DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ATENCION SECUNDARIA DE SALUD; MEDICINA COMUNITARIA; MEDICOS DE FAMILIA; HOSPITALES ESCUELAS; RELACIONES MEDICO-HOSPITAL.
Muchos de los problemas identificados como dañinos para la relación entre los hospitales y los médicos de la Atención Primaria de Salud (APS) no son nuevos en el mundo. Nuestro sistema nacional de salud (SNS) no está exento de estos problemas de interrelación, no obstante poseer cualidades singulares que bien pudieran garantizar una comunicación efectiva entre sus componentes. La adecuada comunicación entre los profesionales e instituciones de los 3 niveles de atención, de ser adecuadamente encauzada, favorecerá el alcance de niveles de salud muchos más altos para toda la población, y el alcance de adecuados y mejores indicadores de eficiencia.
En la década del 60, y como parte de las reformas que tuvieron lugar en la sociedad, se produjeron importantes cambios en la política estatal con respecto a la salud pública. Se creo un sistema nacional único de salud a través de la integración de los servicios estatales con las clínicas privadas y mutualistas que fueron nacionalizadas, y se creó la red de atención primaria con el máximo desarrollo posible para que la atención médica ambulatoria fuera accesible a toda la población. Desde entonces se vislumbró la necesidad de una comunicación eficaz entre todas las unidades y componentes del SNS.
Cuando en 1976 se llevó a cabo la nueva división politico-administrativa del país y se constituyeron los órganos del Poder Popular, el SNS se estructuró en 3 niveles administrativos: central, provincial y municipal. En ese momento los hospitales regionales y los policlínicos que se encontraban subordinados a un mismo nivel en la región, quedaron entonces subordinados a niveles jerárquicos diferentes, el hospital a la provincia y los policlínicos a los municipios. Dependiendo de la región, algunos hospitales pequeños quedaron bajo la jurisdicción municipal.
Desde 1984, con la experiencia desarrollada en el policlínico de Lawton y su posterior generalización a todo el país, el equipo de salud de la APS pasó a formar parte de la comunidad donde labora. Esta tendencia modificó la calidad y la cantidad de las prestaciones médicas a partir de un fortalecimiento de las de carácter ambulatorio. El policlínico, en esta nueva etapa, se constituyó en la base de apoyo y control del Médico de Familia. Los diferentes niveles de atención médica en el sistema de salud se organizaron de acuerdo con la complejidad de las acciones preventivo-curativas y de rehabilitación y con mayor especialización de los servicios.2
A partir de aquel momento se fue garantizando una progresiva cobertura a la población con los nuevos Médicos y Enfermeras de la Familia, hasta lograr abarcar al 99 % de la población cubana con este novedoso programa. El objeto fundamental del trabajo de estos Equipos Básicos de Salud (EBS) ha estado mucho más centrado en la promoción de salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico temprano y la resolución de los problemas de salud, así como en la rehabilitación de los pacientes. Por su parte, se proyecta que el hospital se concentre en la atención al daño ya establecido, y que los institutos especializados se dediquen a la investigación y a estudiar aquellos casos que por su complejidad o rareza requieran de la atención de una especialidad "vertical".
Sin dudas estos cambios no solo interesaron a la atención primaria, sino que han repercutido también en la asistencia médica hospitalaria y en la de urgencias, que han sido testigos de los cambios que han tenido lugar en el cuadro de salud de los cubanos desde que existe el programa del Médico y la Enfermera de la Familia. En este empeño son muchas y variadas las instituciones que participan. Si no aseguramos una adecuada comunicación, estaremos favoreciendo el uso repetido de muchos servicios o la subutilización, por desconocimiento, de otros. Todo ello eleva los costos de nuestro sistema; se impone, por tanto, trabajar en estrecha interrelación.
Desde que se estableció la regionalización, se desarrolló todo un proceso dentro del SNS cuyo objetivo fundamental fue la interrelación policlínico-hospital, pero no se encaminó en toda su potencialidad para determinar y solucionar las deficiencias que se pudieran presentar en el sistema de salud en la relación entre los distintos niveles. Las reuniones de interrelación policlínico-hospital que tenían lugar como parte de este proceso, más bien se limitaron a resolver problemas asistenciales existentes en las distintas unidades, al margen de las dificultades existentes en la continuidad de la atención al paciente.
En sentido general se puede afirmar que la interrelación policlínico-hospital (antes de la Medicina Familiar) y la interrelación consultorio-policlínico-hospital (desde 1984) se ha desarrollado con dificultades. Los procedimientos que se han utilizado para garantizarla no han logrado cabalmente sus objetivos, como consecuencia de deficiencias organizativas y desconocimiento de las normas establecidas.
En los últimos años se han aportado evidencias producto de la investigación, que demuestran irregularidades en los mecanismos de información cruzada (refencia-contrarreferencia) entre los diferentes componentes de nuestro SNS; que el vínculo docente, asistencial e investigativo entre las instituciones de los diferentes niveles de atención es deficiente,3 y que existen fallas en el cumplimiento del principio de la atención continuada a los pacientes.4
Se debe revisar y adecuar a las actuales circunstancias la actual regionalización de los servicios y mejorar definitivamente la comunicación del hospital con el policlínico, así como promover el desarrollo del policlínico como institución, enfatizando en sus posibilidades diagnósticas, terapéuticas, de calificación del personal técnico y formas de atención de urgencias, de manera que pueda realmente apoyar el trabajo de los Médicos de Familia. El policlínico debe ser utilizado de manera activa como sede de las actividades docentes e investigativas desarrolladas de forma conjunta como parte del complejo consultorio-policlínico-hospital. Nada justifica que con el desarrollo que ha alcanzado nuestra salud pública se continúen realizando remisiones verbales de pacientes hacia otros centros o servicios del propio sistema. Los niveles de calidad que se alcancen en esa interrelación serán directamente proporcionales a la eficiencia que obtenga el SNS, y constituyen la expresión más concreta de la ética de nuestro sistema.
]]> La salud pública no es solo promover salud, prevenir o tratar enfermos y rehabilitar a personas con minusvalía o discapacidad. Para asegurar que estos preceptos sean cumplidos, es necesario estar atentos a la organización de los servicios previstos para ese fin. Tan importante es conocer el grado de utilización de las consultas, como estudiar las formas de obtener atención médica los pacientes. El centro de cualquier discusión sobre la atención médica debe centrase fundamentalmente en 2 cuestiones: ¿le llega eficazmente a los pacientes toda la tecnología de la que disponemos? y, en opinión de los pacientes, ¿resultan óptimos los servicios que ofrecemos en cantidad, calidad y accesibilidad?Dejo abierta la reflexión sobre este importante tema e invito a los lectores a que respondan desde su óptica las siguientes interrogantes: ¿Se cumplen hoy los principios de la regionalización para garantizar una atención continuada con calidad al paciente? ¿En qué medida el incumplimiento de las premisas establecidas para garantizar la atención continuada al paciente a través de una adecuada regionalización está afectando el desarrollo exitoso de este nuevo modelo de atención médica en el nivel primario? ¿En qué situación se encuentra hoy día la interrelación policlínico-hospital? ¿Qué podemos hacer para perfeccionarla?
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; SECONDARY HEALTH CARE; COMMUNITY MEDICINE; PHYSICIANS, FAMILY; HOSPITALS TEACHING; HOSPITAL-PHYSICIAN RELATIONS.
Recibido: 16 de abril de 2002. Aprobado: 19 de abril de 2002. ]]>
Dr. Francisco Rojas Ochoa. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle Línea esquina I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.1 Profesor Titular. Escuela Nacional de Salud Pública
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