Alberto Baly Gil,1 María Eugenia Toledo2 y Félix Rodríguez Jústiz3
La organización del sistema de salud en Cuba, que tiene como base la Atención Primaria de Salud, tendrá necesariamente que abordar el estudio y la implementación de la evaluación económica. La presente comunicación permite un acercamiento a conceptos relacionados con la Economía de la Salud. Se abordan las definiciones de economía, evaluación económica, eficiencia económica, costo, beneficio y costo de oportunidad, en el contexto de un ejemplo hipotético de un problema de salud en la atención primaria. Se concluyó que el uso de la evaluación económica proporciona un marco de análisis más integral de los problemas de salud.
DeCS: ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS ECONOMICO; ANALISIS DE COSTO-BENEFICIO; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA; SERVICIOS DE SALUD/economía; RECURSOS HUMANOS EN SALUD/economía.
Debido a las limitaciones de recursos, déficits presupuestarios, que necesariamente deben ser controlados, y el alto costo que representan para la sociedad los servicios de salud, de hace algún tiempo para acá muchos países, sobre todo los desarrollados, han introducido las herramientas de la Evaluación Económica aplicadas a la salud,1 con el objetivo de evaluar no solo la efectividad de las nuevas tecnologías y servicios, sino también su eficiencia; o sea, la asociación entre su efectividad y su costo con un enfoque social.
La organización del sistema de salud en Cuba, que tiene como base la atención primaria, participa no solo en la identificación de necesidades, sino también en la planificación y ejecución de sus acciones, pero en un entorno donde los recursos son limitados. Por ello tendrá necesariamente que abordar el estudio y la implementación de la evaluación económica, y esto nos ha incentivado a escribir sobre algunos conceptos económicos aplicables en este nivel de atención.
La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social.2 La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias.3
Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.
El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud. Sería interesante explicar algunas características implícitas en la definición de Economía de la Salud y la evaluación económica en este sector, sin que por ello perdamos generalidad. Entre ellas las siguientes:
a) La Economía y en particular la Evaluación Económica en la salud, analiza de manera explícita las distintas alternativas de elección de procedimientos, servicios o tecnologías médicas para resolver o prevenir un problema de salud; o sea, identifica las alternativas, costos y beneficios de cada una.
]]> En realidad en el sector de la salud, como en otros, continuamente se están tomando decisiones sobre asignación de recursos, de acuerdo con los posibles beneficios que producen, lo que implica que se están haciendo evaluaciones económicas implícitas.2 Por ejemplo, si en un municipio se detecta que el principal problema de salud es el parasitismo intestinal, asociado a condiciones higiénicas inadecuadas en las viviendas, se puede decidir la asignación de un porcentaje más elevado del presupuesto para la solución de problemas higiénico ambientales, con relación a lo que se podría asignar a otros programas. Derivado de que se piensa, implícitamente, que el beneficio que se obtiene es grande, ya que se trata de resolver el principal problema de salud que afecta a esa comunidad.Entonces, en un caso como ese, habría que valorar entre varias alternativas para resolver el problema del parasitismo: la construcción de nuevos servicios sanitarios, o las actividades de promoción de salud para modificar hábitos higiénicos, o el aumento de la disponibilidad de medicamentos, o también alguna combinación de ellas. La Evaluación Económica explícita ayuda al análisis objetivo de cada alternativa, y a una posible toma de decisión a favor de la más eficiente, concepto que definiremos más adelante.
b) Las necesidades a cubrir en el sector son ilimitadas y los recursos son escasos. Quiere decir que los recursos consumidos en una actividad relacionada con la salud, limitan la realización de otra dentro o fuera del sector, así, si el presupuesto disponible para resolver el parasitismo es de 10 000 pesos, la construcción de servicios sanitarios cuesta 20 000 y la actividad de promoción 8 000; entonces habrá que inevitablemente aplazar la construcción de los primeros, y darle paso a la segunda alternativa y comprar con los 2 000 restantes los medicamentos, o decidirse por limitar las acciones de promoción de salud, y adquirir más medicamentos. Lo anterior también puede ser aplicado en el ámbito macro-económico.
Esta lógica de razonamiento permite incorporar, entre otros, el concepto de eficiencia económica, que no es más que la obtención del mayor beneficio posible (salud) al menor costo posible.4 Así la elección entre reducir el nivel de actividad de la promoción de salud a favor de tener más medicamentos o lo contrario, debería ser el resultado de un análisis de eficiencia.
c) La eficiencia económica de la salud lleva asociados el conocimiento del esfuerzo necesario para producir salud, el costo, y la medición de los beneficios que reportan las actividades relacionadas con ella, no solo en términos monetarios, pues en salud esto no es posible siempre, sino también en términos de producto: acciones (número de consultas a personas parasitadas), efectos (conocimientos, actitudes, comportamiento, cambios en los hábitos higiénicos), impactos (indicadores de cantidad o calidad de la salud que se traduce en muertes infantiles evitadas, años de vida ganados, ajustados por calidad).5
Es necesario hacer el balance de los beneficios versus los costos (Valor Presente Neto) para escoger la alternativa más eficiente. Un ejemplo muy sencillo e hipotético sería el siguiente: supongamos que se ha decidido asignar al programa de prevención de salud contra el parasitismo 5 000 pesos, y los otros 5 000 a medicamentos para combatir la enfermedad, mientras el primero no arroje los resultados que de él se esperan. Supongamos además que los tratamientos disponibles contra el mal son dos: A y B. El primero tiene una efectividad del 90 % y el segundo de un 80 % (en ambos casos las personas tra-tadas sobreviven con igual calidad de vida). A cuesta 10 pesos, y B cuesta 8, y el presupuesto como ya dijimos, es de 5 000 pesos para los medicamentos. Con este dinero podríamos tratar a 500 personas con el tratamiento A de las cuales se curarían 450, y a 625 con el tratamiento B de las cuales se curarían 500. Si el número de enfermos no sobrepasa los 500 es incuestionable la aplicación del tratamiento A; sin embargo, si el número de pacientes es mayor que 500, las consideraciones de elección entre las 2 alternativas serían más complejas porque aplicando el A solamente, podrían curarse menos personas que si se aplicara el B solamente (si el número de casos es 600 se curarían con A los mismos 450, con el que no se pueden tratar más de 500 casos, o 480 con el B) a pesar de su menor efectividad; dada la restricción presupuestaria. Podría pensarse en ampliar el presupuesto, pero no es factible, dado que ello daría lugar a la extracción de recursos de otro programa, o a la paralización del programa de prevención porque los recursos son escasos.
El ejemplo sirve además, para explicar el concepto económico del costo: costo de oportunidad- "el verdadero costo de una inversión no es la cantidad de dinero que gastamos en la misma, sino los beneficios que dejamos de obtener mediante la mejor alternativa a nuestro alcance".2
En el ejemplo anterior si aplicamos solamente el tratamiento A y el número de pacientes sobrepasa los 500, el verdadero costo no serían los 5 000 pesos, sino el número de personas dejadas de curar por no aplicar la alternativa B. Si por otro lado paralizamos el programa de prevención de salud a favor del tratamiento A, el costo de oportunidad se vería reflejado en costos recurrentes en el futuro y la persistencia del problema de salud.
Es obvio entonces que deberíamos ir más allá de la necesaria demostración de que una actividad de salud sea efectiva, si queremos calificarla de eficiente. La solución del problema del parasitismo que nos ha ocupado en este ejemplo, pasa por un cuidadoso análisis donde no solo se valoran las distintas alternativas de elección desde el punto de vista de la evaluación económica, sino que también se ven involucrados los decisores de salud, y la comunidad en general con sus líderes formales e informales; así como otras disciplinas científicas, además de la experiencia derivada de la práctica cotidiana.
Debe quedar esclarecido que al plantearse una evaluación económica se es más integral en el análisis de las distintas aristas del problema, lo que ayuda incuestionablemente en la correcta toma de decisiones.
Recibido: 26 de marzo del 2001. Aprobado: 17 de mayo del 2001.
Lic. Alberto Baly Gil. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Autopista Novia del Mediodía, Km 6, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.