %, y en mayores de 79 años de un 33,3 %; en cambio, las hemorrágicas aparecen en edades más tempranas con un 45,5 % de 47 a 62 años (tabla 2).

Tabla 1. Prevalencia de la ECV en el área de salud estudiada

ATI. Ataque transitorio de isquemia.
HSA. Hemorragia subaracnoidea.
H. cerebral: Hemorragia cerebral.
Fuentes: Encuestas.

La ventana terapéutica menor fue directamente proporcional a un mayor grado de independencia (tabla 5). Esta asociación fue altamente significativa (p < 0,001) en nuestro estudio, ya que aquellos pacientes atendidos en menos de 2 h en la institución hospitalaria en un 71,9 % conservaron una buena capacidad de independencia; mientras que aquellas a las cuales se les aplicó la terapéutica pasadas las 6 h, llevaron un mayor grado de dependencia.

Tabla 2. Edad de los pacientes con ECV

Fuente: Encuestas.
X² = 24,38 (p < 0,01)

Tabla 3. Factores de riesgo mayores y menores encontrados en pacientes con ECV

Fuente: Encuestas. ]]> p> 0,05.

Tabla 4. Capacidad de independencia de pacientes con ECV

Fuente: Encuestas.

Tabla 5. Capacidad de independencia con la ventana terapéutica

Fuente: Encuestas.

La rehabilitación inmediata fue significativa (p < 0,01) en el estudio (tabla 6), lográndose el 78,1 % de los pacientes con independencia, respecto al 66,7 % que quedaron dependientes al no ser rehabilitados.

Tabla 6. Rehabilitación respecto a la capacidad de independencia en pacientes con ECV

FIG. Complicaciones de la ECV.

DISCUSIÓN

En esta enfermedad predomina el tipo isquémico, lo cual coincide con la bibliografía que señala que entre 70-80 % de todas las ECV son isquémicas.6-8 En cuanto el predominio en edades más avanzadas de la vida algunos autores consideran que la la edad es el principal factor de riesgo en la ECV isquémica,9 pues en la vejez existen determinados procesos degenerativos vasculares, que al afectar la circulación cerebral, pueden comprometer la irrigación de un área determinada y provocar el ictus. Se considera que la aterosclerosis es la principal causa de ictus en nuestro medio con una tendencia a empeorar el pronóstico de la enfermedad con la edad.10

Consideramos que la mayor capacidad de independencia de los pacientes con ECV isquémicas respecto a las hemorrágicas en nuestro estudio se debe a que estos últimos se someten a un período de reposo que a veces llega hasta 21 días y que impide una adecuada rehabilitación, no siendo así en las isquémicas las cuales desde las primeras 24 a 48 h se comienza la fisioterapia.

Sin duda alguna, la rápida y precisa terapéutica de las ECV es fundamental y está determinada por la reducción de la ventana terapéutica, la cual es directamente proporcional a una mejor rehabilitación basada en la mejoría de la función sanguínea cerebral, reducción del área de penumbra isquémica y por tanto, un mayor grado de independencia. La rehabilitación por su parte estuvo directamente relacionada con la posterior capacidad de independencia de los pacientes, pues se observó que aquellos pacientes que por cuestiones de lejanía del centro de rehabilitación o por falta de apoyo familiar, no llegaron a mantenerla o no la realizaron, permanecen independientes de su medio familiar lo que eleva el costo y la dependencia social, y los hace más susceptibles a las complicaciones. Respecto a estas últimas consideramos sea la bronconeumonía la más frecuente, pues al no estar rehabilitado el paciente, se provoca cierto grado de permanencia en cama que disminuye su mecánica ventilatoria y aparece dicha afección.

CONCLUSIONES

1. Predominó la ECV isquémica en el área estudiada y en edades más avanzadas.
2. El principal factor de riesgo controlable fue la HTA, seguida por el hábito de fumar y las enfermedades cardíacas.
3. Los pacientes rehabilitados precozmen-te presentaron una mayor capacidad de independencia respecto a los que no lo hicieron o se rehabilitaron tardíamente.
4. A menor tiempo de ventana terapéutica mayor capacidad de independencia.
]]> La complicación más frecuente fue la bronconeumonía bacteriana hipostática.

ANEXO

Encuesta
Edad _________ Sexo ___________
Trabaja: Sí _______ No ________
Tiempo que hace que sufrió la ECV ____________
Tipo de ECV:
Secuela ________
Sin secuela _______ ]]> Tratamiento actual:
Temporal ________
Permanente _______
Complicaciones:
Bronconeumonía ________
Escaras ________
Fractura de cadera ________

Otras _________
Antecedentes patológicos personales _________________
HTA _______ Dislipidemias ________ Hábito de fumar _________ ]]> Diabetes _________ Enfermedades cardíacas _______ Obesidad _______ Otros _______
Tiempo que demoró en ser llevado al hospital:
Menos de 2 h ________ 2 a 5 h _______ más de 6 h ________
Tiempo en que comenzó a realizarse la fisioterapia:
Inmediato _______ Mediato _______ Tardío _______ Nunca ______
Capacidad de independencia:
I- Come
Sin ayuda _______
Con ayuda ________
Necesita ser alimentado ________ ]]> II- Lavado
Sin ayuda ________
Con ayuda ________
III- Cuidado corporal (peinado, cepillado, afeitado)
Sin ayuda _______ Con ayuda _______
IV- Vestirse
Anexo. Continuación
Sin ayuda _______
Con ayuda _______
Sólo con posible ayuda _______ ]]> Completamente incapaz _______
V- Control de la defecación
Con laxante, sin ayuda ________
A veces incontinencia, precisa ayuda _______
Incontinencia _______
VI- Control de la micción
Sin problemas ______
Necesita ayuda ______
Incontinencia y sondaje _______
VII- Empleo del retrete (permanencia en cama enteramente dependiente)

Puede andar 50 pasos (con bastón, sin andador) __________ ]]> Puede andar 50 pasos con ayuda ________
Puede moverse 50 pasos en sillón de ruedas _________
Incapacidad para desplazarse con el sillón de ruedas _______
X- Subida de escaleras
Sin ayuda ajena ______
Sólo con ayuda _______
Imposibilidad ______

SUMMARY

A study of adult patients who suffered cerebrovascular diseases (CVD) was conducted at 38 family physician's offices corresponding to the urban area of "Idalbero Revuelta" Polyclinic, in the city of Sagua la Grande, from September, 1995, to September, 1997. Their behavior and follow-up at the family physician's offices was determined and it was found a predominance in general of CVD of ischemic type in individuals over 63. Arterial hypertension was the fundamental risk factor, followed by smoking habit and heart diseases. Those patients with ischemic CVD that were mostly older adults had a greater capacity of independence compared with the hemorrhagic patients. This had a close relation with the therapeutic window and rehabilitation. Bronchopneumonia was the most frequent complication.

Subject headings: CEREBRAL ISCHEMIA/rehabilitation; RISK FACTORS; BRONCHOPNEUMONIA/complications.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

]]>
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Recibido: 27 de septiembre de 1999. Aprobado: 2 de noviembre de 1999.
Dra. Clara Raisa Vera Miyar. Solís No. 114 entre Libertadores y Plácido, Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Policlínico Docente y Principal de Urgencias "Mario A. Pérez" de Sagua la Grande, Villa Clara.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente y Principal de Urgencias "Mario A. Pérez" de Sagua la Grande, Villa Clara.