Una búsqueda en la historia de las prestaciones de salud en Cuba que se puedan calificar como de atención primaria, encontrará algunos ejemplos en siglos pasados. Pero no es hasta la década que se inicia en 1960, cuando aparece un movimiento que crea y desarrolla con alcance nacional, con estructura y funciones claramente definidas y con recursos específicos que aseguran su sostenibilidad, un subsistema del Sistema Nacional de Salud que alcanza su madurez, con eficiencia y eficacia notables, en la última década del pasado siglo. En esta comunicación se expone el origen, los principios y los momentos relevantes del desarrollo en este subsistema en los últimos 40 años, así como su alcance actual y posibilidades futuras.
DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD/ historia; MEDICOS DE FAMILIA/historia; MEDICINA PREVENTIVA; MEDICINA SOCIAL; MEDICINA COMUNITARIA.
Siempre que miramos al pasado, la historia nos muestra antecedentes. Esto debe ser entendido respecto a las ideas y conceptos. No pretendemos encontrar una réplica exacta de circunstancias separadas por más de un siglo. Así tenemos que la creación del facultativo de semana para la atención primaria a los pobres de solemnidad, en La Habana, es la más antigua expresión de atención primaria de salud (APS) en Cuba.
Esto ocurrió en 1825, y lo describe así el historiador médico Gregorio Delgado García: "Este modelo consistía en nombrar semanalmente dos facultativos, un médico y un cirujano, que rotaban sin excepción alguna entre todos los de la ciudad, los cuales debían atender gratuitamente a los enfermos y accidentados que se presentaran entre los pobres de solemnidad de la población, les imponían tratamiento en sus casas y si fuera necesario los enviaban a los hospitales de caridad; realizaban también funciones de médico forense; inspeccionaban las condiciones higiénicas de los establecimientos públicos y se ocupaban de la higiene de los alimentos que se expedían en los comercios de la ciudad."1 ]]>
La rotación se cumplía con gran rigor, sin exceptuar ningún médico o cirujano. Hicieron sus guardias personalidades como Tomás Romay, figura central de la medicina cubana en su época y Nicolás J. Gutiérrez, primer presidente de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales.
Obsérvese que estos facultativos de semana prestaban un servicio estatal (municipal) gratuito, para toda la población, aunque orientado a los más pobres, de carácter obligatorio para los médicos, y desarrollando funciones diversas, no solo curativas. El modelo se mantiene hasta 1873, en que son sustituidos por los médicos municipales, que se comenzaron a designar en 1871.
Hasta aproximadamente 90 años después la APS estuvo relegada a la condición de medicina para pobres, en lo que al sistema estatal concierne, y se prestaban las atenciones en establecimientos denominados casas de socorro o dispensarios, escasos en número, pobremente dotados en lo material, y con escaso personal. Su principal ocupación era la atención pronta de lesionados, y esto con limitaciones en cuanto a la importancia de la acción que podían realizar.
Las esferas de la vigilancia higiénica y epidemiológica dependían de las Jefaturas Locales de Salubridad, una en cada municipio, donde lo más común era la práctica de la corrupción, base de la burla a las disposiciones legales que regulaban la higiene pública y el control de enfermedades transmisibles.
Con las excepciones que en lo anterior puedan encontrarse, mi valoración más favorable en lo que a APS se refiere es la que brindaban los médicos enfermeros (llamados comúnmente practicantes, en que predominaron los empíricos, pero con buena competencia y en su gran mayoría hombres), y otros, trabajadores de hospitales y consultorios enclavados en los centrales azucareros. La necesidad de la agroindustria principal del país obligaba a un cuidado de la salud de sus trabajadores, que no se encontraba en otros estratos sociales. Mis vivencias en contacto con algunos hospitales para azucareros (en los que había de muy buen nivel de atención profesional, como los de Banes, hoy central Nicaragua, antes Boston; de Preston, hoy Guatemala; de Tacajó, hoy Fernando de Dios; o de Pina, hoy Ciro Redondo, me permiten fundamentar el criterio expresado. Parece necesario estudiar la historia de este subsistema de APS, donde también espero se encuentren nobles ejemplos de solidaridad de los trabajadores de la salud del batey de los ingenios con los obreros de la agroindustria.*
Pero, debo desarrollar el tema "Orígenes del movimiento de APS en Cuba". Para tratar de un movimiento, en el sentido que a esta palabra damos en el contexto histórico social, lo primero que debo precisar es que de un movimiento solo podemos tratar a partir de la década de los 60 del pasado siglo, cuando la Revolución democrática, popular, agraria y antiimperialista toma el poder político e inicia profundas transformaciones políticas, económicas y sociales, que en breve tiempo dan a la Revolución misma el carácter de socialista.
En este contexto, un mes después del triunfo revolucionario, en febrero de 1959, se crea el Departamento de Asistencia Técnica, Material y Cultural al Campesinado del Ejército Rebelde, y entre sus funciones se incluyen la atención a la salud de la población campesina.2
Esto no era cuantitativamente suficiente para la necesidad de la población, y en enero de 1960 se aprueba la Ley 723, creando el Servicio Médico Social Rural (SMSR), que ofrece a todos los recién graduados de medicina, contrato con salario muy atractivo y estimulante para su tiempo y para un recién graduado. A este estímulo se añadió la cláusula de ser obligatorio cumplir este ejercicio por un período mínimo de 6 meses, para acceder posteriormente a cargos médicos estatales. No se obligaba a todos a concurrir al servicio, pero 318 de 330 lo aceptamos. Al siguiente período concurrieron 386, y al tercero 347 y 46 estomatólogos que se añadieron a este servicio al amparo de la Ley 919, del Servicio Dental Rural. En 1973 el servicio registró 1 265 profesionales trabajando en el mismo. Cada uno por un período de 2 años. En ese momento el 100 % se unía al servicio, ya se había hecho tradición proclamar en el juramento de los graduados, desde 1965, la renuncia al ejercicio privado de la profesión.3,4
"... No es posible, decía el Dr. Fidel Castro, que esta población campesina, alma pura de nuestra tierra, continúe abandonada, hambrienta, sin asistencia médica, sin educación, destruidos sus organismos por los parásitos o por el paludismo. Hay que traer la salubridad al campo, hay que sanear estas montañas como todas las zonas rurales".
"... Hay mucho que hacer. Después del triunfo será mayor el trabajo a realizar. No podemos defraudar la confianza que el pueblo de Cuba ha puesto en nosotros. Hay que establecer, y tú de eso sabes más que yo, porque eres médico, medidas a fondo para darle más bienestar y salud al pueblo. No hay que esperar que las enfermedades lleguen con su amenaza tétrica, hay que prevenirlas, hay que evitarlas. Desde ahora hay que ir elaborando los planes sanitarios, como los económicos, los sociales y educacionales, y coordinarlos todos con eficacia funcional y reivindicadora." (Fuente: Martínez Páez J. En: Médicos de la Sierra Maestra. Cuadernos de Historia Sanitaria. No. 14, 1959.). ]]>
Las funciones de APS del SMSR asignadas a un hospital o consultorio (llamado Puesto Médico Rural) fueron desde sus primeros momentos: la asistencia médica, la vigilancia epidemiológica, la vacunación, la inspección sanitaria, la educación sanitaria y las actuaciones forenses. Obsérvese la temprana intención de integración de servicios.
El Servicio Médico Rural fue el primer programa de impacto en lo relativo a APS y a la salud pública en general. Las razones de esa prioridad la encontramos en el secular abandono que a lo largo de nuestra historia colonial y republicana se tenía a la población rural (en salud y otros aspectos); la muy clara idea que de esta situación tenían los líderes de la Revolución por el contacto estrecho con los campesinos cuando libraban su lucha armada contra la tiranía; el compromiso político de la Revolución con el campesino que había nutrido de combatientes a su ejército; el complemento que los servicios de salud (y educación) representaban para la Reforma Agraria, eje principal de la política revolucionaria en sus primeros años y motor del desarrollo económico.5
Coincidiendo con la implantación del SMSR en las pequeñas ciudades, cabeceras de municipios, se crearon las Unidades Sanitarias. Estas realizaban exclusivamente tareas de APS: atención ambulatoria a pacientes bajo control de los programas contra tuberculosis, lepra, enfermedades venéreas, embarazadas, diarreas agudas infantiles y niños desnutridos. Ejecutaban los planes de vacunación, administraban los servicios de disposición de residuales sólidos y líquidos, y ejercían la inspección sanitaria. En estas unidades se integraron algunos programas verticales que existían desde la administración anterior, como los de Profilaxis de la Lepra, Enfermedades Cutáneas y Sífilis (PLECS), y el de control de la Tuberculosis. Posteriormente estas Unidades Sanitarias asumieron todas las funciones propias de la APS en las zonas urbanas de su municipio, dirigiendo las Casas de Socorro que continuaban funcionando y los dispensarios infantiles de la Organización Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI), que fue disuelta e integrada al Ministerio de Salud Pública. Esto ratifica que desde fecha muy temprana la idea de integración de servicios se fue aplicando.
El movimiento de APS en estos primeros años y en estrecha coordinación con los servicios de salud e impulsado por la actividad de educación para la salud, generó la aparición de acciones comunitarias, populares, que se expresaron primero en Postas Sanitarias Rurales, luego en Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (SNEP), y algo más tarde, en los Responsables de Salud de los Comités de Defensa de la Revolución y las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas. Un apoyo a los servicios de APS en el área rural lo dieron los Agentes Comunales (trabajadores sociales), del Ministerio de Bienestar Social, durante el período de vigencia de este organismo.
Otro tipo de unidad de APS creada en 1962 fue el hogar materno, que se ha evaluado como útil por su contribución a los resultados del programa materno infantil. ]]>
En 1964 se creó una institución que será el centro de la APS en años sucesivos y es el Policlínico Integral. Existían ya unidades con el nombre de policlínico, pero se limitaban a la prestación de consultas a pacientes ambulatorios. El nuevo policlínico es sometido a prueba asignándole una población de 45 000 habitantes y un área de 9 km2. Son innovaciones de la prueba, la adopción de la carpeta familiar, como expresión de la política propuesta de atención integral a la familia; la sectorización de la población; la implantación de programas orientados según daño o enfermedad (tuberculosis, enfermedades venéreas, mortalidad infantil, enfermedades diarreicas agudas); el estímulo a la participación comunitaria; el programa de inmunizaciones y la educación para la salud. Se fortalece la atención de los consultorios.6
Al proponerse la generalización del experimento del Policlínico Integral, que se realizó en el denominado "Aleyda Fernández Chardiet", bajo la dirección del doctor Roberto Fernández Elías, se definió que:5
En estos años contribuyeron a la solución de problemas de salud los avances económicos y sociales que lograba el país, tales como la erradicación de la corrupción, que desviaba recursos de los presupuestos del estado;7 la promulgación de la nueva ley de seguridad social (Ley 1100 de 1963), que define esta como de aplicación a todos los trabajadores, en régimen no contributivo, o sea, a cargo del Estado;8,9 el establecimiento de la gratuidad de los servicios médicos a partir del 1ro de junio de 1960;10 la rebaja de precios de las medicinas y la nacionalización de los laboratorios farmacéuticos privados;11 la implantación de la ley de Reforma Agraria, que liberó del pago de renta al 85 % de los campesinos, elevó su poder de compras, y aumentó la ocupación en la agricultura en 208 000 puestos;12 la rebaja de tarifas telefónicas y eléctricas y de alquileres de viviendas, entre un 30 y 50 %;13-15 así como también la reducción del desempleo, hasta una situación de virtual pleno empleo. El porcentaje de población económicamente activa desempleada, en algunos años seleccionados fue de 12,5 en 1958, 11,8 en 1960, 9,0 en 1962 y 1,3 en 1970.12
Otro incuestionable aporte al mejoramiento de los indicadores de salud, lo constituyó la campaña de alfabetización, que erradicó el analfabetismo como fenómeno social, seguida de la campaña por el 6to grado.7,12 ]]>
Hecho el diagnóstico surgió un nuevo modelo de APS, que llamamos de medicina en la comunidad y a su unidad base Policlínico Comunitario. En esta ocasión se llevó a cabo la prueba experimental en el Policlínico de Alamar, que hoy lleva el nombre del Director que condujo el experimento, el doctor Mario Escalona Reguera. Una innovación del nuevo modelo se describe por la doctora Ana M. Más Hernández en su Tesis de Especialización (Más Hernández AM. Atención médica primaria en Cuba: su organización y evolución histórica. La Habana: Facultad de Salud Pública. ISCM-H; 1998.). ]]>
Las tareas fundamentales a desarrollar por estas unidades van encaminadas a cumplimentar los Programas Básicos del Área, agrupados de forma coherente para la atención a las personas y al medio, y se clasifican de la forma siguiente:
I. Programa de Atención a las Personas.
Programa de Atención Integral al Niño.
Programa de Atención Integral a la Mujer.
Programa de Atención Integral al Adulto.
Programa de Atención Integral Estomatológica.
Control Epidemiológico.
II. Programa de Atención al Medio Ambiente.
Higiene Urbana y Rural. ]]>
Otra innovación fue la introducción del concepto de equipo de salud y la búsqueda de una actitud de equipo. Cito textualmente el documento programático del policlínico comunitario (MINSAP. Fundamentación de un nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. La Habana: S/F.) "En el policlínico, todo su personal integra el equipo de salud del área. El equipo primario está dado por el colectivo reducido que se forma para abordar una tarea específica, con un contacto estrecho entre sus integrantes. Ejemplo de ellos son las brigadas de trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar de enfermería. El primero de los ejemplos constituiría un equipo primario vertical, por estar integrado por individuos con una misma profesión o actividad. El segundo, es el equipo primario horizontal, integrado por personal de distinta categoría o profesión, siendo por tanto, interdisciplinario"... "En el modelo propuesto, estos equipos horizontales lo integran el médico (internista, ginecoobstetra o pediatra), y el personal de enfermería, responsabilizado cada uno de ellos con un sector o número de habitantes".
Además de lo anterior, el modelo define medidas que procuran asegurar el trabajo integral de los equipos en su dinámica de trabajo, coordinado con los equipos verticales como el de trabajadores sanitarios, o desarrollando acciones con la intervención de los trabajadores sociales. También se imparten en el documento citado indicaciones para el estímulo y coordinación de la participación activa de la comunidad en la protección de la salud de la población, destacando el papel en ello de la educación para la salud. En lo referido se encierran los conceptos que se definieron como elementos esenciales del modelo de APS del Policlínico Comunitario: integral sectorizado, regionalizado, continuo, dispensarizado, en equipo y con participación activa de la comunidad.
Este modelo de atención representa un avance en la cantidad y calidad de la APS a nuestra población, pero transcurridos alrededor de 15 años, se hicieron evidentes ciertas limitaciones: déficit de recursos humanos calificados para la atención primaria; dinámica organizativa que dificultaba la atención continua y oportuna de las personas; inoperante relación con los hospitales de referencia, en especial en cuanto a información cruzada sobre los pacientes; inadecuada sectorización de la población; acentuado desbalance entre el desarrollo de los hospitales y la atención primaria en el policlínico; creciente número de especialistas para la atención secundaria, frente a indefinición del tipo de médico para atención primaria e insatisfacción de la población. Estas circunstancias motivaron una nueva evaluación integral de la situación de la APS en el país, que condujo a la formulación de un nuevo modelo, el actualmente vigente que llamamos de Medicina Familiar, o del Médico y Enfermera de la Familia. ]]>
En este relato se ha sintetizado lo que encontré como más relevante en los antecedentes históricos del movimiento de atención primaria en Cuba, desde el primer cuarto de siglo XIX, donde emerge el modelo actual de APS. Solo debo añadir una reflexión que a mi juicio es crucial para el momento actual (2001): la APS es el campo de acción por excelencia para la aplicación de las ciencias sociales en la investigación y la solución de problemas de salud colectivos. Es por esto que considero esencial el fortalecimiento de los conocimientos y habilidades del personal profesional y técnico de la APS en estas disciplinas. Valoramos el pensamiento de Virchow, Shemasko, Sigerist, Escalona, Ilizástigui, y sobre todo el del Comandante Fidel Castro, que en fechas recientes ha tratado extensamente el tema de los problemas sociales en nuestra actualidad.
A search into the history of the health services in Cuba that might be qualified as primary care services would reveal some examples in the past centuries; however, it was not until the 1960´s decade that there emerged a movement that created and developed a subsystem of the National Health Care System with nationwide scope, clearly defined functions and structures, and allocated resources for its sustainability. This subsystem reached its maturity with remarkable efficiency and efficacy in the last decade of the past century. This communication presents the origin, the principles and the most important instances of the development of this subsystem in the last 40 years as well as its present scope and future possibilities.
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE/history; PHYSICIANS, FAMILY/history; PREVENTIVE MEDICINE; SOCIAL MEDICINE; COMMUNITY MEDICINE.
Recibido: 8 de noviembre de 2002. Aprobado: 26 de noviembre de 2002.
Dr. Francisco Rojas Ochoa. Escuela Nacional de Salud Pública. Línea e I, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Doctor en Medicina. Escuela Nacional de Salud Pública.
* Especial tributo a Adolfo y Rogelito, "practicantes" de mi lugar de nacimiento (Tacajó).