Nelson Crespo Mojena,1 José de la C. Padilla González2 y Nelson Crespo Valdés3

Resumen

Se estudiaron 60 pacientes diabéticos pertenecientes al área de salud del Policlínico Docente "Bernardo Posse" del municipio San Miguel del Padrón en el período comprendido entre octubre de 1999 y noviembre del 2000. Todos fueron estudiados en su área de salud donde se les realizó glicemia y creatinina, toma de tensión arterial y fondo de ojo. Igualmente se les realizó microalbuminuria (Micral Test II Boehringer), para la detección precoz y el control del curso de una nefropatía incipiente (determinación semicuantitativa inmunológica). De un total de 35 pacientes con diferentes grados de afectación renal detectados por excreción de albuminuria, el 51,4 % resultó positivo a la prueba de microalbuminuria, lo que habla a favor de su importancia para el diagnóstico y tratamiento de una fase incipiente y reversible de afectación renal.

DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; NEFROPATIAS DIABETICAS/diagnóstico; NEFROPATIAS DIABETICAS/terapia; ALBUMINURIA.

Se plantea que la diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal terminal en los Estados Unidos, donde en 1991 los 18 000 norteamericanos que comenzaron tratamiento dialítico atribuidos a la diabetes mellitus, representaron más de un tercio de todos los casos de diálisis renal terminal.1 La nefropatía diabética es un conjunto de cambios degenerativos vásculo-glomérulo-tubulares a los que se añaden alteraciones producidas por la afección urinaria. Su expresión clínica básica es la proteinuria.2

La nefropatía diabética se desarrolla en etapas caracterizadas por hiperfiltración, seguida de microalbuminuria y eventualmente uremia.3 La duración media entre el diagnóstico de microalbuminuria y la nefropatía clínica ha sido reportado en 7 años para la diabetes tipo I (DMID) y entre 9 y 10 años para la diabetes tipo II (DMNID).4

La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal y la morbimortalidad cardiovascular.5 Desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta, observamos que el estricto control glicémico durante más de 2 años no produce cambios en el promedio de disminución de la filtración glomerular,6 de ahí la importancia del estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en sus estadios iniciales mediante la microalbuminuria.

]]> Métodos

Se estudiaron prospectivamente 60 pacientes diabéticos diagnosticados del área de salud del policlínico "Bernardo Posse" en San Miguel del Padrón, durante el período comprendido entre octubre de 1999 y noviembre de 2000. El total de pacientes diabéticos registrados en esa área al cierre de 1998 oscilaba alrededor de los 600 pacientes, por lo que se estudió el 10 % de ellos.

Todos los pacientes fueron estudiados en su propia área, donde se les realizó glicemia, creatinina, albuminuria o microalbuminuria, así como también el fondo de ojo y el chequeo de la tensión arterial.

Criterios

1. Complicación renal.

A todos los pacientes se les realizó microalbuminuria (Micral Test II Boehringer), para la detección precoz y el control del curso de una nefropatía incipiente (determinación semicuantitativa inmunológica).

A los que resultaron fuertemente positivos se les realizó la determinación habitual de albuminuria de 24 h para la determinación de nefropatía.

2. Hipertensión arterial

La clasificación utilizada fue la del 5to reporte del Joint National Committee 1993, USA.
Sistólica Diastólica

3. Complicaciones oculares.

Se les hizo un fondo de ojo por parte de un oftalmólogo, y se utilizó la clasificación de Francis L´Esperance para la retinopatía.

a) No proliferativa

· Dilatación venosa
· Microaneurismas
· Microhemorragias ]]> · Exudados
· Edema retineal

b) Proliferativa. A los elementos anteriores se agregan:

· Neovascularización
· Proliferación glial
· Tracción vitreorretiniana

4. Tipo de diabetes.

Fueron clasificados de acuerdo con criterios recientes de la American Diabetes Asociations (ADA):7

Tipo I: Formas mediadas por el sistema inmune e idiopática de disfunción celular. Déficit de insulina. ]]> Tipo II: Resistencia a la insulina con déficit relativo de ella o defecto de secreción.

5. Grado de control.

Se utilizaron los criterios de glicemia en ayunas y síntomas clínicos.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la frecuencia por edad y sexo, y se observa un predominio de los grupos mayores de 50 años, sobre todo el grupo de 60 a 69 años con el 30 %. El 46, 8 % es mayor de 60 años; y en cuanto al sexo, 40 pacientes (66,6 %) correspondieron al sexo femenino y 20 al masculino.

Tabla 1. Frecuencia según grupo etáreo y sexo

Se puede observar el grado de control en la tabla 2, donde predomina el aceptable con 26 pacientes (43,4 %). Si a esto le agregamos el control pobre (26,6 %), podemos concluir que el grado de control de la muestra es deficiente, ya que solo el 30 % tuvo un control bueno. Podemos agregar que 9 pacientes (15 %) eran tipo I y 51 (85 %) tipo II.

Tabla 2. Frecuencia según grado de control y sexo

Tabla 3. Frecuencia según tensión arterial y sexo

La frecuencia de albuminuria se observa en la tabla 4, donde 18 pacientes (51,4 %) de la muestra presentaba algún grado de microalbuminuria, detectados por Micral Test de Boehringer; 17 pacientes (48 %) presentaron una albuminuria franca, detectados por los métodos comunes de orina de laboratorio. Queremos destacar la utilidad de esta prueba en los estadios iniciales y reversibles de una lesión renal en el curso de la diabetes.

]]> Tabla 4. Frecuencia según grado de albuminuria y sexo

En la tabla 5 se muestra la frecuencia de la retinopatía, donde 20 pacientes (66,6 %) presentaron alguna complicación ocular como: cataratas (18,3 %), retinopatía no proliferativa (11,6 %) y proliferativa (3,5 %). Tres pacientes femeninos presentaron ceguera unilateral y 2 (uno femenino y uno masculino), ceguera bilateral. Si exceptuamos la catarata (18,3 %), la frecuencia de retinopatía fue del 15 %.

Tabla 5. Frecuencia según grado de retinopatía y sexo

Discusión

El estudio en la década del 60 en pacientes diabéticos de reciente aparición en la ciudad de Bedfort, Inglaterra, fue la ocasión para el desarrollo de métodos sensibles y específicos por radioinmunoensayo de la presencia de albúmina en la orina. Lo anterior fue llevado a cabo ya que las pruebas para proteinuria, como primer indicador de la nefropatía diabética son muy insensibles, porque resultan positivos solo cuando la excreción de proteína en la orina es 3 ó 4 veces la normal. El objetivo fue detectar estadios subclínicos de excreción aumentada de proteínas, como indicativo de cambios iniciales en el riñón del diabético, pues se conoce que la albúmina es el principal componente (50 %) del total de proteínas urinarias en la proteinuria de la nefropatía diabética.8,9

En nuestro medio Padilla J (Tesis de Grado en Medicina Interna, 1997) realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes diabéticos tipo II que acudieron a la consulta de Medicina Interna del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" durante 1 año, realizando medición de microalbuminuria también por el Micral Test II Boehringer, con la obtención de los resultados siguientes: 20 pacientes (33,3 %) tenían microalbuminuria, la que se hizo más evidente a partir de los 10 años de duración de la enfermedad; el 90 % de los pacientes con descontrol severo tenían también microalbuminuria positiva, así como el 83,2 % de los pacientes con retinopatía proliferativa. Además, se constató que el 38,6 % de los pacientes hipertensos tenían microalbuminuria.

En muchos estudios la asociación entre el pobre control glicémico y el desarrollo de microalbuminuria ha sido descrito. Muy importante ha sido la reciente demostración en el estudio del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT), que cuando existe un estricto control glicémico, se ha demostrado la no aparición o disminución de la progresión de la microalbuminuria.12 Esto ha sido comprobado por varios estudios,13,14 aunque, no obstante los estudios del DCCT,12 un número considerable de pacientes desarrollan microalbuminuria a pesar del control glicémico, lo que hace sospechar que otros factores interactuantes intervienen en el desarrollo de la microalbuminuria.

Parece establecido que factores susceptibles juegan un importante papel en la progresión de la enfermedad renal diabética, susceptibilidad que parece estar relacionada con factores genéticos, pero no está claro; por ejemplo, la hipertensión puede ser la causa de la susceptibilidad a la enfermedad renal diabética en presencia de pobre control glicémico.15

La relación entre hipertensión arterial y retinopatía diabética, así como entre la primera y la nefropatía diabética es bien conocida. Algunos autores sugieren que la elevación de la TA en la diabetes, es predominantemente atribuible a la nefropatía diabética,16 otros plantean que el incremento de la TA contribuye al desarrollo de la nefropatía.17 Los 16 pacientes de nuestra serie (26,6 %) con control pobre, estaban hipertensos y con diferentes grados de albuminuria, así como aportaron el 60 % de la retinopatía.

Un óptimo control glicémico reduce el riesgo de retinopatía existente, de ahí la recomendación de realizar evaluaciones anuales con examen retiniano dilatado. La hipertensión arterial y la proteinuira constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo de la retinopatía proliferativa, por lo que deben ser tratados.18,19

Dada la asociación entre la diabetes, el mal control, la hipertensión arterial y las complicaciones microvasculares y macrovasculares, el tratamiento agresivo a esa población permite reducir el impacto mutilante de dichas complicaciones.20,21 Por todo lo anterior, nos parece oportuno insistir con nuestras autoridades sanitarias en la importancia del desarrollo y aplicación del método de la microalbuminuria por ser útil, sencillo y eficaz.

Conclusiones

1. Predominó el sexo femenino en nuestra serie (66,6 %), la diabetes tipo II (85 %) y el grado de control aceptable (43,4 %).
2. La hipertensión arterial fue la complicación asociada más frecuente (55 %), así como la retinopatía (15 %), exceptuando la catarata que registró un 18,3 %.
]]> Se detectaron mediante microalbuminuria 18 pacientes positivos para un 51,4 %, lo que demuestra la utilidad de este método para el control precoz de la nefropatía diabética incipiente.
3. Todos los pacientes de la serie con control pobre (26,6 %) estaban hipertensos y con diferentes grados de albuminuria. La retinopatía diabética tuvo una prevalencia del 60 % en este grupo.

Summary

60 diabetic patients from the health area of "Bernardo Posse" Teaching Polyclinic, in the municipality of San Miguel del Padrón, were studied from October, 1999, to November, 2000. All of them were studied in their health area, where glycemia and creatinine were determined and arterial tension and the fundus of the eye were checked. Finally, microalbuminuria (Micral Test II Boehringer) was performed for the early detection and control of the evolution of an incipient nephropathy (semiquantitative immunological determination). Of a total of 35 patients with different degrees of kidney affectation detected by albuminuria excretion, 51.4 % werte positive, which shows its importance for the diagnosis and treatment of an incipient and reversible stage of kidney affectation.

Subject headings: DIABETES MELLITUS/complications; DIABETIC NEPHROPATHIES/diagnosis; DIABETIC NEPHROPATHIES/therapy; ALBUMINURIA.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 9 de enero de 2002. Aprobado: 10 de septiembre de 2002
Dr. Nelson Crespo Mojena. Hospital "Enrique Cabrera". Calzada de Aldabó # 11 117, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Policlínico Docente "Bernardo Posse".
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". ]]> 3 Especialista de II Grado de Endocrinología. Profesor Asistente. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Jefe de la Comisión Provincial de Diabetes.