El presente trabajo se realiza con el objetivo de exponer los principales aspectos que debe contener una terapia psicológica especializada a las personas que han realizado un intento de suicidio. Se analizan y orientan los principios que caracterizan la terapia de las crisis suicidas, los pasos a seguir en el tratamiento psicoterapéutico del suicida, y un conjunto de factores específicos para el manejo de estos pacientes que es necesario que domine el personal especializado que los trate en una intervención terapéutica. Se describen los principales componentes de estos factores, y algunas habilidades que deben tener los terapeutas para lograr calidad y eficiencia en la atención de salud a las personas con conductas autodestructivas.
DeCS: INTENTO DE SUICIDIO/prevención & control; PROCESOS PSICOTERAPEUTICOS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
"Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden cometer en un determinado campo". Niels Bohr, físico danés (1885-1962).
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El sine qua non del suicidio es, por supuesto, la intención de autodestruirse, y la intención pertenece primariamente al dominio de lo psicológico igual que su dinámica. Es esencial para ayudar a las personas con conducta suicida a salir de la crisis, y a no pensar más en el suicidio como solución, que sean atendidas por un agente sanitario con preparación especial en esta temática y su afrontamiento. Creemos que en el ámbito comunitario de nuestro país el papel esencial de una intervención terapéutica más profunda y eficaz lo debería desempeñar el psicólogo, en conjunto con el equipo de salud, pues es el más capacitado para modificar actitudes, comportamientos, cambiar la percepción de los estímulos del medio, y modificar así las cogniciones disfuncionales que tienen tan importante papel en los mecanismos psicológicos del suicidio. Tiene una elevada representatividad de profesionales a ese nivel, y no está viciado por la sobrevaloración del papel terapéutico de los psicofármacos en las anomalías psíquicas del hombre.
El objetivo del presente artículo es exponer los principales aspectos que debe contener una terapia psicológica especializada a las personas que han realizado un intento de suicidio.
Desarrollo
Principios fundamentales que caracterizan la terapia de la crisis suicida según Shneidman1
Actividad: En las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que el paciente sienta que algo está sucediendo, con el objetivo de restablecer en el paciente el sentimiento de que él es importante y que el terapeuta está haciendo todo lo posible por ayudarlo en su difícil situación. Necesita que se le resalte la significación de su vida y se le reafirme su autoestima. Hay que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores específicos obstaculizan la puesta en práctica de habilidades de afrontamiento ya existentes.
Autoridad: El terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. El sujeto en esta situación se siente incapaz de encontrar alguna solución y sus pensamientos son ambivalentes. Es importante para el paciente sentir que esa figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la angustia que tiene, en virtud de su competencia profesional. ]]>
Si el paciente es extremadamente suicida y tiene lo que Shneidman llamaría alta letalidad, se tiene que abandonar la neutralidad terapéutica. Es necesario dar apoyo, tranquilizar al paciente, hacerlo que se dé cuenta de que existen otras opciones disponibles, y asegurarle que uno está listo para ayudarlo.
Implicación de los otros: Complementa los 2 anteriores, pues el suicida se vivencia como un ser abandonado, desamparado y rechazado. Otras personas, y en especial aquellos significativos en la situación, han de ayudar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestimación y autoconfianza, así como a restablecer los lazos entre el sí mismo del sujeto y los otros, lazos que él experimenta que han sido quebrados o bloqueados. En la interacción con los otros está la clave de la conducta suicida. Se le debe informar de la situación a los miembros de la familia.
Estos principios marcan un cambio en el papel habitual de los terapeutas tanto en comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este trabaja ante la crisis suicida con poco tiempo y con un mínimo de información. Necesita entonces utilizar toda su seguridad y habilidad comunicativa para lograr el objetivo terapéutico. Muchos autores afirman que la parte más difícil de esto es lograr que los terapeutas adquieran las destrezas necesarias para asumir este particular rol de ayuda en situación de emergencias, pues no basta el conocimiento, se requiere además inteligencia emocional.2,3
Nosotros asumimos una terapia directiva en lo esencial a la que pretende enseñar un modelo cognitivo y conductual, aportando un punto de referencia racional y científico para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento; identificar, evaluar, modificar sus cogniciones y afectos negativos, aprender habilidades sociales y conductas protectoras, y generar un estilo de afrontamiento que incremente la inmunidad general a adquirir trastornos psicológicos que desemboquen en procesos autodestructivos.
Existen pasos a seguir en el tratamiento del paciente suicida, y estos se aplican, tanto en la ayuda que se brinda ante una llamada telefónica que anuncia la intención suicida, como con el paciente que vemos cara a cara. Tienen la intención de ayudar a la persona a tratar con los problemas emocionales y sociales que le llevaron al acto:1 ]]>
Establecimiento de una relación mantenida y obtención de la información: El terapeuta ha de brindar esperanza y ayuda, aceptando al paciente y sus problemas. Él debe informarle al paciente que valora sus acciones como una llamada de socorro, dejándole una posibilidad de comunicación en caso de necesitar ayuda urgente.
Identificación del problema central y contrato terapéutico: El terapeuta selecciona el problema que le parezca central y se lo formula al paciente, lo cual le proporciona a este un propósito y una dirección. El terapeuta, como todo un experto objetivo, debe sugerir un número de alternativas de conductas a seguir, y todas deben suponer posponer el acto y no aliarse con la idea de muerte.
Evaluación de la potencialidad suicida: El principal propósito del terapeuta es mantener al paciente vivo, por lo que debe ser hábil al evaluar la probabilidad de ocurrencia del intento. Para facilitar esta evaluación se deben tener en cuenta los parámetros siguientes: la edad y el sexo, la existencia de plan suicida, la existencia de elementos estresantes precipitantes del suicidio que pueden ser inter o intrapersonales, en existencia de síntomas en fase aguda, la existencia y calidad en la percepción de los sistemas de apoyo social, las características del funcionamiento de la personalidad (valorar impulsividad), la comunicación con los otros, y las reacciones de los otros significativos (díada, familiares y recursos de la comunidad), la relación médico-paciente (empatía), las reacciones de la díada del suicida, así como conocer si ha habido intento suicida anterior.
Valoración y movilización de los recursos externos: Lograr que el paciente se enfrente enteramente a la situación de emergencia en que se encuentre, y movilice todos los recursos de que dispone en el ámbito social, laboral y familiar. Acordar con él cuál sería su hospital de conveniencia, si apareciera la necesidad de un ingreso.
Formulación e iniciación de planes terapéuticos: El terapeuta debe permanecer activo en la situación hasta que el paciente abandone el plan o idea suicida, o indique que no está necesitando ayuda. Para ser efectivo ha de entrar pronto en la situación problémica, proveer al paciente de seguridad ilimitada, gratificar su dependencia temporalmente y apoyarse en otros colegas para ir rectificando su estrategia. Es importante también mantener una actitud de cooperación con la familia del suicida.
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El desarrollo de estos pasos para el tratamiento terapéutico del paciente con conducta suicida exige que el terapeuta o personal especializado domine un conjunto de factores específicos para el manejo de estas personas. Estos factores son:
Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesión inicial. En contra de lo que se cree en general el interrogatorio directo al paciente suicida sobre sus pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no da como resultado que este adopte decisiones suicidas, más bien, las personas que acuden al médico pensando en matarse lo que desean es que se les recate de la situación y se les detenga en su deseo de autodestrucción. La mayoría de las personas experimentan alivio cuando el médico, psicólogo o psiquiatra los interroga sobre esos sentimientos buscando saber sobre la planificación del acto, las precauciones para evitar ser descubierto, el intento de búsqueda de ayuda antes y después del acto y el método empleado. Es sumamente importante, cuando se trabaja con pacientes en riesgo suicida, que se evalúen, en la sesión inicial, la desesperanza y la ideación e intento de suicidio, y que se determine el grado de riesgo. La propia autoevaluación de su capacidad de solucionar sus problemas predice la desesperanza o se puede preguntar si tiene esperanza con respecto al futuro. Para lograr esto también recomendamos utilizar la prueba de Desesperanza (anexo 1).
Factor o situación precipitante. Generalmente las personas en riesgo o con conductas suicidas tienen un tipo de afrontamiento a los problemas y situaciones tensionantes de su vida que los autores nombran autorreferentes o ineficaces, caracterizado por la preocupación por la propia realización (en especial comparándose con otros), dan vueltas constantemente a pensamientos relacionados con el problema sin buscar posibles conductas para afrontarlos, la consideración reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta inadecuada en una determinada tarea o situación (desaprobación social, pérdida de estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la propia inutilidad que conforman el prisma con que el sujeto refleja su realidad psicosocial.4 En las personas con ideas suicidas la expresión del deseo de morir en la mayoría de los casos es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones, como lo ha señalado Lewin.5 Sin embargo, cuando tales deseos inconscientes van acompañados de una gran cantidad de hostilidad en personas con poca fuerza de su personalidad y estereotipos rígidos, el terapeuta tiene mucho por lo cual preocuparse con relación a la conducta futura del sujeto, y es vital la comprensión de la dinámica específica de la razón suicida base del impulso autodestructivo. Con frecuencia, el riesgo de suicidio se relaciona con la depresión. Sin embargo, conocemos que la mayoría de los intentos de suicidio se cometen cuando existe angustia, en especial, desespero después de desesperanza mantenida. Se ha propuesto emplear el modelo teórico de Beck de la depresión6 para las intervenciones cognitivas a los pacientes suicidas, pues estos hacen autoevaluaciones extremadamente negativas sobre su entorno vital, sobre sí mismo y sobre el futuro, interpretando los sucesos como un reflejo de derrota, de privación o de denigración, y considerando que sus vidas están llenas de obstáculos y trampas. Como es lógico, esto permite que cualquier suceso de la vida del sujeto pueda ser percibido como muy amenazante, y que sus exigencias para afrontarlo, sobrepasen la autopercepción de las capacidades disponibles para transformar o adaptarse eficazmente a su entorno. ]]>
Contenido, precisión y primitivismo de las fantasías y planes. Si existe cualquier razón para sospechar de nociones o fantasías suicidas, es esencial que el terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los detalles tan concretos como sea posible. La afirmación explícita de todas las nociones suicidas puede tener un efecto catártico y facilitar la prueba de realidad, tanto por parte del paciente, como del terapeuta. Cualesquiera nociones irreales acerca de la muerte se deben aclarar; por ejemplo, la fantasía de que uno realmente verá a los otros arrepentirse y despertará del sueño posteriormente. Ya sea a partir de fantasías conscientes o de cualquier otro material escrito o dicho por el paciente (notas, expresiones, cartas, etc), el terapeuta puede descubrir en contra de quién se intenta inconscientemente la agresión. Entre más primitivas sean las fantasías, es mayor el riesgo de suicidio. Como siempre, los factores culturales se tienen que tomar en cuenta, pero en general, el relativo primitivismo de las fantasías se relaciona con el pobre desarrollo de la estructura de la personalidad y los problemas de control de impulsos. Las propias personas con conducta suicida también pueden ser portadoras de mitos sobre el suicidio, por lo que se debe trabajar sobre estos, pues su presencia, en unión de otras variables, dificultan la adopción por el paciente de un comportamiento más activo ante las realidades de su existencia, empobreciéndose su visión de las circunstancias y su autoestima, por lo que se vuelve más vulnerable a dirigir hacia sí mismo los impulsos agresivos generados por sus frustraciones cotidianas.
Intentos y planes previos. El criterio más importante para la posibilidad de un suicidio es un serio intento previo. Shneidman y Farberow7 han destacado que las más exitosas víctimas de suicidio previamente lo han intentado o amenazado con ello. Los intentos serios son aquellos en los que el paciente ha tenido una alta probabilidad de morir, y fue descubierto por una coincidencia imprevisible o se las arregló para sobrevivir a una situación verdaderamente mortífera. Estos casos se distinguen de alguien que se toma algunas pastillas, o se corta las venas en forma superficial, aunque ambos juegan con la muerte como solución, y este debe ser un punto de cambio en la terapia. Tales intentos en general tienen más la naturaleza de una afirmación, sin embargo no se les puede ignorar. En general, como ya se mencionó, entre más preciso sea el plan de suicidio de alguien, es decir, al dejar instrucciones detalladas acerca de su última voluntad, al tener un escenario específico en términos de método, tiempo, lugar, etc, mayor será el riesgo. Shneidman8 que ha realizado un estudio de las notas de suicidio, señala el carácter ominoso de la precisión. Entre más precisos sean los planes que alguien ha hecho para suicidarse, deberá tenerse mayor preocupación.
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Tres elementos han de considerarse en relación con el plan suicida:
Especificidad de los detalles.
Letalidad del método a emplear.
Eficacia de los medios. Cuando una persona explica un método de suicidio con gran número de detalles, esto indica que ha empleado mucho tiempo y esfuerzo planeándolo, por lo que está muy interesado en su ejecución. En los casos en que los detalles del plan sean bizarros, ello indica posibilidad de psicosis, y los psicóticos con ideas suicidas tienen altos riesgos.9
Historias familiar de intentos suicidas y acting out. Es predictor de suicidio una historia familiar de suicidio o de violentos acting out (impulsos), en los familiares, en especial en la infancia. Personas que mataron mascotas o lastimaron a sus compañeros de juegos cuando niños, y dichas conductas fueron reforzadas directa o indirectamente en el marco familiar, están en alto riesgo. Esto es claro dinámicamente, dado que la intraagresión y la agresión contra otros, con frecuencia parecen correlacionarse: el común denominador es un alto nivel de agresión y un deficiente control de impulsos, sobre todo si en la familia el patrón emocional es de represión y negación de los estados emocionales o si se sobredimensionan las frustraciones y las adversidades sin un aprendizaje claro de soluciones emocionalmente inteligentes. ]]>
Trabajar con la visión de túnel. Los pacientes suicidas sufren de visión de túnel (visión estrecha y rígida de la realidad, sobre todo de sus aspectos negativos) y solo ven una solución en particular, generalmente de signo pesimista. Por lo tanto, es importante mostrarles que existen otras opciones como en los estudios de caso que realizó Shneidman con pacientes altamente suicidas.10 Se debe emplear el autorregistro de variables cognitivas que tiene una clara finalidad terapéutica: incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones, demostrar la relación entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas inadecuadas, lo que es más importante, distinguir entre una interpretación realista de los acontecimientos y una interpretación distorsionada por significados idiosincráticos. En esta dirección Ross11 sostiene que la perspectiva cognitiva utiliza 3 recursos básicos para modificar los sistemas informacionales alterados que se producen en la visión de túnel. El primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto, que implica la exposición sistemática del individuo a numerosos y repetidos hechos, así como ejemplos desconfirmatorios de las creencias o pensamientos erróneos, con la intención de que la contundencia de las evidencias modifique el substrato cognitivo responsable de la actitud y el comportamiento autodestructivo. La segunda estrategia implica proveer un sistema de creencias o esquemas alternativos que permita explicaciones distintas del paciente sobre la realidad reflejada y vivenciada, permitiéndole aprovechar recursos protectores desde el punto de vista psicológico de los cuales muchas veces él es portador, por lo general mediante métodos persuasivos-emocionales como los utilizados en las conversiones religiosas, o en la educación participativa. El tercer procedimiento está dirigido a educar al paciente para que comprenda ("haga insight" [tomar conciencia]) la naturaleza emocional y situacional de sus distorsiones cognitivas, para de este modo permitir la entrada de nueva información al sistema, y modificar o bloquear heurísticos rígidos y de tendencia negativa para el sujeto.
Negociar por una demora y utilizar otras variables involucradas en el acting out (impulso). Un factor crítico en el manejo terapéutico del acting out es establecer un convenio para aplazar la acción. Las personas que realizan un acting out buscan, en forma característica, la descarga inmediata del impulso. En principio el impulso es el instrumento de la emoción, la semilla de todo impulso es un sentimiento que estalla por expresarse en la acción. Mucho de su placer reside en lo inmediato de un acting out, y por lo tanto, cualquier demora es probable que mitigue gran parte de la tentación. Alguien puede llamar por la línea de urgencia y decir: "Estoy sentado en la punta de la ventana y me voy a tirar". La sugerencia al agente sanitario o voluntario sería que dijera: "Mire, no hay nada que pueda hacer si usted desea tirarse, nadie se lo puede impedir; por otro lado, tampoco nadie le puede impedir que lo haga mañana, así que le sugiero que lo posponga un poco y venga con nosotros para que lo podamos discutir y después si siente deseos de hacerlo esa será su decisión". ]]>
Al paciente que padece de impulsos repentinos hay que enseñarle a identificar las señales de alerta que le indican que el impulso viene en camino, para que actúe antes que pierda el control sobre su emoción. Esto descansa en la aplicación sistemática de recomendaciones como son el hecho de evaluarse a sí mismo diariamente en lo referente a tensión interior, control emocional y vulnerabilidad psicológica; evaluar las consecuencias probables de los impulsos que usted imagina, sueña o ha tenido en la realidad; reforzar sistemáticamente la autoestima del paciente, sus creencias de autocontrol y de autoeficacia de este control; enseñarlo a retirarse del escenario provocador y socializar la agresividad mediante actividades físicas preferentemente (ejercicios o actividad práctica que le gusten al sujeto); y buscar una persona que lo ayude a comprometerse con la conducta de evitación y control, una vez desencadenado el acting out (impulso).
Trabajar con los factores cognoscitivos pertenecientes al suicidio. Los individuos deprimidos tienen una triada cognoscitiva negativa; es decir, tienen una perspectiva negativa de sí mismos, del mundo y del futuro, y en los suicidas también aparece. Estos patrones cognoscitivos dan lugar a muchos de los síntomas del proceso suicida y de la depresión. Por ejemplo, la parálisis de la voluntad, que se observa en los pacientes depresivos y suicidas, se deriva de su desesperanza y pesimismo, dado que esperan un resultado negativo y dudan cuando se les pide que se comprometan a llegar a una meta.12 De igual manera sobreestiman las dificultades de sus tareas de la vida diaria, y subestiman sus propias habilidades, esperando solo fracasos. A medida que se desarrolla el proceso suicida, se vuelven más frecuentes e intensos los pensamientos automáticos negativos. Este incremento en pensamientos automáticos negativos se facilita por el cada vez más penetrante estado de ánimo melancólico que experimenta el paciente. Así pues, ocurre un círculo vicioso.
Las distorsiones sistemáticas en el procesamiento de información sirven también para mantener la creencia del individuo suicida en estos puntos de vista, aun frente a una evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas distorsiones, o errores de lógica, incluyen:
Pensamiento dicotómico (todo o nada): la tendencia a pensar en términos extremos.
Abstracción selectiva: la tendencia a enfocarse en un detalle negativo del ambiente. ]]>
Interferencia arbitraria: tendencia a extraer una conclusión en ausencia de evidencia que la apoye.
Sobregeneralización: la tendencia a extraer conclusiones globales con base en un hecho aislado.
Maximización y minimización: la tendencia a enfatizar en demasía la significación de los sucesos negativos, y a subestimar la de los sucesos positivos.
Personalización: la tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen poco o nada que ver con uno mismo. Trabajar con las distorsiones cognitivas del paciente ayuda al terapeuta a dirigirse con ellas hacia los aspectos esquemáticos que pueden estar dando lugar a la conducta de autoagresión. Para identificar las distorsiones cognitivas que pueden estar en la base de procesos depresivos o suicidas recomendamos la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weismann13 (anexo 2), y para modificarlas los autores A. Friman y MA. Reinecke en su obra "Terapia Cognitiva Aplicada a la Conducta Suicida" (1995), han desarrollado un compendio de técnicas cognitivas y conductuales (anexo 3).
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Involucrar dentro de la situación a los otros significativos Si existe verdadera preocupación acerca de la posibilidad de un suicidio, no se debería dudar en tomar las medidas apropiadas. Es probable que si se intenta tomar toda la responsabilidad, se produzca ansiedad considerable, y la comunicación de esa ansiedad sólo podría servir para alarmar al paciente y ponerlo en mayor riesgo de suicidarse. Si el terapeuta tiene una preocupación lo suficientemente aguda, podría ser útil, con el consentimiento del paciente o si es necesario, sin él, llamar a un familiar al consultorio y hacer que este acompañe al paciente a casa. Aun puede ser necesario abandonar, temporalmente, la neutralidad terapéutica, y llevar uno mismo al paciente a su casa o al hospital. Uno de los componentes críticos en la prevención del suicidio es mantener alguna forma de contacto con la persona potencialmente peligrosa para protegerlo del aislamiento y de la inactividad en su vida cotidiana.
Shneidman sugiere que, dado que el suicidio con frecuencia es una crisis diádica altamente cargada, el terapeuta debe considerar el trabajo con el otro significativo en la vida del paciente, sea un padre, cónyuge o amante homosexual.10 No se sugiere que se vea al otro significativo con la misma frecuencia con la que se ve al paciente, pero se le debe involucrar directamente.
El análisis del papel del otro en la díada suicida es necesario, porque la interacción del otro adoptando actitudes y conductas en pro de la salud y de la vida, puede facilitar el inicio de la acción de los mecanismos psicocorrectores de la personalidad en el paciente suicida, pues la capacidad del hombre para enfrentar de forma saludable la vida está muy vinculada a su riqueza de intereses, a su capacidad de autodeterminación, a su flexibilidad para encontrar alternativas adecuadas ante situaciones tensas y contradictorias, y a la riqueza de sus objetivos y planes futuros.
La familia se utiliza para movilizar la motivación del paciente hacia el cambio, pero comprometiéndola con asumir las consecuencias de los cambios y tratando de que modifique su sistema de relaciones con el paciente, para que aparezcan premisas para un apoyo óptimo y para la estabilidad de los mismos.14
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Fármacos, hospitalización. Es muy útil que el terapeuta sepa quién es el médico general integral o internista que atiende con regularidad al paciente, y que establezca ciertos vínculos con él para el caso en que se realice un agudo intento de suicidio. En este caso, el médico estará mucho mejor equipado que el terapeuta para el manejo de una urgencia médica que amenace la vida del paciente.14 En general, es muy útil una relación con el hospital base, de modo que se le pueda internar por un breve período, si esto fuera necesario de acuerdo con el grado de letalidad que este posea, o para protegerlo de un peligro en particular. En nuestro país esto lo aseguran los Cuerpos de Guardia, las Unidades de Intervención en Crisis y las Salas de Psiquiatría de los hospitales bases de las áreas de salud. Por supuesto, en esta etapa se podría indicar la farmacoterapia con la precaución de darle al paciente la cantidad de tabletas estrictamente necesarias para su mejoría, y explicar la metodología del medicamento a un familiar íntimo que pueda controlar su ingestión.15,16
En general para la utilización del tratamiento farmacológico recomendamos:
Obtener colaboración del paciente mediante establecimiento de una buena relación médico-paciente, explicación sobre mejoría y evolución de síntomas con un tratamiento adecuado, informar del período de latencia de los antidepresivos, prevención de los efectos secundarios esperados e informando sobre la duración prevista del tratamiento.
Revisar el tratamiento del paciente a intervalos regulares para valorar la eficacia.
Utilizar siempre una dosis suficiente y asegurar el cumplimiento de la prescripción.
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Explicarle al paciente que para su "curación real" debe combinar psicofármacos y psicoterapia.
Capacidad de maniobra del terapeuta ante el suicida. El terapeuta debe tener la libertad de actuar en la forma que él considere más adecuada, o en otras palabras, ser capaz de poner en práctica lo que él juzgue más apropiado en el transcurso del tratamiento. La capacidad de maniobra implica la posibilidad de emprender acciones dotadas de un propósito, a pesar de los obstáculos o inconvenientes que se presenten. Puede parecer frío y calculador hablar de controlar el proceso de tratamiento, pero creemos que por poco que se reflexione sobre la cuestión, resulta evidente que el cliente no se halla en posición de saber cuál es la mejor forma de enfocar su problema; si no fuese así, ¿por qué ha venido a buscar ayuda profesional?
En nuestra opinión, la dirección del tratamiento constituye una responsabilidad técnica y ética intrínseca del terapeuta, y que si éste abdica de tal responsabilidad provoca un perjuicio al paciente, y sobre todo al suicida. El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del paciente, si no está preparado para poner fin a la relación terapéutica cuando la situación lo exija, aunque siempre en el caso del paciente suicida lo dejaría enlazado a otro terapeuta.
El terapeuta tiene que saber observar cuándo el paciente recupera su sensación de control de sí mismo, para a partir de este momento tratarlo como una persona independiente. El trato sobreprotector del terapeuta puede molestarle y manifestarse la resistencia como hostilidad, hasta la aparición de sentimientos y conductas agresivas hacia él.
La terapia puede acortarse y ganar en eficacia, si el terapeuta se ciñe al presente y se centra en los elementos manifiestos del problema que trae el paciente y establece algunas pautas: trabajar fuerte con la autoeficacia del sujeto y con el proceso de toma de decisiones (técnica de entrenamiento en solución de problemas), las intervenciones terapéuticas se orientarán sobre todo al sistema en el que se produce la conducta no saludable; esto es el propio paciente y sus familiares, y el terapeuta debe siempre escuchar con atención y con una actitud comprensiva todo lo que ellos dicen y desarrollar un cálido empirismo colaborativo, es decir, establecer un equipo de trabajo con el paciente con una meta común: modificar o eliminar sus creencias disfuncionales y encontrar soluciones.14,17 ]]>
Con el planteo de estos factores específicos en el manejo terapéutico de los pacientes suicidas pretendemos que usted utilice en su desempeño las mejores evidencias terapéuticas disponibles por nosotros, pero teniendo en cuenta que la aplicación de la mejor evidencia disponible no garantiza que las decisiones o los resultados sean acertados, aunque mejoran la probabilidad de que así sea. Según Peter Ducker, destacado experto en el campo de la gerencia, "para enfrentar un problema con efectividad y con eficacia vale más tomar medidas acertadas que hacer bien las mismas cosas que se han hecho siempre."18
Anexo 1. Escala de Desesperanza
Ministerio de Salud Pública. Policlínico Docente "Reina". Escala de Beck (EDB) Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que refleje más su realidad.
Preguntas V F
Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.
Quizás debería abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor. ]]>
Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.
No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.
El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.
En el futuro, espero tener éxito en lo que más me importa.
El futuro aparece oscuro para mí. ]]>
En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.
En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro.
Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.
No espero conseguir lo que realmente quiero. ]]>
Espero ser más feliz de lo que soy ahora.
Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.
Tengo gran confianza en el futuro.
Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.
Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real. ]]>
El futuro aparece vago e incierto para mí.
Se pueden esperar tiempos mejores que peores.
No hay razón para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.
Nota: A estas preguntas se responde con 2 opciones, verdadero o falso. Cada items vale un punto. De la sumatoria de estos items se obtienen los puntajes totales de la escala de desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera de riesgo para conductas autoagresivas y predice en un 93,8 %.
Anexo 2
Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS). Weismann (1980)
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Nombre: Fecha: Edad: Escolaridad: Ocupación:
Instrucción: Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tienen a veces las personas. Lea cada frase con atención y decida en qué medida está o no de acuerdo. Para cada frase señale su respuesta marcando con una X bajo la columna que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta no existen respuestas correctas o erróneas. Para decidir si una determinada creencia es típica de su modo de ver las cosas, basta con que tenga presente cómo es Ud. la mayoría de las veces. Respuestas: 1 = Totalmente en desacuerdo; 2 = Bastante en desacuerdo; 3 = Ligeramente en desacuerdo; 4 = Neutral; 5 = Ligeramente de acuerdo; 6 = Bastante de acuerdo; 7 = Totalmente de acuerdo.
Items 1 2 3 4 5 6 7
Es difícil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo.
La felicidad depende más de mi actitud hacia mí mismo, que de la impresión que los demás tienen de mí.
La gente, probablemente, me considerará menos si cometo algún fallo. ]]>
Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetará.
Correr un riesgo, incluso pequeño, es una locura porque perder es probable que sea desastroso.
Es posible ganar la consideración de otra persona sin estar especialmente dotado en algo.
No puedo ser feliz a no ser que me acepte la mayor parte de la gente que conozco.
Si una persona pide ayuda es señal de debilidad. ]]>
Si no hago las cosas tan bien como los demás, eso significa que soy una persona inferior.
Si fracaso en mi trabajo, seré un fracaso como persona.
Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla.
Está bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender.
Si alguien no está de acuerdo conmigo, probablemente esto indica que no le agrado. ]]>
Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso.
Si los demás saben cómo eres realmente, te considerarán menos.
No soy nada si no me quiere una persona a quien yo quiero.
Uno puede disfrutar de una actividad, independientemente del resultado final que obtenga en ella.
La gente debería tener una razonable probabilidad de éxito antes de emprender cualquier cosa. ]]>
Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los demás opinen de mí.
Si no consigo el nivel máximo, es probable que acabe siendo una persona de segunda categoría.
Para ser una persona valiosa debo destacarme de verdad, por lo menos en un aspecto importante.
Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen más que aquellas a quienes no se les ocurren.
Me encontraría incómodo si cometiera un fallo. ]]>
Las opiniones que tengo de mí mismo son más importantes que las opiniones que los demás tienen de mí.
Para hacer una persona buena, honesta y de valía debo ayudar a todo el que lo necesite.
Hacer una pregunta me hace parecer inferior.
Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno.
Si uno no tiene otras personas en las que confiar, está destinado a estar triste. ]]>
Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a mí mismo.
Es posible ser regañado y no sentirse molesto.
No puedo confiar en otras personas porque podrían ser crueles conmigo.
Si desagradas a los demás no puedes ser feliz.
Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses. ]]>
Mi felicidad depende más de los demás que de mí.
Para ser feliz no necesito la aprobación de los demás.
Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo.
Puedo ser feliz, incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida.
Es muy importante lo que otras personas piensan sobre mí. ]]>
Estar aislado de los demás termina por llevar a la infelicidad.
Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.
Anexo 3.
Técnicas cognitivas y conductuales de uso más frecuente.
Técnicas cognitivas Técnicas conductuales
Comprensión del significado sociocultural. 1. Programación de actividades.
Detección del pensamiento. 2. Valoración de dominio y placer. ]]>
Solución de problemas. 3. Asignación gradual de tareas.
Consecuencias fantaseadas. 4. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.
Ventajas y desventajas. 5. Terapia de role play.
Descatastroficar. 6. Bibliografía.
Exageración o paradoja. 7. Ensayo conductual. ]]>
Ensayo cognitivo 8. Relajación / meditación.
Enfrentamiento directo. 9. Exposición en vivo.
Reorganización cognitiva. 10. Biofeedback.
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Recibido: 25 de junio de 2001. Aprobado: 24 de febrero de 2002. Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano # 561 (altos) entre Santa Irene y San Bernardino Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.