DeCS: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS; CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; POLITICA DE SALUD; EDUCACION MEDICA CONTINUA; ANALISIS DEL DESEMPEÑO; PRACTICA PROFESIONAL.
En los inicios de la década de los 80 se estimaba que un médico clínico debía leer al menos, 17 artículos cada día del año, para tratar de abarcar los más de 6 000 que aparecían en alrededor de 20 revistas clínicas.1
Mantenerse al día en la información científico técnica en el área de la medicina representa una necesidad para brindar una asistencia de mayor calidad, pues se ha comprobado que los pacientes sufren las consecuencias (mayores gastos, menos eficiencia y en ocasiones, toma de decisiones dañinas) por la dificultad que presentan estos profesionales para conjugar los adelantos científico técnicos, con la práctica clínica.2
¿Cómo solucionar esto? Se ha propuesto la implementación de una medicina basada en evidencia (MBE).
El concepto MBE significa, focalizar la atención en la utilización de investigaciones clínicas validadas en la práctica clínica.3 El término fue acuñado por la Escuela Médica de Mc Master de Canadá, en los años 80 (sus orígenes filosóficos se sitúan en París a mediados del siglo XIX), y significó el inicio de una estrategia educativa que se ha continuado desarrollando.4
La MBE ha sido definida como la forma consciente, explícita y juiciosa de utilizar las evidencias actuales, para tomar decisiones sobre la atención del paciente.5 Se concibe como un proceso de transformación de los problemas clínicos en preguntas, y entonces la sistematización, localización, aprehensión y utilización de las investigaciones actuales como la base de las decisiones clínicas.4 En síntesis, la MBE, se sustenta en ideas relacionadas:6
¿Quiénes deben practicar una medicina basada en evidencias?
Se estima puede ser asumida y utilizada por los médicos clínicos de todos los niveles y se considera que puede ser el instrumento adecuado, para cerrar la brecha entre buenas investigaciones clínicas y la práctica médica, ya que puede llevarse a cabo en cada situación donde exista una duda sobre el diagnóstico clínico, la prognosis o el manejo en general del paciente;4 para que la medicina deje de ser un arte de misterios insolubles7 y pase a constituir una ciencia de componentes objetivos y medibles, que puedan ser usados de forma amena y bien estructurada.8 Es por ello que, aunque en sus orígenes fue concebida para médicos clínicos, se vislumbra en un futuro no muy lejano, poder abordar subespecialidades como, la pediatría, cirugía, obstetricia y ginecología, siquiatría, salud pública, entre otras.9
Podríamos preguntarnos también, ¿por qué resulta necesario establecer una MBE?
Las ideas fundamentales alrededor de esta interrogante giran en torno a los juicios siguientes:
La implementación de la MBE requiere de la conjunción del esfuerzo de factores humanos y recursos materiales que garanticen:
Estudios efectuados sobre la validez metodológica de diversos ensayos clínicos han demostrado muchas fallas, tanto en la toma de la muestra objeto de estudio, como en el diseño experimental; también en la evaluación de los procedimientos y diagnósticos y en el curso y evolución del tratamiento farmacológico,12 siendo este último elemento el que mostró mayor dificultad en el estudio.
Con el advenimiento de la atención primaria en salud, se constató que los pacientes que asisten a estos servicios, presentan cuadros clínicos en estadios iniciales y menos severos en general, lo cual hace que esto difiera, de forma importante, de los cuadros clínicos que son atendidos en otros niveles de salud;13 se requiere, por tanto, de diseños experimentales especiales, y refuerza la necesidad de crear una medicina basada en evidencias.
Los estudios no deben estar restringidos a ensayos aleatorios y metanálisis. Es necesario encontrar estudios transversales de pacientes entre los cuales se sospeche la patología,5 así como estudios en los cuales los pacientes hayan sido cuidadosamente clasificados de manera uniforme, en etapas tempranas del proceso de salud-enfermedad en cuestión, y muchas veces la evidencia deberá ser obtenida de ciencias básicas como la genética y la inmunología.
]]> En los ensayos clínicos casi siempre están excluidos o mal representados los ancianos, mujeres14 y pacientes con comorbilidad.15Los ensayos al azar pueden conformar un diseño ideal desde el punto de vista experimental, pero ellos solos, no pueden probar que se ha escogido la mejor población de pacientes, o el lugar y momento exactos.5
Varios estudios demuestran que resulta imposible que los médicos puedan por sí solos, lograr la implementación de una MBE, porque las habilidades necesarias incluyen: la definición del problema, la construcción y conducción de una búsqueda eficiente para localizar la mejor evidencia, la consideración de la misma y sus implicaciones en el contexto de las circunstancias y valores del paciente, por lo que no es extraño concluir que resulta necesario mayor tiempo y adquisición de habilidades entre otros requisitos.16 Esto hace que para muchos se constituya en una meta prácticamente inalcanzable.
Se han propuesto una serie de medidas para superar estos inconvenientes entre las que tenemos, promover la participación de los médicos generales en investigaciones,17 respetar la confidencialidad entre médico-paciente, así como la autonomía del médico en los estudios que se efectúan;18 establecer una retroalimentación con los médicos que se involucran en investigaciones, de modo que sientan la importancia de su participación en ellas;19 la realización de talleres de superación profesional para introducir las técnicas necesarias, la adquisición de revisiones sistemáticas o actualizaciones y las guías de procedimientos.20 En cuanto a estas últimos, se ha apuntado que en su mayoría no detallan los fenómenos que conducen a las recomendaciones que efectúan.21
Como otras medidas se señalan, implementar un programa de control de calidad continua en la atención primaria,22 la creación de grupos de discusión, mesas redondas u otro tipo de reuniones en las cuales los miembros del equipo en cuestión exploren las vías para incorporar la evidencia en el manejo clínico de sus pacientes;4 concebir programas de pregrado, posgrado y educación médica continuada, adaptados a las necesidades de los usuarios.23 Es necesario considerar que algunas investigaciones han apuntado que la educación continuada tiene pocos efectos en el combate contra los hábitos y/o conductas profesionales incorporadas por los médicos en su desempeño profesional.24
Por último se cita la creación de formularios restringidos, incentivos financieros y guías institucionales que requieran habilidades mínimas para utilizar la literatura médica,16 y de los cuales podemos brindarles un ejemplo si hacen un doble clic aquí;25 así como también la participación activa de los profesionales en el cambio organizacional, para lo cual se requiere de una gran motivación, si se quieren obtener resultados.26
Una interesante y amplia encuesta practicada entre profesionales de la salud al este de Londres, involucrados de una forma u otra en la atención primaria, demostró que en mayor o menor medida, todos estaban conscientes de la importancia de practicar una MBE, pero se constató que se utilizaban poco o casi nada los recursos electrónicos y lo más frecuente era la consulta de colegas; solo la mitad de los encuestados había escuchado hablar de MEDLINE, la mitad nunca había recibido algún entrenamiento para recuperar información médica, y solo una quinta parte confesó entender conceptos estadísticos presentes en la literatura médica.27
Si a esta realidad se suma el hecho de que no existan suficientes recursos fiables, es decir que presenten rigurosidad, relevancia y veracidad,28 se comprenderá el por qué de la creación de un grupo especial con el propósito de producir resúmenes en una página,29 acompañados de un comentario por un experto en la materia (que cubre la prevención, causa y curso de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación), en un intento por asegurar una orientación y acercamiento a una educación continuada, que lleva a cabo desde 1991 el American College of Physicians (ACP) con la creación del ACP Journal Club,29 y el hecho de la unión del grupo de la British Medical Journal (BMJ) con el ACP para la creación de una nueva publicación (Evidence Based Medicine) que tiene la intención de ayudar a los médicos a identificar la información que necesitan,6 y que cuenta con un sitio web, que le invitamos a visitar: http[://www.clinicalevidence.org/index-welcome.htm .
También resulta justificado que se haya publicado un compendio bianual de Clinical Evidence, sobre lo mejor en la materia y que se haya entregado libre de cargos a más de 400 000 médicos estadounidenses.30
Como podemos percatarnos, los esfuerzos van encaminados, hacia una mayor utilización de INTERNET, pues se piensa que esto aliviará la situación de accesibilidad en la mayoría de los casos, pero la dificultad radica en lo desorganizado que aparecen los datos, el origen dudoso y muchas veces sobredimensionado31 con que se presenta la información que aparece publicada en la red, pero de eso estaremos hablando en nuestro próximo trabajo.
En los 80 se implementó una estrategia educativa en la Escuela de Medicina de Mc Master (la MBE) que se estima puede ser asumida y utilizada por los médicos clínicos de todos los niveles, y que en un futuro se vislumbra pueda ser abordada por otras subespecialidades, ya que se considera es el vehículo adecuado para mantener una educación continuada, y la solución, además, para la utilización óptima de los recursos en salud.
Recibido: 4 de septiembre de 2000. Aprobado: 6 de noviembre de 2000.
Dra. Caridad Fresno Chávez. Calle 208 No. 1928 e/19 y 21 A, reparto Atabey, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
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