TRABAJOS ORIGINALES

Estudio clínico de las principales causas de trastornos cognoscitivos en la atención primaria

Pedro Casanova Carrillo1

Resumen

Se estudiaron 234 pacientes aparentemente sanos, de 2 consultorios del Médico de Familia pertenecientes al policlínico "Héroes del Moncada" para detectar la presencia de deterioro cognoscitivo en la población mayor de 60 años de esos consultorios. El elevado número de consultas por trastornos de memoria y pérdida de la capacidad cognoscitiva en general fue lo que motivó este trabajo. A todos los pacientes se les realizó un examen neurológico completo y se les aplicaron pruebas en forma de encuestas para medir el tipo y el grado de deterioro, además de su relación con la edad. Se detectó que un 19,66 % de ellos presentaban alguna forma de deterioro cognoscitivo, correspondiendo los mayores porcentajes a la memoria (36,9 %), seguido de la orientación, las formas mixtas, el pensamiento y el juicio respectivamente. De los 46 pacientes con deterioro, 36 se encontraban por encima de los 70 años. El mayor número de casos correspondió a las formas comenzantes o ligeras (50 %), mientras que a diferencia de otros trabajos similares presentamos mayores cifras de deterioro severo (28,2 %) sobre el deterioro moderado (21,7 %), probablemente dependiendo de las características de nuestra muestra. En nuestro país se señalan cifras similares de prevalencia a las presentadas en este trabajo (16,5 y 19,3 %). Los resultados obtenidos demuestran la tendencia creciente del síndrome y el papel de la edad como factor de riesgo para la aparición de estos síndromes.

DeCS: DEMENCIA/diagnóstico; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; TRASTORNOS COGNITIVOS/diagnóstico; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; SALUD DEL ANCIANO.

A partir del surgimiento del programa del Médico de Familia en nuestro país se ha realizado una intensa labor en aras de determinar las principales enfermedades que afectan a nuestras comunidades. Promoción y prevención son 2 aspectos que han adquirido mayor relevancia desde entonces y nuestro sistema de salud dedica numerosos esfuerzos humanos y recursos materiales para garantizar la satisfacción de la población, así como una mejor calidad de vida.

Hace algunos años, el programa del adulto mayor era solo una idea que debía ponerse en práctica; hoy es una realidad en la cual participan muchos médicos, investigadores y especialistas. Este trabajo intenta determinar el comportamiento del deterioro cognoscitivo en una de nuestras áreas de salud porque ello constituye el inicio de una de las enfermedades que hoy también es una realidad no solo para los médicos e investigadores cubanos, sino también para el resto del mundo: las demencias.

Las demencias tienen 2 características que las distinguen:

1. Su diagnóstico descansa sobre bases esencialmente clínicas.
2. Requieren un enfoque multidisciplinario para su definición y su terapéutica.1

Se bautizó desde entonces como demencia presenil o enfermedad de Alzheimer toda enfermedad degenerativa de la corteza cerebral, que se manifiesta en edades relativamente tempranas (a partir de la 5ta década de la vida); considerando que la demencia senil se presenta normalmente en individuos mayores de 70 años.3

La diferenciación por edades fue objeto de discusión durante mucho tiempo. No se tenía certeza del papel que jugaba el envejecimiento con la esclerosis de las arterias cerebrales como responsables de la pérdida de capacidad cognoscitiva. A lo largo del tiempo se ha descubierto que los cambios histológicos encontrados (neurofibrillas de Alzheimer, placas seniles, abiotrofia cerebral difusa, degeneración granovacuolar de las neuronas, cuerpos de Lewi), coincidían en ambas enfermedades, hasta que Terry y Kid demostraron que la demencia senil y la demencia presenil son la misma enfermedad.4 Algunos autores de la Escuela de Psiquiatría Europea mantienen el criterio de que se trata de 2 enfermedades distintas, no así nuestro trabajo que apoya la teoría de que estamos en presencia de una sola.5

Las transformaciones que ha sufrido la demencia en estos años ha cambiado muchas viejas ideas, los nuevos descubrimientos han modificado incluso conceptos de la propia neurología y de las enfermedades infecciosas.6 En países desarrollados la enfermedad de Alzheimer constituye la principal manifestación de demencia. En países como Estados Unidos se registra además como la 4ta causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes mellitus. Cuba no presenta datos de mortalidad similares, pero investigadores consideran que existen subregistros si atendemos a que las enfermedades de las arterias, arteriolas y capilares ocupan la 5ta causa de muerte después de los 65 años de edad.

Las demencias constituyen una patología que cada vez es más frecuente en nuestra práctica médica, deseamos por esta razón atraer el interés de los Médicos de Familia sobre los deterioros cognoscitivos y los signos de aparición de estos síndromes; cuyo cuadro clínico se modifica poco a pesar de obedecer a múltiples causas. Esto facilita su diagnóstico clínico hasta con más de un 80 % de seguridad haciéndolo accesible y asequible. Ello, sin duda alguna, mejoraría la calidad de vida de nuestra población mayor de 60 años además reduciría los costos humanos y materiales que representan para nuestro país la atención de estos pacientes, que en ocasiones son diagnosticados tardíamente dificultándose así la solución terapéutica, su rehabilitación y llega a provocar la desestabilización en la familia, la comunidad y la sociedad en general.

Métodos

Para la realización de este trabajo se seleccionaron al azar 2 consultorios del Médico de Familia pertenecientes a un área del Policlínico "Héroes del Moncada" del municipio Plaza de la Revolución. Se realizó un estudio longitudinal, observacional y prospectivo. Se utilizó como universo el total de pacientes mayores de 60 años de estos consultorios. Para la confección de la muestra se excluyeron pacientes conocidos con diagnóstico y síndrome demencial o enfermedades psiquiátricas del tipo psicosis o retraso mental. Para la exclusión se utilizó la historia clínica ambulatoria y la ficha familiar. Además se les realizó a todos los pacientes una entrevista previa.

A los pacientes previamente seleccionados se les realizó un examen neurológico completo y una evaluación del estado mental mediante el Miniexamen del Estado Mental de Folstein. Del mismo resultó que solo 39 tuvieron deterioro cognoscitivo para una prevalencia de un 19,66 %.

A estos se les aplicó la Escala de Deterioro Global propuesta por el profesor Rodríguez Rivera para determinar el grado y el tipo de deterioro cognoscitivo. Dicho grado se clasificó en ligero, moderado o severo según los resultados obtenidos, y de acuerdo con el tipo de deterioro se clasificaron en pacientes con afecciones de memoria, afección de la orientación, afección del pensamiento, afección del juicio y mixtos, encontrándose que los mayores porcentajes correspondieron a la memoria (36,9 %) y a la orientación (21,8 %), seguido de las formas mixtas (17,3 %), el pensamiento (15,2 %) y el juicio (8,6 %) respectivamente. Todos los datos obtenidos fueron evaluados y corregidos mediante métodos de computación.

Resultados

Del total de 234 pacientes mayores de 60 años, 46 presentaron deterioro cognos-citivo, lo cual representa una prevalencia de un 19,66 % (tabla 1). El número de pacientes con deterioro se incrementó con la edad; después de los 70 años, 36 del total de 46 pacientes presentaron deterioro cognoscitivo. Además se detecta que después de los 70 años disminuye el número de pacientes aparentemente sanos hasta invertirse los porcentajes en los grupos de 80 - 84 años.

Tabla 1. Resultados del miniexamen de Folstein en la población estudiada

El número de pacientes con deterioro ligero fue de un 50 %, contrastando con los pacientes con deterioro moderado y severo que tuvieron porcentajes de 21,7 y 28,2 respectivamente. Aunque nos llamó la atención el hecho de que los pacientes con deterioro moderado fueron menos que los que presentaron deterioro severo, consideramos que se debe a las características de la muestra empleada. El número de pacientes por encima de los 75 años sobrepasa el de otros trabajos revisados.1,7 (Bonet de la Nuez M, Vega García E, Llibre Rodríguez J. Procedimiento para el diagnóstico del deterioro cognoscitivo en el adulto mayor en el ámbito comunitario. III Encuentro Latinoamericano y Caribeño de Asociaciones del Alzheimer. Palacio de Convenciones, 28-31 de marzo del 2000) (Guerra Hernández M, Llibre Rodríguez J. Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Estudios en el área de salud del policlínico "Carlos J. Finlay". Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, 1990) (Suárez Canejero A.M, Llibre Rodríguez J. Estudio clínico y etiológico de las demencias. Hospital "Carlos J Finlay". Tesis de Grado. Ciudad de La Habana, 1991.).

En la tabla 2 se muestran los resultados del deterioro cognoscitivo por grupo etáreo. De los 46 pacientes con deterioro, 36 se encontraban por encima de los 70 años. Es importante señalar que mientras en el grupo de 60-64 años el deterioro era de solo un 6,9 %, a los 90 años el 100 % de la muestra era positiva. Las cifras aumentan según se avanza en edad hasta incluso invertirse los porcentajes en los grupos de 80-85 años, lo cual corrobora el papel de la variable edad como factor de riesgo para la aparición de este síndrome.

Tabla 2. Resultados del deterioro cognoscitivo según el grupo etáreo

Al aplicar la Escala de Deterioro Global propuesta por el profesor Rodríguez Rivera se observó que el 50 % de los pacientes presentaron deterioro ligero, un 21,7 (10 pacientes) deterioro moderado y (13 pacientes) un 28,2 % deterioro severo (tabla 3). Pueden atribuirse estas cifras al deterioro vascular que presentan estos ancianos en estas edades de la vida. El tiempo de evolución del deterioro pudiera explicar el aumento de pacientes con deterioro severo por encima de los pacientes con deterioro moderado. Un diagnóstico etiológico del síndrome pudiera explicar estas cifras; por ejemplo, valdría recordar las diferencias que pre-sentan la demencia de Alzheimer y la demencia de Alzheimer con cuerpos de Lewi, ya que esta última influye en la severidad del deterioro, la afectividad y aumentan el riesgo de extrapiramidalismo y enfermedad cerebrovascular, además de modificar la propia severidad del cuadro. Significa que estos pacientes se deteriorarían mucho más rápidamente que otros.8-12

Tabla 3. Resultados de la aplicación de la escala de deterioro global para la clasificación del deterioro

Al estudiar el comportamiento de los diferentes tipos de deterioro se encontró que las cifras mayores correspondieron a la memoria con un 36,9 %, la orientación con un 21,7 %, las formas mixtas con un 17,3 % y por último se ubicaron el pensamiento (15,2 %) y el juicio (8,6 %) (tabla 4).

Tabla 4. Resultados de la aplicación de la escala de deterioro global para clasificar la esfera cognoscitiva afectada

Discusión

De los 234 pacientes mayores de 60 años estudiados, 46 presentaron deterioro cognoscitivo, lo cual representa una prevalencia de un 19,66 %. En estudios revisados con anterioridad sobre la prevalencia de estos síndromes, esta oscilaba entre un 4 y un 5 % para las personas mayores de 65 años. Según la literatura revisada en estos trabajos la mayoría de los casos presentaba una marcada incapacidad, no obstante al incluirse las formas comenzastes o ligeras dicha prevalencia ascendía hasta un 10 %. En nuestro país las cifras señalan prevalencias mucho más elevadas (16,5 % y 19,3 %).

Los resultados emitidos demuestran la tendencia creciente de este síndrome, hallazgo de por sí esperado, si tenemos en cuenta que la edad es un factor de riesgo, y quizás el factor de riesgo aceptado por todos, para todos los tipos de demencias.

Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico la función cognoscitiva que más alteraciones sufre es la memoria, deteriorando la calidad de vida, la capacidad de nuevos aprendizajes y la evocación de información valiosa para el adulto mayor. Es sabido que el sistema colinérgico sigue siendo la diana principal. Se cree que en el envejecimiento normal las principales manifestaciones tienen que ver con la atrofia cortical, no en áreas predeterminadas ni con debilidad del intercambio sináptico; así sus efectos están dados por un retardo progresivo del procesamiento de información, dificultades para la distribución de la atención y ausencia de estrategias para codificar la información, afectando mayoritariamente la memoria a corto plazo, el olvido de los propósitos y su rendimiento en general. Estos pacientes presentan un significativo deterioro de esta esfera (Della Sala S. Executive deficits in Alzhiemer´s disease neuropsicology UK. II foro iberoamericano sobre el envejecimiento cerebral. Resumen. Palacio de las Convenciones 28-31 de marzo del 2000) (Bringas Vega ML. Memoria en el envejecimiento normal y patológico. Cuba. II foro iberoamericano sobre el envejecimiento cerebral. Resumen. Palacio de las Convenciones, 28-31 de marzo del 2000.).

Los pacientes con afectación de la esfera de orientación se ajustan a patrones similares. Se plantea que en estos pacientes se afecta fundamentalmente la orientación en tiempo, lugar y finalmente con su propia persona cuando el trastorno evoluciona a moderado o severo, por lo general se asocia con trastornos de memoria dando lugar a formas mixtas (Bonet de la Nuez M, Vega García E, Llibre Rodríguez J. Procedimiento para el diagnóstico del deterioro cognitivo en el adulto mayor en el ámbito comunitario. Cuba. II Foro Iberoamericano sobre el envejecimiento cerebral. Resumen. Palacio de las Convenciones. 28-31de marzo). Estos datos reafirman la importancia que reviste la detección precoz de los trastornos de memoria y orientación como signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales, y la relativa facilidad de su diagnóstico hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los Médicos de Familia, para el control y dispensarización del adulto mayor en sus comunidades.

Conclusiones

1. La tasa de prevalencia de deterioro cognoscitivo coincide con la de los trabajos anteriores realizados.
2. De los pacientes con deterioro cognoscitivo el mayor número correspondió a los grados ligero y severo.
3. El grado de deterioro cognoscitivo aumentó a medida que se avanzó en edad de los pacientes.
4. Existe una relación entre la presencia de deterioro cognoscitivo y la existencia de un síndrome demencial.
5. De los trastornos cognoscitivos la que mayor afectación presenta y uno de los primeros signos de aparición es la memoria.

SUMMARY

Subject headings: DEMENTIA/diagnosis; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; COGNITION DISORDERS/diagnosis; PHYSICIANS, FAMILY; PRIMARY HEALTH CARE; AGING HEALTH.

Referencias bibliográficas

1. Rodríguez Rivera L. Las demencias en la práctica médica. 1ra. ed. 1997:2-56.
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11. Petersen RC. Mild cognitive impairment or questionable dementia? Arch Neurol 2000; 57(5):643-4.
12. López OL, Hamilton RL, Becker JT, Wisniewski S, Kaufer DT, Dekosky ST. Severity of cognitive impairment and the clinical diagnosis of Alzheimer Dementia with Lewy bodies. Neurology 2000;54(9):1780-7.

Recibido: 26 de junio del 2000. Aprobado: 15 de septiembre del 2000.
Dr. Pedro Casanova Carrillo. Calle B No. 607 entre 25 y 27, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Residente de Medicina General Integral. Policlínico "Héroes del Moncada".